Виды психиатрического обслуживания 1 страница

Амбулаторный прием, или кабинетная психотерапия. В наше время, когда люди осознают, что эмоциональные трудности происходят большей частью от неудовлетворительных человеческих отношений, многие обращаются за психиатрической помощью на ранней стадии этих трудностей. Поскольку психотерапия может быть получена по доступной цене, спрос на нее растет и вводятся новые способы лечения. Различные виды кратковременной или срочной психотерапии в ряде случаев позволяют обойтись без госпитализации, хотя в прошлом она применялась.

Стационарная госпитализация. Больным с острыми эмоциональными трудностями помощь оказывается немедленно. Прежде таких пациентов доставляли в более крупные государственные психиатрические больницы, потому что больше негде было их поместить; теперь же их нередко можно лечить и в местных больницах.

Полустационарное лечение. Работающие пациенты могут оставаться в больнице половину времени – весь день или весь вечер, – а в остальное время уходить по своим делам. Оказалось, что такое лечение, занимающее часть времени, в ряде случаев достаточно даже для тяжелых больных.

Круглосуточная скорая помощь. Это значит, что клинический психотерапевт дежурит круглые сутки, так что лечение может начаться в любое время дня и ночи. Этот срочный прием может привести к назначению амбулаторного лечения или, в случае необходимости, к немедленной госпитализации.

Такая срочная помощь имеет целью непосредственное облегчение страданий; однако в ряде случаев кризисы становятся образом жизни, передаваемым по наследству от родителей к детям. Поэтому, если мы заинтересованы в предупредительной психиатрии, надо прежде всего предоставить возможность психиатрического лечения родителям. Следующий шаг – психиатрические консультации и просветительная работа среди руководящих лиц общины. Это люди, от которых зависят решения в области политики, индустрии и образования; с их помощью мы должны добиваться улучшений в профилактике психиатрических проблем.

Консультации и просвещение. Цель их в том, чтобы в качестве родителей, учителей, судей или полицейских помочь людям справиться со своим делом, не дожидаясь срыва. Здесь могут быть полезны психиатры и другие ученые, изучающие человеческое поведение (психологи, социологи и антропологи), священники и воспитатели, сотрудники исправительных и испытательных⁶⁴ учреждений.

3. Чем может быть полезен общинный психиатр?

Психиатрический больной часто отличается от других людей лишь тем, что заинтересован во врачебной помощи. Другие могут столь же настоятельно в ней нуждаться, но по тем или иным причинам избегать ее. Это часто случается, например, с руководителями компаний, директорами школ, судьями и семейными врачами.

Вследствие шаблонов мышления, вынесенных из детства, администратор может настолько погрузиться в детали, что лишается способности передавать полномочия подчиненным и принимать решения. В итоге его подчиненные страдают головными болями, болями в спине, язвой желудка и психическими депрессиями.

Директор школы может быть неспособен вынести спонтанное поведение и подбирает себе учителей с такими же предрассудками. От этого страдают учащиеся, у которых могут развиться школьные фобии. Судья с определенными навыками, усвоенными в детстве, может чрезмерно беспокоиться о чистоте и порядке и вследствие этого выносит у себя и других лишь упорядоченное и образцовое поведение. Семейный врач не осознает иногда эмоциональных трудностей своих пациентов и не всегда направляет их к психиатру, когда к этому есть показания. Вот некоторые примеры людей, занимающих влиятельные должности и могущих поэтому серьезно препятствовать благополучию других членов общины; общинный психиатр должен иметь возможность на них воздействовать.

Для психиатрического просвещения общины требуются, быть может, люди новых профессий – возможно, более напоминающие школьных учителей, чем психиатров.

Примером такого рода "психиатрической школы" может служить собственный опыт автора, обучавшего транзакционному анализу неподготовленную публику. В 1962 году десять администраторов предприятия прослушали восемь еженедельных часовых лекций по этому курсу. Теперь это число возросло до тридцати пяти: от старших администраторов до главных управляющих; они регулярно слушают этот курс, превратившийся в постоянный вид подготовки руководящего персонала. Сверх того, лекции записаны на пленку и синхронизированы с иллюстрирующими их слайдами, так что все 4000 служащих предприятия получили возможность ознакомиться с транзакционным анализом.

