Шаг 1: Первоначальная оценка

Утверждаю

Главный врач Куанышева А.Ш.

«»

Алгоритм лечения

острого коронарного синдрома без стойкого подъема сегмента ST (нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда без подъема сегмента ST, инфаркт миокарда без зубца Q)

Стратегия ведения таких больных заключается в снижении риска развития ишемии и симптомов, наблюдении пациентов с серийными ЭКГ и повторной регистрации маркёров некроза миокарда.

Догоспитальный этап.

Первый контакт с медицинским работником.

- При наличии боли/дискомфорта в груди быстрая диагностика и ранняя стратификация риска.

- Незамедлительная регистрация и интерпретация электрокардиограммы (ЭКГ) опытным врачом в течение 10 мин.

- Вызов скорой помощи и/или экстренная госпитализация.

· Нитраты - под язык нитроглицерин по 0,4 мг или изосорбид динитрат по 1,25 мг (спрей). Соблюдать осторожность при систолическом артериальном давлении (САД) < 90 мм рт. ст. (I С).

· Кислород - подача 4-8 л/мин, если насыщение кислородом < 90%.

· При продолжающей боли не купированной 2-х и/или 3-х кратным приемом нитроглицерина, морфин 3 - 5 мг в/в или п/к в зависимости от интенсивности болевых ощущений до купирования боли или появления побочных эффектов.

При высокой вероятности острого коронарного синдрома (ОКС):

· Аспирин - разжевать 150-300 мг препарата, не покрытого оболочкой, при отсутствии противопоказаний (I А).

· Клопидогрел -нагрузочная доза 300 мг, при возрасте >75 лет - 75 мг (I А) или

· Тикагрелор -в нагрузочной дозе 180 мг (в зависимости от наличия того или иного препарата) (I В).

· Пероральный бета-блокатор – при тахикардии или артериальной гипертензии (без симптомов сердечной недостаточности) (I В).

Оценить выраженность факторов, способствующих усугублению ишемии – гипертония, сердечная недостаточность (CН), аритмии. Принять меры к их устранению или уменьшению.

Этап скорой помощи

Если состояние пациента заставило вызвать скорую помощь по поводу боли/дискомфорта в грудной клетке, то вероятность наличия острого коронарного синдрома чрезвычайно высока, и основной целью должна быть как можно более быстрая госпитализация (не тратить время на вызов специализированной бригады!). Регистрация ЭКГ в 12 стандартных отведениях, при подтверждении диагноза ОКС без стойкого подъема сегмента ST на ЭКГ:

Кислород – подача 4-8 л/мин, если насыщение кислородом < 90%.

Нитраты –под язык нитроглицерин по 0,4 мг или изосорбид динитрат по 1,25 мг (спрей) (соблюдать осторожность при САД < 90 мм рт. ст.).

Морфин – (1% 1,0 мл в 0,9% 9,0 мл физиологического раствора) - при продолжающей боли не купированной 2-х/3-х кратным приемом нитроглицерина, 3 - 5 мг в/в или п/к в зависимости от интенсивности болевых ощущений до купирования боли или появления побочных эффектов.При высокой вероятности диагноза острого коронарного синдрома:

Аспирин – следует назначать всем пациентам, не имеющим противопоказаний, с первой нагрузочной дозой, составляющей 150–300 мг. (I А)

Клопидогрел – нагрузочная доза 300 мг, при возрасте >75 лет - 75 мг.

(или 600 мг для более быстрого начала действия при планировании чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) или

Тикагрелор – в нагрузочной дозе 180 мг (в зависимости от наличия того или иного препарата).

Антикоагулянты прямого действия(не обязательно на догоспитальном этапе, при необходимости выбор из ниже перечисленных, что есть):

Фондапаринукс –(2,5 мг в день п/к) рекомендуется как препарат с наиболее оптимальным профилем безопасности/эффективности в отношении антикоагуляции (I А).

Эноксапарин – (1 мг/кг дважды в день п/к) рекомендуется, если фондапаринукс недоступен, допускается первоначальное в/в введение болюса 30 мг у пациентов с повышенным риском, при возрасте меньше 75 лет (I В). У пациентов с клиренсом креатинина (КлКр) < 30 мл/мин рекомендуется корректировка дозы эноксапарина (1 мг/кг однократно вместо двух раз в день

Нефракционированный гепарин (НФГ) – (при отсутствии фондапаринукса или эноксапарина) показано применение внутривенно болюс 60-70 ЕД/кг (но не более 5000 ЕД) (I С).

При планируемой срочной или ранней инвазивной стратегии препаратом выбора должен быть либо НФГ, либо бивалирудин.

Бета-блокатор – Метопролол тартрат при тахикардии или артериальной гипертензии (без симптомов СН) в/в 5 мг 2-3 раза с интервалом как минимум 2 мин до общей дозы 15 мг, под контролем артериального давления (АД) и частоты сердечных сокращений (ЧСС) (IIа С).

Атропин в дозе 0,25 – 0,5 - 1 мг в/в в случае брадикардии в сочетании с гемодинамической нестабильностью.

Оценить выраженность факторов, способствующих усугублению ишемии - гипертония, сердечная недостаточность, аритмии. Принять меры к их устранению или уменьшению.

Госпитальный этап

Шаг 1: Первоначальная оценка.

Пациент с болями в грудной клетке и подозрением на ОКС должен быть немедленно осмотрен квалифицированным врачом. В первую очередь пациенту сразу же ставят рабочий диагноз, на котором будет основана стратегия лечения. Для оценки используются следующие критерии:

- качество дискомфорта/боли в груди и физикальное обследование, ориентированное на выявление симптомов;

- оценка вероятности ИБС (возраст, факторы риска, перенесенные ИМ, ЧКВ, АКШ;

- ЭКГ в 12 стандартных отведениях (для определения отклонения сегмента ST или другие нарушения).

На основании этих результатов, которые должны быть получены в течение 10 мин после первого медицинского контакта, пациенту ставится один из трех основных рабочих диагнозов: ОКС с подъемом сегмента (сп) ST; ОКС без подъема сегмента (бп) ST; ОКС маловероятен (присваивается только тогда, когда другое объяснение очевидно, например, травма грудной клетки). Производится забор крови на тропонин и обязательный минимум первоначальных анализов. В зависимости от нижеустановленных критериев риска пациент незамедлительно госпитализируется: высокого и промежуточного риска в ОРИТ/БИТ для мониторинга жизненных функций и риска возникновения рецидива ишемии, низкого риска в кардиологическое/терапевтическое отделение. Клинические признаки высокого риска: длительные продолжающиеся приступы стенокардии в покое (> 20 мин), в сочетании с появлением или усилением влажных хрипов в нижних отделах легких, III тона или шума митральной регургитации, артериальной гипотонии, преходящим подъемом или депрессией сегмента ST на 0,5-1 мм и более в нескольких отведениях ЭКГ, отеком легких обусловленным ишемией миокарда, возраст > 75 лет. Промежуточный риск - приступы стенокардии в покое (> 20 мин) разрешившиеся в покое или после приема нитроглицерина, изменения зубца Т, патологические зубцы Q (рубец) на ЭКГ, возраст > 70 лет. Низкий риск – впервые возникшая стенокардия (II или III класса по классификации Канадского сердечно-сосудистого общества (ССS), отсутствие изменений на ЭКГ.