НЕФРОЛОГИЯДАҒЫ КЛИНИКАЛЫҚ СИМПТОМДАР МЕН СИНДРОМДАР
(оқу құралы)
Алматы, 2010ж.
УДК: 616.61-071.3-008.6
ББК: 56.9
Г: К15
РЕЦЕНЗЕНТТЕР:
Касенова Сауле Лаиковна – С. Ж. Аспендияров атындағы ҚазҰМУ №4
ішкі аурулар кафедрасының меңгерушісі,
м.ғ.д., профессор
Рыскулова Алма Рахимовна – Қазақстан медицина университетінің
аурулардың алдын алу медицинасы
кафедрасының меңгерушісі, м.ғ.к., доцент
Г: К15. м.ғ.д., профессор Қанатбаева Әсия Бәкішқызы соавторлармен – Алматы, 2010.
Қазақ тіліне аударғандар: асс. Карибаев Е. А, асс. Бәміш М. (проф. Ә. Б. Қанатбаева редакциясымен)
Нефрологиялық науқастарды дұрыс жүргізу және тиімді емдеуде дер кезінде және нақтылы диагноз қоюдың маңызы зор. Бүйрек аурулары диагностикасы «синдром-нозология» пинципіне негізделгн. Оқу құралында ересектер мен балалардың бүйрек аурулары кезінде кездесетін негізгі симптомдар мен синдромдар қысқаша баяндалған, олардың патогенезі жаңа көзқарастар бойынша сипатталған. Оқу құралы студенттерге, интерндерге, резиденттерге және дәрігерлерге арналған.
ББК: 56.9
С. Ж. Аспендияров атындағы ҚазҰМУ методикалық кеңесінің мүшелерімен мақұлданып, баспаға рұқсат берілді
Хаттама № 9 «30» желтоқсан 2009 ж.
Ысқартулар тізімі
АГ – артериялық гипертензия
АҚК – айналымдағы қан көлемі
ГН – гломерулонефрит
ГУС – гемолитико-уремиялық синдром
ЖБЖ – бүйректің жедел жетіспеушілігі
ЖҚЖ – жүйелі қызыл жегі
ЖНС– жедел нефритикалық синдром
ЖШТҚ – жалпы шеткері тамырлық қарсылық
ЗЖИ – несеп жолы инфекциясы
НС – нефротикалық синдром
РААЖ – ренин-ангиотензин-альдостерон жүйесі
БСА – бүйректің созылмалы ауруы
СБЖ – бүйректің созылмалы жетіспеушілігі
ТҮГН – тез үдемелі гломерулонефрит
ФСГС – фокальді-сегменттік гломерулосклероз
ШТҚ – шеткері тамырлық қарсылық
ШФЖ – шумақтық фильтрация жылдамдығы
Мазмұны:
Несептік синдром.................................................................................. 5
Нефротикалық синдром....................................................................... 10
Нефритикалық синдром........................................................................ 12
Гипертониялық синдром....................................................................... 15
Түтікшелік-интерстициялық синдром................................................. 18
Бүйректің жедел жетіспеушілігі........................................................... 22
Бүйректің созылмалы жетіспеушілігі.................................................. 25
Қосымшалар........................................................................................... 30
Қолданылған әдебиет тізімі.................................................................. 36
Білімді тесттік бақылау......................................................................... 37
Нефрологияда басты клиникалық синдромды анықтау ауруға диагноз қоюдың алғашқы міндетті сатысы. Бұл этапта дәрігер клиникалық, лабораторлы, аспапты зерттеулер арқылы ауру симптомдарын анықтайды және оларды біріктіре отырып негізгі синдромды табуға тырысады, сонымен қатар ажырату диагностикасын жүргізеді.
Нефрология тәжірибесінде бірнеше синдромдарды бөліп қарастырады:
· Несептік
· Нефротикалық
· Нефритикалық
· Гипертониялық
· Түтікшелік-интерстициялықік
· Бүйректің жедел жетіспеушілігі (ЖБЖ)
· Бүйректің созылмалы жетіспеішілігі (СБЖ)
НЕСЕПТІК СИНДРОМ
Несепте өзгерістің болуы бірінші кезекте бүйрек ауруына, несеп шығару жолдарының ауруларына күдік тудырады.