В 1964 году подобный цикл лекций был прочитан некоторым пациентам общинной психиатрической клиники. Многие из них заявили потом, что лекции "улучшили" их состояние. Одна из матерей сказала: "Моя дочь теперь не отстает в школе. Я объяснила ей некоторые из этих вещей, и теперь нам легче. Я могу ей помочь, потому что лучше понимаю самое себя". Рабочий сообщил, что на 50% меньше пьет и играет в карты, что он внес шесть рационализаторских предложений (прежде ни одного) и получает повышение.

Сейчас эти лекции слушает еженедельно сто человек. Многие из слушателей – родственники, друзья и соседи бывших учащихся-пациентов. Они доказали, что многие люди способны использовать свой интеллект, чтобы улучшить свою жизнь и работу; для этого кто-нибудь должен доставить им доступную научную теорию о сущности человека.

4. Чем психиатрия может помочь производству?

Психиатр, работающий с персоналом предприятия, должен быть знаком с настроениями персонала и с точкой зрения администрации. С этими знаниями он может влиять на решения администрации с пользой для доходов компании, здоровья управляющих и благосостояния всего персонала. Однако в настоящее время имеется всего лишь пятнадцать психиатров, исполняющих штатные должности в области предупредительной психиатрии, занимающейся рабочей средой, в особенности же предприятиями и учреждениями, где большинство людей проводят треть своей жизни за исключением сна. Производственный психиатр помогает специалистам-администраторам в производстве товаров или услуг путем более человечного и более эффективного использования людей с выгодой и для компании, и для персонала. Главные его обязанности – учить заведующего персоналом выбирать подчиненных, способных хорошо работать, ладить при этом с людьми и делать это в течение продолжительного времени; учить управляющий персонал управлять, предъявляя разумные требования; учить администраторов администрировать лишь в тех случаях, когда это нужно; учить старших начальников доверять большую часть своей работы другим.

Такое обучение уменьшает число несчастных случаев и прогулов, повышая производительность труда. Далее, психиатр проводит часть времени в медицинском отделе компании, помогая врачам и сестрам в оценке состояния сотрудников, у которых могут быть эмоциональные трудности. Он готов консультировать сотрудников на любом уровне. Беседа с ним часто позволяет начальникам отделений распознавать и решать проблемы, касающиеся личного состава и производства. Иногда проблема состоит в особом подходе управляющего к своей работе, например в чрезмерной опеке над подчиненными. Служащие, обращающиеся за помощью, как правило, благодарны, когда им объясняют причины подобных трудностей, и самочувствие их улучшается если не сразу, то со временем. Улучшается также самочувствие их жен и детей, хотя они могут при этом не знать, отчего их папа переменился и освободился от прежнего напряжения. В этом и состоит благодарная задача общинной терапии, приходящей на помощь столь многим людям, когда они этого и не ждут.

Глава XI

ЛЕКАРСТВА И ДРУГИЕ МЕТОДЫ

1. Старые лекарства

Еще лет тридцать назад психиатры располагали для лечения своих пациентов лишь успокоительными средствами, такими, как морфий, бромиды, барбитураты, хлоралгидрат и паральдегид. Эти лекарства почти не помогали пациенту в бодрствующем состоянии; как правило, они вызывали у него сонливость или усыпляли его. Как уже было упомянуто, эти средства следует применять с осторожностью, особенно при длительном употреблении, поскольку при этом возникает опасность зависимости или отравления. Людей, принимающих такие препараты из месяца в месяц, можно в некотором смысле считать полуживыми.

Впрочем, время от времени для лечения неврозов и психозов предлагались новые лекарства и новые способы применения уже имевшихся; это делалось обычно с большим энтузиазмом и подчеркнутыми притязаниями на эффективность лечения. Но более опытные психиатры, столь же осторожные, как специалисты по раку, предпочитали ждать по пять-десять лет, прежде чем довериться этим новинкам.

