Удаление гноя и санация эмпиемной полости

Данное мероприятие может быть как единственным и окончательным методом лечения в ряде случаев («за­крытая» эмпиема плевры, эмпиема плевры с незначительным объемом бронхоплеврального сообщения), так и подготовительным этапом к неизбежному оперативному вмешательству.

Удаление гноя и санация плевральной полости может быть достигнута двумя способами – пунк­циями плевральной полости и «закрытым» дренированием (торакоцентез).

При помощи пункций обосновано лечение закрытых эмпием плев­ры, небольшого объема (менее 300 мл) или экссудативных плевритов, начинающих трансформироваться в гнойный, без значительного количества фибринозных напластований на плевральных листках и образования плевральных спаек. Иногда пункционный метод является наиболее оправданным при лечении эмпием, локализующихся в «труднодоступных» отделах гемиторакса – апикальных, парамедиастинальных, наддиафрагмальных, междолевых.

При пункционном способе санации полости необходимо:

- полностью аспирировать содержимое поло­сти при каждой пункции;

- промывать полость раствором антисептика до чистого промывного раствора. При этом объем однократно вводимого раствора не должен превышать объем эвакуированного гноя (предотвращение расслоения сращений и инфицирования других отделов плевральной полости);

- после промывания полости создать в ней максималь­ное разрежение;

- вводить в полость перед извлечением иглы суточную дозу эффективного антибиотика (бактерицидного, широкого спектра действия до получения результатов бактериологиче­ского исследования) в небольшом объеме раствора антисеп­тика (в 10 раз меньше, чем объем полости).

- при наличии в экссудате хлопьев или свертков фибрина, препятствующего аспирации, состав раствора, «оставляемого» в полости до­полняется фибринолитическим препаратом (см. далее).

Пункционная санация может продолжаться не более 7-10 дней; пункции проводятся ежедневно. Критерием эффективности пункционной санации полости служит быстрая ликвидация проявлений интоксикации, уменьшение объема полости (расправление легкого), снижение темпа на­копления экссудата и трансформация его в серозно-фиброзный, а затем серозный. При этом отмечается снижение со­держания в нем лейкоцитов (не более, чем в периферической крови, повышение содержания лимфоцитов до 5-15%), а при бактериологическом исследовании не обнаруживается рост микрофлоры.

Противопоказанием к пункционному методу является эмпиема плевры значительного объема (1-1,5 л), а также наличие бронхоплеврального сообщения, в том числе и вследствие свища культи бронха (при этом невозможно полностью аспирировать содержимое плевральной полости, создать раз­режение в ней для расправления легкого).

В большинстве случаев при эмпиеме плевры в каче­стве способа удаления гноя и санации плевральной полости применяется так называемое закрытое дренирование (торакоцентез). Эта манипуля­ция может носить характер неотложной помощи (напряженный пиопневмоторакс, тотальная эмпиема плевры со смещением ор­ганов средостения). При «закрытых» эмпиемах плевры дре­нажный метод санации часто является окончательным методом лечения.

В связи с тем, что необоснованное дренирование парапневмонического плеврального выпота само по себе может быть причиной эмпиемы, следует руководствоваться показаниями к дренированию плевральной полости, предложенные American College of Physicians – American Society of Internal Medicine and Infectious Diseases Society of America (Manuel Porcel J. et al., 2006):

- симптомы бактериальной пневмонии и плеврального выпота;

- температура более 38⁰ С;

- лейкоцитоз более 11х10⁹/л;

- гнойная мокрота;

- плевритная грудная боль;

- инфильтрат рентгенологически;

- осумкованный плевральный выпот;

- рН плеврального выпота менее 7,2;

- гной в плевральной полости;

- положительный посев выпота.

При закрытой эмпиеме плевры принципы санации полости не отличаются от описанных при пункционном ведении. Целесообразнее использовать двухпросветные трубки, а при их отсутствии изготовить их из имеющихся материалов (введение в просвет «основной» трубки тонкого длинного катетера). Это позволит постоянно промывать дре­нажную трубку и избегать ее обтурации детритом, свертками фибрина. Для создания раз­режения в плевральной полости используют различные аспирационные устройства (плевроаспираторы) с постоянным разрежением в плевральной полости 40-60 см вод. ст. Нельзя надеяться на быстрое и полноценное расправление легко­го при пассивном оттоке гноя из плевральной полости.

Промывание плевральной полости должна проводиться фракционным способом 2 раза в день: через тонкий просвет дренажа при закрытом широком, вводится капельно раствор антисептика (соответствующий объему остаточной полости), затем широкий просвет дренажа открывается, промывной раствор эвакуируется. Используется обычно до 500-1000 мл раствора антисептика. Ежедневно, в перевязочной осуществ­ляется промывание полости при помощи шприца Жанэ, при этом опреде­ляют проходимость дренажа, стабильность вакуума в плевральной полости, состояние мягких тканей в окружности дренажа. В завершении промывания полости, в нее вводится раствор антибио­тиков, дренаж перекрывается на 1—1,5 часа.

