1. При принятии решения о выплате страховой суммы необходимо иметь в виду следующие примечания:
1.1. К отравлению ядовитыми растениями относятся случайные острые отравления ядовитыми грибами, беленой, болиголовом пятнистым, клещевиной, можжевельником донским, наперстянкой и т.п.
1.2. К отравлению химическими веществами относятся случайные острые отравления:
- ядохимикатами бытового и промышленного назначения, окисью углерода, углекислотой, светильным газом;
- «металлическими» ядами – соединениями ртути, мышьяка, свинца и др.;
- кислотами - серной, соляной и др..
1.3. К отравлению лекарственными веществами относятся случайные острые отравления лекарственными веществами, принятыми или введенными по назначению врача: барбитуратами, снотворными небарбитурового ряда, обезболивающими веществами, антибиотиками и др.
2. При определении размера страховой выплаты, связанной с последствиями травмы центральной нервной системы, необходимо учитывать сведения, содержащиеся в медицинских документах, об обстоятельствах и характере травмы, а также объективные данные, установленные врачом при первичном обращении застрахованного в лечебные учреждения, сроки лечения и состояние функции центральной нервной системы на день окончания лечения.
2.1. При снижении остроты зрения или понижении слуха в результате черепно-мозговой травмы определение размера страховой выплаты производится отдельно по соответствующим статьям Таблицы выплат в зависимости от выраженности патологических изменений со стороны центральной нервной системы, а также органа зрения и слуха.
При этом бесспорность причинной связи снижения остроты зрения или понижения слуха с черепно-мозговой травмой должна подтверждаться медицинскими документами и заключением специалистов.
2.2. Ушиб головы (с повреждением или без повреждения мягких тканей), не вызвавший патологических изменений со стороны нервной системы, не дает оснований для выплаты по статьям за повреждения костей черепа и нервной системы.
2.3. При повторной черепно-мозговой травме размер страховой выплаты определяется по состоянию на день окончания лечения и из нее вычитается процент страховой выплаты, который был определен или по медицинским документам может быть определен в связи с предыдущей травмой. Если по медицинским документам не представляется возможным определить последствия травмы, бывшей ранее (например в выписке из истории болезни есть только указание на то, что несколько лет тому назад застрахованный перенес сотрясение головного мозга или ушиб головы), следует условно считать, что установленные на день окончания лечения изменения считаются результатами настоящей травмы, полученной застрахованным в период действия договора страхования (при условии, если она, безусловно, подтверждается медицинскими документами).
При этом следует провести разграничение остаточных явлений перенесенной застрахованным черепно-мозговой травмы и сходных симптомов, характерных для ряда заболеваний (вегетососудистой дистонии, тиреотоксикоза, алкоголизма, наркомании и др.).
3. Решение об установлении размера страховой выплаты в связи с травмой органов зрения принимается на основании заключения врача-окулиста (не ранее, чем через три месяца со дня травмы) об остроте зрения обоих глаз без коррекции и о причинной связи остроты зрения с полученной застрахованным травмой. Кроме заключения окулиста специалист должен располагать данными об остроте зрения обоих глаз до травмы. Эти сведения могут быть в карте амбулаторного (стационарного) больного по месту жительства, учебы или работы застрахованного, а также в специализированных клиниках, куда застрахованный обращался, в военкомате (в отношении военнообязанных лиц).
Размер страховой выплаты определяется в зависимости от снижения остроты зрения травмированного глаза по статье 20 Таблицы выплат. Во внимание принимается острота зрения до и после травмы без коррекции независимо от того, пользовался ли застрахованный до травмы и пользуется ли после нее очками. Острота зрения неповрежденного глаза не учитывается.
3.1. Если остроту зрения обоих глаз до травмы установить не представилось возможным, а после травмы острота зрения поврежденного глаза оказалась ниже, чем неповрежденного, то условно следует считать, что она была такой же, как неповрежденного.
3.2. В том случае, если остроту зрения обоих глаз до травмы установить не представилось возможным, а после травмы острота зрения поврежденного глаза оказалась выше, чем неповрежденного, условно следует считать, что она была равна 1,0.
3.3.Если в результате травмы поврежден один глаз, а острота зрения другого была снижена ранее в результате ранения или заболевания, и данные об остроте зрения получить не удалось, остроту зрения глаза, поврежденного в период действия договора страхования, следует условно принимать равной 1,0.
3.4. Если застрахованный получил травму обоих глаз, а сведений об остроте зрения до травмы нет, то оно условно принимается за 1,0.