Так было с применением инсулина для лечения шизофрении и антабуса против алкоголизма. Вначале некоторые утверждали, что оба эти лекарства излечивают до 80 или 90 процентов больных; но при более широком употреблении их обнаружилось, к сожалению, что эти притязания неосновательны. Инсулин и антабус заняли свое скромное место в психиатрии, где они используются для лечения в тщательно выбранных случаях и под соответствующим наблюдением; однако эти средства не привели к полному решению проблем, на которые они были первоначально направлены, и не приближаются, например, к эффективности пенициллина в области его применения. Подобным же образом развивалась история бензедрина в качестве лекарства от депрессий: многие стали злоупотреблять этим лекарством или употреблять его в виде наркотика. Усталый человек прибегает к пилюле вместо сна; со временем это производит такое же действие, как подстегивание выбившейся из сил лошади.

Поскольку положение с лекарствами оставляло желать лучшего, психиатры всегда напряженно ожидали новых средств; начиная с 1954 года появился совершенно новый класс препаратов, быстро завоевавших популярность. Их называют обычно транквилизаторами, а более формально атараксиками или атарактиками, от древнегреческого слова атарактос, имеющего у Аристотеля, в частности, значение "не возмущаемый страстями"⁶⁵. Первым из этих лекарств, привлекшим внимание публики в нашей стране, был препарат, извлеченный из индийского змеиного корня, выпущенный в продажу под названием серпазил (резерпин). История змеиного корня – одна из самых интересных в истории психиатрии.

2. Кто открыл змеиный корень?

Наряду с методами, заимствованными из Европы (и впоследствии из Америки), индийские врачи в течение многих столетий применяли свои собственные средства, рекомендуемые древними книгами. Эти книги составляют индийскую систему врачевания под названием Аюр-Веда, состоящую под эгидой индийского бога медицины Дхан-вантари. Когда я посетил в 1948 году Государственную психиатрическую лечебницу в Кильпауке в ближайших окрестностях Мадраса, доктор Дж. Дхайриам, главный врач этой больницы, насчитывавшей 1750 пациентов, описал и продемонстрировал мне некоторые из этих смешанных методов лечения. Доктор Дхайриам получил свой врачебный диплом в местном университете и был знаком и с древними, и с современными методами лечения психических болезней. Он показал мне группы пациентов, выполнявших тщательно отобранные упражнения йоги под руководством йога, получившего специальную психиатрическую подготовку, и пациентов, которых лечили электрошоковой терапией и новейшими витаминными и гормональными препаратами.

Он описал некоторые замечательные местные лекарства, которые систематически применял. В их число входил яд кобры, морская вода, забираемая для чистоты в десяти милях от берега в Индийском океане, и травы, рекомендуемые Аюр-Ведой. Он разделил пациентов на две группы: одна из них получала эти средства, а другая нет. Таким образом он изучил лечение шизофрении, маниакально-депрессивных психозов, эпилепсии, морфинизма, старческих психозов, а также повышенного давления и болезней почек. Он утверждал, что пациенты, получавшие специальные виды лечения, выздоравливали скорее других и дольше оставались здоровыми. Он утверждал далее, что после введения им этих методов улучшение наступало у вдвое большего числа пациентов, чем раньше, когда лечением занимались психиатры, учившиеся в Европе и Америке. Как он установил, преимущества были особенно заметны при маниакально-депрессивных психозах и повышенном кровяном давлении; его излюбленным средством была в этих случаях рекомендуемая Аюр-Ведой трава, которую он давал пациентам дозами в 30 гран⁶⁶, что в шесть раз превосходит вес действующего начала в обычной таблетке аспирина. Как он говорил, применением этого лекарства он снизил частоту рецидивов при маниакально-депрессивном психозе до одной пятой по сравнению с Америкой. Он называл эту траву змеиной и указал ее научное наименование Rauvolfia serpentina.

