СОГЛАСИЕ
Родителя (законного представителя) несовершеннолетнего
на обработку персональных данных
Я,__________________
(Ф амилия, Имя, Отчество (последнее - при наличии)
зарегистрированный(-ая) по адресу:_____________________________________________________
____________________ (вид документа, удостоверяющего личность, серия, номер, кем выдан, дата выдачи)
______________________________________
_____________________
(в случае опекунства указать реквизиты документа, на основании которого осуществляется опека или попечительство)
(далее – «Представитель»), являясь родителем (законным представителем) несовершеннолетнего _____________________,
(Ф амилия, Имя, Отчество ребенка (последнее - при наличии)
дата рождения ________________(далее – «Несовершеннолетний»), в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных» даю свое согласие на обработку моих персональных данных и персональных данных Несовершеннолетнего, относящихся исключительно к перечисленным ниже категориям персональных данных, в Муниципальном бюджетном образовательном учреждении дополнительного образования Дом детского творчества «Искорка» г.Томска_________________________________________________________
(наименование образовательной организации)
(далее - Оператор), расположенном по адресу: 634027, г.Томск ул.Смирнова,7
Ф.И.О. руководителя: директор Здорнова Светлана Геннадьевна,
и в Областном государственном бюджетном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования (повышения квалификации) специалистов «Томский областной институт повышения квалификации и переподготовки работников образования» (далее -ТОИПКРО), являющимся лицом, осуществляющим обработку персональных данных по поручению Оператора, расположенном по адресу: 634034, г. Томск, ул. Пирогова, 10, Ф.И.О. руководителя: Замятина Оксана Михайловна,
в следующих автоматизированных информационных системах:
региональный сегмент единой федеральной межведомственной системы учета контингента обучающихся по основным образовательным программам и дополнительным общеобразовательным программам (автоматизированная информационная система «Контингент-регион»);
автоматизированная информационная система дополнительного образования.
Перечень персональных данных, на обработку которых в региональном сегменте единой федеральной межведомственной системы учета контингента обучающихся по основным образовательным программам и дополнительным общеобразовательным программам (автоматизированной информационной системе «Контингент-регион») дается согласие:
· Фамилия, имя, отчество, дата рождения, пол Представителя;
· Тип законного представителя (родитель, опекун, попечитель);
· Номер контактного телефона Представителя;
· Фамилия, имя, отчество, дата рождения, пол Несовершеннолетнего;
· Тип и номер документа, удостоверяющего личность Несовершеннолетнего (свидетельство о рождении, паспорт);
· Адрес места жительства Несовершеннолетнего, Представителя;
· Наименование и тип образовательной организации, в которую зачислен Несовершеннолетний;
· Объединение (клуб, секция, кружок, студия, творческий коллектив, ансамбль, театр и другое) в образовательной организации, в которую зачислен Несовершеннолетний;
· Реквизиты документа о зачислении Несовершеннолетнего в образовательную организацию;
· Сведения об участии в мероприятиях (олимпиадах, конкурсах, соревнованиях и других) Несовершеннолетнего;
· Реквизиты документа об отчислении Несовершеннолетнего из образовательной организации.
Цель обработки персональных данных: формированиеавтоматизированной информационной системы «Контингент-регион», обеспечивающей учет контингента обучающихся по основным образовательным программам и дополнительным общеобразовательным программам, ведение электронного документооборота, повышение качества предоставления государственных и муниципальных услуг в электронной форме в сфере образования.
Перечень персональных данных, на обработку которых в автоматизированной информационной системе дополнительного образования дается согласие:
· Фамилия, имя, отчество Представителя;
· Тип законного представителя (родитель, опекун, попечитель);
· Номер контактного телефона Представителя;
· Фамилия, имя, отчество, дата рождения, пол Несовершеннолетнего;
· Тип и номер документа, удостоверяющего личность Несовершеннолетнего (свидетельство о рождении, паспорт);
· Адрес места жительства Несовершеннолетнего, Представителя;
· Наименование и тип образовательной организации, в которую зачислен Несовершеннолетний;
· Объединение (клуб, секция, кружок, студия, творческий коллектив, ансамбль, театр и другое) в образовательной организации, в которую зачислен Несовершеннолетний;
· Реквизиты документа о зачислении Несовершеннолетнего в образовательную организацию;
· Реквизиты документа об отчислении Несовершеннолетнего из образовательной организации.
Цель обработки персональных данных: формирование автоматизированной информационной системы дополнительного образования, обеспечивающей учет контингента обучающихся по дополнительным общеобразовательным программам, ведение электронного документооборота, повышение качества предоставления государственных и муниципальных услуг в электронной форме в сфере образования.
Настоящее согласие предоставляется мной на осуществление действий в отношении моих персональных данных и персональных данных Несовершеннолетнего, которые необходимы для достижения указанных выше целей, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, блокирование, уничтожение, передачу персональных данных третьему лицу – ТОИПКРО, а также осуществление действий, предусмотренных действующим законодательством Российской Федерации.
Я проинформирован, что Оператор гарантирует обработку моих персональных данных и персональных данных Несовершеннолетнего в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации как автоматизированным, так и неавтоматизированным способами обработки персональных данных.
Я проинформирован, что ТОИПКРО гарантирует обработку моих персональных данных и персональных данных Несовершеннолетнего в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации автоматизированным способом обработки персональных данных.
Настоящее согласие на обработку персональных данных действует в течение срока хранения информации.
Я проинформирован(а) о том, что я имею право отозвать настоящее согласие в любой момент посредством составления соответствующего письменного документа, который может быть направлен мной в адрес Оператора по почте заказным письмом с уведомлением о вручении, либо вручен лично под расписку уполномоченному представителю Оператора.
_________________ ____________________ «____» ________________ 20___
(подпись) (расшифровка подписи)