Санация плевральной полости при открытых (с бронхоплевральным сообщением) эмпиемах плевры, имеет ряд особенностей. Крайне ответственным является определение места дренирования (полипозиционная рентгеноскопия или ультразвуковое исследование) и глубины введения дренажа. Дренажная трубка должна быть введена в самый нижний отдел полости, так как всегда скапли­вается остаточная жидкость ниже дренажной трубки (при закрытой эмпиеме жидкость из полости «выдав­ливается» в дренаж). Промывание полости должно осуществляться так, чтобы не вызвать аспирационной пневмонии при поступлении раствора в легочную ткань (на стороне поражения и противоположной). Для этого объем промывного раствора должен подбираться индивидуально (не вызывать кашля), а промывание должно проводиться при наклоне больного в сторону поражения. Уровень разрежения в плевральной полости в начальном периоде лечения должен быть минимальным (5-10 см вод. ст.), обеспечивающим эвакуацию жидкости из полости, а при достаточной санации ее, целесообразно перейти на пассив­ное дренирование по Бюлау («перчаточный» сифон-дренаж). Это способствует герметизации дефектов легочной ткани, имеющихся после прорыва в плевральную полость небольших субкортикальных абсцессов или после повреждения легкого при пункции, дренировании (ятрогенный пиопневмоторакс).

Об эффективности дренирования свидетельствует быстрое расправление легкого, наблюдаемое при рентге­нологическом исследовании (непосредственно после дренирования, на сле­дующие сутки, а затем 1-2 раза в неделю).

Отхождение по дренажу боль­шого количества хлопьев фибрина служит основанием для применения внутриплевральной фибринолитической терапии (Sahin A. et al., 2012). Несмотря на то, что с формальной точки зрения, местом приложения фибринолитической терапии является стадия фибринозно-гнойная, целесообразно более раннее назначение ее до появления гноя, т.е. стадия экссудативная, когда на плевре уже имеется фибринная пленка. Фибринолитическая терапия позволяет уменьшить длительность дренирования плевральной полости, быстрее нормализовать температуру тела, достичь успех лечения в течение первых 3 дней у 86,5% пациентов и, соответственно, уменьшить частоту хирургических вмешательств (VATS) до 13,5%. Внутриплеврально вводится 250 000 ЕД стрептокиназы или 100 000 ЕД урокиназы на 100 мл физиологического раствора. Сравнительная оценка двух препаратов выявила одинаковую эффективность (92%) при меньшей частоте осложнений при использовании урокиназы и меньших экономических затратах при использовании стрептокиназы (Bouros D. et al., 1997). Имеется сообщение о применении дезоксирибонуклеазы (Simpson G. et al., 2003).

При уменьшении количества экссудата (до 30-50 мл в сутки) уменьшается и объем вводи­мого в полость промывного раствора. Удаление дренажа производится после полного прекращения экссудации, что подтверждается плеврографией (введенное контрастное вещество не распространяется по плевраль­ной полости), а в некоторых случаях при разгерметизации дренажа (легкое не спадается). Это наблюдается, как правило, через 1-1,5 недели лечения. Обязателен рентгенологический и ультразвуковой контроль после удаления дренажа (не­редко в его ложе скапливается экссудат, являющийся причиной рецидива и форми­рования «осумкованной» эмпиемы или нагноения дренажного канала). При наличии жидкости необходимо выполнить плевральную пункцию.

Отсутствие эффекта от закрытого дренирования плевральной полости (сохранение клинико-лабораторных признаков интоксикации, лихорадки, неуменьшающегося гнойного отделяемого из плевральной полости) в течение 2-3 суток должно служить поводом для применения видеторакоскопической санации плевральной полости (Pothula V., Krellenstein D.J., 1994; Hecker E., Hamouri S., 2008).

 

9.1.2. Расправление легкого (ликвидация эмпиемной поло­сти).

Расправление легкого достигается одновременно с выполнением первой задачи путем удаления шприцем жидкости «до упора» либо постоянной вакуумной аспирацией по дренажу.

При локализации бронхоплеврального сообщения в пре­делах одной доли весьма эффективным методом ликвидации его является временная обтурация долевого или сегментарных бронхов (временная клапанная бронхоблокация). Специальные поролоновые бронхообтураторы и клапанные бронхоблокаторы доставляются к зоне установки с помощью фибробронхоскопа или при жесткой поднаркозной бронхоскопии. Несмотря на снижение воздушности легкого в зоне окклюзии, гермети­зация бронхоплеврального сообщения позволяет добиться расправления легкого за счет вентилируемых отделов, подъ­ема диафрагмы.

В некоторых случаях целесообразно нало­жение пневмоперитонеума.

Если герметичность эмпиемной по­лости восстановилась через 2-4 дня, клапанный бронхоблокатор можно оставить на 2-4 недели (время, необходимое для развития шварт, фиксирующих легкое к грудной стенке). За это время раз­вивается и гнойный эндобронхит в окклюзированной части легкого (так называемый постокклюзионный синдром). Однако он быстро купируется после извлечения бронхоблокатора. После восстановления воздушности «отключенной» легочной паренхимы могут быть удалены дренажи.

В случаях, когда временная эндобронхиальная окклюзия оказывается неэф­фективной в течение недели (при локализации бронхоплевральных свищей в смежных долях), продолжать ее нецеле­сообразно.

Окклюзия главного бронха возможна, однако имеет риск развития тяжелых дыхательных расстройств и риск миграции поролонового обтуратора с развитием асфиксии. Альтернативным способом «выключения всего легкого» может быть постановка 2-3 окклюдеров в долевые бронхи. Установка клапанного бронхоблокатора при свище культи главного бронха после пневмонэктомии почти всегда невозможна в силу небольших размеров самой культи.

Адекватным дренированием плевральной полости и ее сана­цией при «открытой» эмпиеме плевры должно ограничиваться лечение больных в общехирургических стационарах, посколь­ку специальные хирургические способы ликвидации полости при этих видах эмпиемы могут проводиться только в специализиро­ванных учреждениях (торакоскопическая санация полости с «пломбировкой» бронхиальных свищей, временная эндобронхиальная окклюзия или клапанная бронхоблокация, лечебный пневмоперитонеум).