Когда годом позже я опубликовал отчет об этой поездке в научном журнале, я упомянул о применении "змеиной травы" для лечения маниакально-депрессивных психозов. Насколько мне известно, это было первое упоминание специфического использования в психиатрии Rauvolfia serpentina, появившееся в американской журнальной литературе. Однако притязания доктора Дхайриама были столь удивительны и дали мне столько пищи для размышлений, что я не обратил особого внимания на "змеиную траву" и был в такой же степени заинтригован предложенными им змеиными ядами, морской водой и упражнениями йоги. Применение этого лекарства в психиатрии началось в Америке лишь с 1954 года.

Неизвестно, кто открыл успокаивающее действие этой травы, но применение ее долгие годы не выходило за пределы Индии. После того как ее в течение столетий применяли врачи Аюр-Веды, в 1931 году она была впервые описана в научном журнале. Тогда ею активно заинтересовались индийские ученые, но прошло еще двадцать лет, прежде чем ей уделили серьезное внимание западные врачи. Они начали применять ее при повышенном давлении и не могли не заметить успокаивающего действия этого лекарства на больных. Примерно в это же время корешками, напоминающими с виду змею, заинтересовалась одна фармацевтическая фирма; ей удалось выделить из них химически чистое вещество резерпин, оказывающее заметное действие на повышенное кровяное давление и на возбудимость. Препарат был испробован различными группами врачей, собравшимися в 1954 году на конференцию, организованную Нью-Йоркской академией наук. Доклады их были столь обнадеживающими, что лекарство сразу же вошло в употребление.

Между тем, по одному из странных совпадений, столь частых в медицине, были разработаны и другие лекарства с аналогичными свойствами, так что через два года, в 1956 году, рынок был наводнен разнообразными препаратами, которым приписывалось успокоительное действие, и начали говорить, что психиатрия вступила в новую эру. Но из всех этих лекарств наибольший интерес привлекает по-прежнему змеиный корень, с которым связано немало легенд. В Индии, например, рассказывают, будто его жуют мангусты перед тем, как вступить в бой с коброй.

3. Виды транквилизаторов

Любая фармацевтическая фирма имеет, как правило, собственные марки транквилизаторов и подобных им лекарств; однако два из них применяются особенно широко и чаще всего упоминаются: это хлорпромазин (аминазин) и мепробамат, более известные под разными коммерческими названиями, например, "торазин" и "мильтаун". В отличие от прежних успокоительных средств, эти лекарства действуют на другой слой нервной системы. Полагают также, что они безопаснее и в меньшей степени вызывают зависимость. Однако безопасных лекарств не существует. Даже аспирин в больших дозах может привести к смерти, а в малых – вызвать дурные последствия. Поэтому новые лекарства можно принимать лишь под наблюдением врача.

В действительности не все они могут быть названы транквилизаторами. Лекарства эти распадаются на три обширных класса, и врач, желающий знать, с чем он имеет дело, должен называть их химическими, а не коммерческими именами, которые дают им фабриканты. Полученный из змеиного корня резерпин, прежде очень популярный препарат для лечения психозов, теперь в значительной мере вытеснен группой химических веществ под названием "фенотиазины". Наиболее распространенным из лекарств этого типа является, по-видимому, торазин. Фенотиазины – это "прочистители мозга" и назначение их состоит в снятии спутанности мыслей, наблюдаемой у психотиков. Многие другие очистители мозга получили меньшее распространение, а некоторые из них находятся еще в стадии эксперимента. Цель поисков – найти лекарство, не вызывающее нежелательных побочных эффектов, например, желтухи или ригидности мышц, наблюдаемых иногда при лечении фенотиазинами.

Другие транквилизаторы применяют против беспокойства и возбуждения; в их число входят мепробаматы (например мильтаун) и диазепамы (например валиум), а также барбитураты. Для снятия депрессии применяются "пилюли счастья" двух типов: ингибиторы МАО (например нардил) и имипрамины (например тофранил).

