NB! Торговое наименование - аминазин

Приложение к навыку №28

СПЕЦИАЛЬНЫЙ РЕЦЕПТУРНЫЙ БЛАНК

НА НАРКОТИЧЕСКОЕ СРЕДСТВО ИЛИ ПСИХОТРОПНОЕ ВЕЩЕСТВО

 

Министерство здравоохранения Код формы по ОКУД

Российской Федерации Медицинская документация

Форма N 107/у-НП,

«ГБУЗ№1» г.Пермь ул.Мира д.5 220-55-77

утвержденная приказом

Министерства здравоохранения

штамп мо Российской Федерации

от ___________ N ___________

РЕЦЕПТ

┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Серия │1│2│3│4│ N │5│6│7│8│9│0│

└─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘

" 20 " мая 20 1_ г.

(дата выписки рецепта)

(взрослый, детский - нужное подчеркнуть)

Ф.И.О. пациента _ Агапова Г.Н. ______________________________________

Возраст 87 лет _____________________________________________________________

Серия и номер полиса обязательного медицинского страхования _ АВ №123450 __

Номер медицинской карты амбулаторного больного (истории развития ребенка)

_№24367 ___________________________________________________________________

Ф.И.О. врача (фельдшера, акушерки) Иванова М.П.___________________________

Rp: Sol. Trimeperidini hydrochloridi 2%-1ml..............................

D.t.d. № 40 in amp. .........................................

S. По 1 мл 4 раза в день под кожу....................................

Подпись и личная печать врача

(подпись фельдшера, акушерки) ________ Иванова ___________________________

М.П.

Ф.И.О. и подпись руководителя

(заместителя руководителя или руководителя

структурного подразделения) медицинской организации ___________

М.П.

Отметка аптечной организации об отпуске _______________________

_______________________________________________________________

 

Ф.И.О. и подпись работника аптечной организации ___________________

___________

М.П.

Срок действия рецепта 5 дней

 

 

Дополнительные сведения: рецепт выписан пациенту, которому оказывается паллиативная медицинская помощь.

 

Приложение к навыку №29

РЕЦЕПТУРНЫЙ БЛАНК

 

Министерство здравоохранения

Российской Федерации Код формы по ОКУД 3108805

Медицинская документация

Наименование (штамп) Форма N 148-1/у-88

медицинской организации Утверждена приказом

«ГБУЗ№1» г.Пермь ул.Мира д.5 220-55-77

Министерства здравоохранения

Российской Федерации

от 20 декабря 2012 г. N 1175н

 

---------------------------------------------------------------------------

 

┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐

Серия │1││2││3││4│ N │5││6││7││8││9│

└─┘└─┘└─┘└─┘ └─┘└─┘└─┘└─┘└─┘

РЕЦЕПТ " 20 " мая 20 1_ г.

(дата выписки рецепта)

 

(взрослый, детский - нужное подчеркнуть)

__________

Ф.И.О. пациента Степанов Петр Николаевич __________________________

(полностью)

Возраст 49 лет _ ________________________________________________________

Адрес или N медицинской карты амбулаторного пациента _ ул. Полевая, 4-15______

истории развития ребенка) ________________________________________________

__________

Ф.И.О. лечащего врача Иванова М. П. _________________

(полностью)

Руб. Коп. Rp: Таб. Феназепама 0,001

...........................................................................

................................ D.t.d №50..................................

.......................... S.По 1 таблетке 3 раза в день..............

...........................................................................

...........................................................................

---------------------------------------------------------------------------

 

Подпись и личная печать

лечащего врача Иванова

 

М.П.

 

 

Рецепт действителен в течение 10 дней

 

 

Приложение к навыку №30

РЕЦЕПТУРНЫЙ БЛАНК

 

Министерство здравоохранения

Российской Федерации Код формы по ОКУД 3108805

Медицинская документация

Наименование (штамп) Форма N 148-1/у-88

медицинской организации Утверждена приказом

«ГБУЗ№1» г.Пермь ул.Мира д.5 220-55-77

Министерства здравоохранения

Российской Федерации

от 20 декабря 2012 г. N 1175н

 

---------------------------------------------------------------------------

 

┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐

Серия │1││2││3││4│ N │5││6││7││8││9│

└─┘└─┘└─┘└─┘ └─┘└─┘└─┘└─┘└─┘

РЕЦЕПТ " 20" _ мая _ 201 _ г.

(дата выписки рецепта)

 

(взрослый, детский - нужное подчеркнуть)

___________

Ф.И.О. пациента Степанов Петр Николаевич ___________________________

(полностью)

Возраст 49 лет _________________________________________________________

Адрес или N медицинской карты амбулаторного пациента ул. Полевая, 4-15_______

(истории развития ребенка) _______________________________________________

___________

Ф.И.О. лечащего врача Иванова Марина Павловна _____________________________

(полностью)

Руб. Коп. Rp: Sol. Atropini 0,1% -1 ml............................. D.t.d №10...........................

......................... S. По 1 мл 3 раза в день под кожу......

...........................................................................

---------------------------------------------------------------------------

 

Подпись и личная печать

лечащего врача Иванова М.П.

 

 

Рецепт действителен в течение 10 дней