3.5. В том случае, если в результате травмы понизилась острота зрения обоих глаз, то размер страховой выплаты определяется с учетом остроты зрения каждого глаза отдельно и затем суммируется.
4. По договору (полису), условиями которого определение размера страховой суммы, подлежащий выплате в связи со страховыми случаями, производится по Таблице выплат, расчет страховой выплаты производить следующим образом:
4.1. Если характер повреждения (заключительный диагноз) указан отдельной строкой в Таблице выплат, то размер страховой суммы, подлежащий выплате, определяется в проценте, указанном в этой строке.
4.2. В том случае, если застрахованный получил повреждение мягких тканей (нарушение целостности - ранение, ожог, отморожение) и это не повлекло за собой нарушение косметики, при определении размера страховой суммы следует применять статью 58 и 60. Если следствием повреждения мягких тканей явилось нарушение косметики, наличие не рассосавшихся гематом или коллоидных рубцов и т.д., то застрахованный должен освидетельствоваться врачом после заживления мягких тканей, но не ранее, чем через месяц после травмы. При этом врачу необходимо описать все рубцы и пигментные пятна, образовавшиеся в результате травмы, их площадь (размеры) и расположение. При нарушении косметики указать также степень нарушения косметики.
Основанием для применения статей 58 и 60 служит не только описание повреждений мягких тканей, но и документ об освобождении от работы либо учебы, а также проведенное лечение с подробным его описанием.
4.3. При определении размера страховой выплаты за последствия травмы позвоночника необходимо учитывать характер повреждения и вызванные ими анатомические и функциональные нарушения.
Если переломы тел, поперечных, остистых отростков или дужек позвонков, разрывы скелетных мышц наступили в результате непрямой травмы (поднятия тяжестей), эти случаи следует рассматривать как последствия травмы.
4.4. Следует иметь в виду, что эпифизиолиз – это перелом в области хрящевой ростковой зоны кости у ребенка, часто сочетающийся с переломами эпифиза и метафиза кости (эпиметафиза).
4.5. Расчет размера страховой выплаты в связи с травмой органов зрения, слуха или мочеполовой системы производится на основании заключения специалиста (окулиста, ЛОР-врача, гинеколога, уролога), к которому застрахованный направляется только в том случае, если в медицинских документах отсутствуют сведения, необходимые для принятия решения. Данные освидетельствования, описанные врачом – специалистом, служат основанием для применения соответствующей статьи Таблицы выплат.
4.6. При решении вопроса о размере страховой выплаты следует иметь в виду, что открытая репозиция, перфорация (трепанация) кости, остеосинтез, в том числе внеочаговый (наложение компрессионно-дистракционного аппарата Илизарова, Волкова-Оганесяна и др.), костная пластика относятся к оперативным вмешательствам. Скелетное вытяжение к оперативным вмешательствам не относится.
4.7. В том случае, если в связи с травмой проводилась пластическая операция с взятием костного аутотрансплантата из другого отдела опорно-двигательного аппарата, страховая выплата производится с учетом операции (10%) и взятия трансплантата (ст.64) путем суммирования.
4.8. Разовое пособие в связи с повреждением связок выплачивается только в том случае, если лечение по поводу этой травмы проводилось не менее 10 дней (ст. 112). Страховая выплата за повторное повреждение связок определенного сустава производится только в том случае, если оно наступило по истечении года после предыдущей такой же травмы.
4.9. Следует иметь в виду, что при разрыве лонного, крестцово-подвздошного сочленений или переломе костей таза в результате родов страховая сумма выплачивается на общих основаниях.
4.10. Если какой-либо страховой случай, произошедший с застрахованным, вызвал повреждение, не предусмотренное Таблицей выплат, но потребовавший непрерывного амбулаторного или стационарного лечения 10 дней и более, страховая выплата производится в соответствии со статьей 112 Таблицы выплат.
4.11. Статья 112 Таблицы выплат применяется лишь в том случае, если полученное повреждение нельзя соотнести ни к одной статье Таблицы выплат. Другими словами, ст. 112 не применяется, если в связи с произошедшим страховым случаем, принимается решение о страховой выплате по другим статьям.
5. Порядок определения и выплаты страховой суммы в связи со страховыми случаями, принятыми на страхование по рискам Б, В.
5.1. За утрату трудоспособности (расстройство здоровья) в связи с заболеванием, признанным страховым случаем, расчет страховой выплаты производится по Таблице выплат в зависимости от продолжительности непрерывного лечения.