Иначе эти лекарства можно классифицировать по способу их приема. Некоторые из них можно принимать "на скорую руку", то есть всякий раз, когда человек испытывает беспокойство. Они действуют быстро, и столь же быстро их действие прекращается. Другие из этих препаратов, например, ингибиторы МАО, следует принимать регулярно в течение длительного периода (от двух до шести недель), прежде чем проявится их действие; если же принимать их от случая к случаю, через неправильные промежутки времени или только при плохом самочувствии, то они не действуют.

Некоторые из этих лекарств настолько сильны, что врачи нередко предпочитают их прописывать меньшими дозами, но комбинируя по два или три вместе; это позволяет ослаблять или усиливать действие одного из них при помощи другого, чтобы получить наилучший лечебный эффект при возможно меньшей вероятности побочных осложнений. Например, вместо большой дозы одного прочистителя мозга врач может прописать меньшие дозы двух лекарств этого рода в сочетании с третьим, предотвращающим ригидность шеи, часто наблюдаемую при длительном приеме фенотиазинов. С другой стороны, он остерегается прописывать некоторые из этих лекарств одновременно, потому что они могут быть несовместимы и не забывает предупредить своих пациентов, что во время приема любого из них нельзя употреблять алкоголь. Чтобы принять решение, какое лекарство или какая комбинация лекарств окажется в данном случае полезнее всего, требуются, таким образом, значительная медицинская квалификация и опыт.

Выбор того или иного лекарства зависит от подготовки и опыта психиатра, принимающего решение в каждом отдельном случае. Непосвященный никоим образом не может определить, какое лекарство лучше для него самого или для его родственника; он не может также назначить специальные анализы крови и другие исследования, чтобы обнаружить побочные эффекты на ранней стадии и своевременно их предотвратить.

В последнее время привлекло внимание применение лития в качестве средства регулирования подъемов и спадов маниакально-депрессивного психоза. Результаты пока представляются благоприятными. Литий может регулировать колебания психики, но не влияет на невротические и психотические расстройства, лежащие в основе болезни. Он делает, однако, жизнь пациента более ровной, снимает бремя с его семьи и облегчает врачу проведение психотерапии.

Многое из сказанного по поводу успокоительных средств применимо и к этим новым лекарствам. Опытные психотерапевты не думают, что они могут заменить лечение трудностей, лежащих в основе болезни. Диабет можно контролировать с помощью инсулина, а боли при некоторых хронических болезнях – с помощью медикаментов и гормональных препаратов, но лучше было бы излечивать сами болезни. Оказывается, что невротики и психотики, симптомы которых контролируются при помощи пилюль, как бы эти пилюли ни были эффективны, попадают в такое же опасное положение, как диабетики, болезнь которых контролируется инсулином. Трудно сказать, что может со временем расстроиться в этой сложной, а иногда тяжелой ситуации. Поскольку признанным лечением конфликтов, лежащих в основе психиатрических симптомов, является психотерапия, к ней следует прибегать в тех случаях, когда она доступна, даже если повседневные страдания могут быть действительно облегчены с помощью лекарств.

4. О "сыворотке правды"

Во все времена применялись различные лекарства с целью расслабить эмоциональную блокаду и дать человеку возможность свободнее чувствовать и говорить. Теперь, в результате военного опыта, психиатры начали применять в некоторых случаях два новых лекарства: в Америке используется обычно аминал натрия (барбамил), часто назначаемый для приема внутрь в виде снотворного порошка; в Англии же многие психиатры предпочитают пентотал натрия (тиопентал натрия). Это последнее лекарство применяется в обеих странах в качестве анестезирующего средства при кратковременных операциях. При лечении неврозов эти лекарства вводятся в кровь, от чего наступает состояние сонливости, а затем пациента опрашивают в этом сонливом состоянии. Поскольку лекарство ослабляет его систему подавления, считается, что больной легче расскажет в этих условиях некоторые вещи, о которых без инъекции он не мог бы говорить и думать.

К этим лекарствам применимы почти все соображения, высказанные по поводу гипноза. Состояние, вызванное лекарствами, как и в случае гипноза, – искусственное, и пациенту трудно соотносить происходящее в этом состоянии с его бодрствующей личностью. Следует опять-таки иметь в виду, что устранение симптома ослабляет защиту пациента от внутреннего смятения и хотя быстрое и эффектное излечение симптома может временно удовлетворить пациента и его близких, с течением времени это может причинить ему больше вреда, чем пользы. Если врач не позаботится доставить больному некоторую опору взамен утраченного симптома, то может случиться, что потеря речи сменится общей несчастностью, вялостью и депрессией, а тяжелые головные боли сменятся психозом.

Одна из опасностей лекарственного лечения видна в случае Мозеса Тока. Мистер Ток, младший партнер адвокатской конторы "Севитар, Тизл и Ток", начал страдать невыносимыми головными болями. Доктор Трис, хорошо знавший мистера Тока, и до того о нем беспокоился. Доктор подозревал его в параноидных тенденциях. Но так как все медицинские данные были отрицательны, доктор Трис разрешил одному из интернов больницы испробовать "наркоанализ" с помощью аминала натрия как средство лечения головных болей. Лечение удалось. Три дня мистер Ток был в наилучшем виде, а затем он стал жаловаться на боли в нижней части живота. Вскоре он начал намекать, будто его отравили. Еще через два дня он прямо сказал, что боль эта вызвана мысленным радиовнушением, и что он знает, кто за этим всем стоит, а именно мистер Севитар. Через неделю у него был параноидный психоз в полном блеске. Его головные боли представляли собой последнюю линию обороны против медленно развивавшегося и тщательно скрываемого психоза, длившегося уже два-три года. Доктор Трис навсегда запомнил урок с аминалом натрия и впоследствии, прежде чем разрешить инъекцию этого препарата, каждый раз добивался полной уверенности, что пациент не психотик.

Точно так же как и в случае гипноза, большинство психиатров считает, что инъекции этого рода приводят лишь к таким результатам, которые могут быть с большим успехом достигнуты путем психотерапии с применением в случае надобности транквилизаторов и других медикаментов. Они утверждают, что под действием лекарств или гипноза пациент, как правило, не сообщает о себе какой-либо информации и не проявляет каких-либо чувств, которые не обнаружились бы и в бодрствующем состоянии. Они считают также, что если пациент "готов" к выздоровлению, то результат оказывается обычно более стойким, если избегать "искусственных" вспомогательных методов. Например, до возникновения психотерапии гипноз широко применялся для лечения истерии; Зигмунд Фрейд также применял его несколько лет, но затем пришел к выводу, что лучшие, более глубокие и стойкие результаты можно получить без его помощи, и в течение последних пятидесяти лет психиатры, за немногим исключением, были с ним согласны.

Двуокись углерода хорошо известна; она образует пузырьки в газированной воде. У пациента, вдыхающего этот газ в высокой концентрации, может наступить кома, а когда она проходит, часто бывает состояние эмоционального подъема от снятия эмоциональных напряжений. В последнее время объявлены эффектные результаты этого лечения, повторяемого десять, пятьдесят или сто раз, обычно в сочетании с психотерапией. Большинство психиатров относится к такому лечению несколько скептически; во всяком случае, здесь возникают те же вопросы и опасения, что и в случае гипноза или "сыворотки правды".

5. О лечении шоком

Лечение шоком проводится, как правило, в двух формах. Хотя некоторые психиатры экспериментировали и с другими методами, признанными способами являются электрический шок и инсулиновый шок.

Есть два вида лечения электрическим шоком. В одном из них, именуемом электронаркозом, пациента на время оглушают. В другом у него вызывают судороги, напоминающие припадок эпилепсии. Эти средства допустимы лишь в случаях тяжелого психоза в качестве альтернативы долгим месяцам или годам содержания в психиатрической больнице. Если принимается такое решение, шок проводится трижды в неделю и курс лечения продолжается от двух до восьми недель или дольше. В крайних случаях некоторые психиатры назначают до трех электрических шоков ежедневно в течение нескольких недель, но большинство врачей не поддерживает такую практику. Чтобы облегчить пациенту шоковое лечение, одновременно с ним часто назначаются анестезирующие препараты или специальные медикаменты.

Электрический шок проводится особой медицинской машиной, которую можно устанавливать на определенную дозу. Когда поворачивают рубильник, машина выдает установленное количество тока, например 200 мА при 110 В в течение полусекунды. Результаты лечения этим методом различных психозов, полученные в разных клиниках, нередко расходятся. Как полагает большинство специалистов, он дает наилучшие результаты при затяжных депрессиях, происходящих от перемен в жизни пациента, так называемых "инволюционных меланхолиях"; до введения этого метода в таких случаях часто требовалась госпитализация, длившаяся годами.

Как действует этот метод, никому не известно. По убеждению многих психиатров, в каждом отдельном случае надо очень внимательно продумать, нельзя ли применить вместо шокового лечения другие методы, например психотерапию. И большинство этих врачей согласно с тем, что в определенных случаях электрический шок применять нельзя.

1. Очень немногие врачи одобряют использование шока при неврозах и все меньше применяют его при шизофрении.

2. Многие психиатры возражают против использования шока в качестве амбулаторного лечения, поскольку некоторое количество шоков может вызвать у пациента состояние спутанности, в котором неблагоразумно предоставлять ему свободу действий вне больницы или санатория.

3. Осторожные психиатры отказываются от шока, когда есть некоторая надежда, что пациенту станет лучше и без него. Это касается в особенности пациентов, имевших уже прежде психоз и выздоровевших от него самопроизвольно. Перед назначением шока весьма желательно созвать консилиум с участием двух психиатров, независимых от данного лечебного учреждения, которые должны подтвердить заключение, что больному нельзя помочь другими средствами; рекомендуется также привлечь для консультации хотя бы одного психоаналитика.

4. Никогда не следует применять шок лишь для успокоения пациента, если только он не проявляет склонности к самоубийству, убийству или не истощает себя в опасной степени чрезмерной деятельностью; но и в таких случаях к шоку можно прибегнуть лишь как к крайнему средству, причем также рекомендуется консультация с психоаналитиком.

Электрический шок, как уже было сказано, чаще всего применяется в случаях затяжной меланхолии; инсулин же используется главным образом при шизофрении, в особенности у молодых пациентов. Употребляется тот же инсулин, что при лечении диабета. Одна из главных забот врача при лечении диабетиков состоит в том, чтобы не дать им слишком большую дозу инсулина, так как это вызывает слабость, дрожь и, в конце концов, потерю сознания. У шизофреников, напротив, такое состояние инсулинового шока с потерей сознания вызывается намеренно под непрерывным наблюдением врачей и сестер, ни на минуту не спускающих глаз с больного. Когда большая доза инсулина (в двадцать или даже пятьдесят раз большая, чем дают в легких случаях диабета) начинает оказывать действие, пациент становится все более сонливым и впадает наконец в состояние, из которого не может быть выведен обычными способами.

Продержав пациента в этом состоянии час или два, ему вводят большое количество сахара, внутривенно или иным путем, и тогда происходит удивительное явление: через какие-нибудь несколько секунд прежний психотик выходит из глубокой комы, садится и говорит, как нормальный человек. Есть другие вещества, делающие выход из коматозного состояния более медленным. Как полагает большинство психиатров, эффективность этого метода в течение длительного периода зависит главным образом от того, как используется время непосредственно после пробуждения, когда даже самые тяжелые шизофреники способны в течение часа или двух нормально реагировать на окружающее. Это доставляет возможность провести психотерапию, в ином случае невозможную, поскольку пациент недостаточно сотрудничает. С точки зрения более осторожных психотерапевтов, инсулин и должен применяться как средство, позволяющее привести больного в состояние, в котором врач может выполнить психотерапию. С другой стороны, многие психиатры полагают, что лечебные свойства инсулина почти полностью объясняются его химическим действием на мозг пациента независимо от психотерапии. Чтобы "излечить" шизофреника, даже в благоприятных случаях требуется от тридцати до пятидесяти шоков, выполняемых ежедневно.