Протеинурия – бүйрек зақымдануының ең негізгі симптомдарының бірі. Несепте анықталатын нәруыздар негізігнен қан сарысуынан түсетін нәруыздар болып келеді. Тәулігіне екі бүйректен 180 л шамасында қан сарысуы сүзіледі. Қалыпты жағдайда тәулігіне 150 мг дейін ғана нәруыз несеппен шығады. Қан сарысуының 1 л-де 60-80 г нәруыз болатындықтан несепте мұндай аз көлемде нәруыздардың анықталуы гломерулярлы тосқауылдың, қан сарысуындағы нәруыздардың ұсталуын қамтамасыз ететінін, өте жоғары тиімділігін дәлелдейді. Бүйрек шумақтарында қан сарысуы нәруыздарының молекулалық салмағына және көлеміне байланысты сүзілуі жүреді. Молекулалық салмағы 20 000 Да аспайтын кішкентай нәруыздар алғашқы несепке түседі, бірақ кейін кері сіңіріледі немесе проксимальді өзекшелерде ыдырайды. Қалыпты жағдайда соңғы зөрде анықталатын нәруыздар: альбумин (40%), IgG (10 %), жеңіл тізбек (5%), IgA (3%). Қалыпты несепте кездесетін нәруыздардың 50 % Тамма-Хорсфалл нәруызы құрайды, олар өзекшелерде (Генле ілмегінің өрлемелі бөлімінде) түзіледі. Шамалы бөлімін кері сіңірілмеген төмен молекулалы нәруыздар құрайды (β2-микроглобулин, ά1, ά2 микроглобулин γ, лизоцим). Қарапайым зерттеу әдістері (сульфасалицил қышқылымен сынама, тест-сызықшалар) қалыпты зөрмен бөлінетін нәруыздарды анықтай алмайды.
Патологиялық протеинурия механизмі: Протеинурия дамуының үш механизмі бар (1-сурет).
Асып төгілу протеинуриясы қан сарысулық төмен молекулалы нәруыздардың өндірілуінің жоғарылауы кезінде дамиды (жеңіл тізбектер, иммуноглобулиндер, гемоглобин, миоглобин), бұлар қалыпты шумақ арқылы еркін сүзіледі, қайта сорылу мүмкіндігінен асқан кезде артығы несеп арқылы шығады. Көбіне бұл – бір түрлі нәруыздар, ең жиі кездесетіні - пролиферативті В-жасушалы аурулар (миеломды ауру) кезіндегі иммуноглобулиндердің жеңіл тізбектері. Кейде асып төгілу протеинуриясы нәруыздардың бірнеше түрімен қабыну кезінде қабынудың жедел фазалық нәруыздарының өте көп өндірілуі кезінде анықталады.
1-сурет. Протеинурияның даму механизмдері (К.А. О’Каллагхан бойынша, 2009ж)
Тубулярлы протеинурия бүйрек өзекшелерінде кері сіңірілу үрдісінің бұзылуынан дамиды.Сүзілу тосқауылы (шумақ капиллярлары) қалыпты. Несепте ά1-ά2 микроглобулиндер, β2-микроглобулин экскрециясы жоғарылайды. Туа пайда болған және жүре пайда болған түтікшелік-интерстициялықі аурулар кезінде анықталады. Тәуліктік протеинурия көлемі сирек 1-2 г-нан асады.
Гломерулярлы протеинурия гломерулярлы тосқауыл зақымдануы кезінде дамиды (гломерулярлы аурулар, диабеттік, гипертониялық нефропатия, бүйрек веналары трамбозы, бүйректің ишемиялық ауруы, амилоидоз). Барлық гломерулярлы протеинурия кезіндегі морфологиялық өзгерістер саңылаулы диафрагма өткізгіштігінің жоғарылауымен жүретін подоцит аяқшалары өсінділерінің қосылып кетуімен сипатталады. Аурулардың патогенезі әртүрлі. Нефротикалық синдромның туа пайда болған, тұқым қуалайтын түрі де болады (саңылаулы диафрагманың ақауынан). Балалық шақта жиі кездесетін, морфологиялық аз өзгерістермен көрінетін нефротикалық синдром кезінде электронды микроскопияда подоцит аяқшалары өсінділерінің жалпылама қосылуы байқалады, ал жарықты микроскопияда шумақ көрінісі қалыпты болады. Бұл кезде қаннан альбумин басымырақ жоғалады (селективті протеинурия). Шумақта айқын қабынумен, склерозды өзгерістермен жүретін басқа гломерулонефриттер кезінде подоцит аяқшалары өсінділерінің ошақты өзгерістері байқалады. Несепте ірі нәруыздар да пайда болуы мүмкін (иммуноглобулиндер, ά2 макроглобулиндер), бұндай протеинурияны селективті емес протеинурия деп атайды. Гломерулярлы протеинурия диабет және гипертония кезінде кездесетін аз көлемнен (1г/тәу дейін) гломерулонефриттер кезінде кездесетін өте көп көлемге (2-3 г/тәу және одан жоғары) дейін болуы мүмкін, бұндай жағдай. 3,5 г\тәулігінен асатын жоғары протеинурия гипоальбуминемияға әкеледі, бұл нефротикалық синдромның дамуын шақырады. Несептегі нәруызды және креатинин концентрациясын бірге анықтаған кезде, егер осы протеин\креатинин коэффициенті >400 мг/ммоль немесе >45 мг/мг (г/г) асатын болса, ол нефротикалық синдромға тән үлкен протеинурия. Диабет немесе гипертония кезінде микроальбуминурия жоғары сезімтал әдістер арқылы несепте 20-200 мг/тәу анықталады. Тубулярлы протеинурияны анықтау үшін несепті ά1 микроглобулинге зерттейді.
Патологиялық протеинуриялармен бірге өтпелі протеинурияның болатындығын естен шығармау керек. 1% сау адамдарда асимптоматикалық протеинурия болатындығы скрининг зерттеулері арқылы дәлелденген. Несепті бір реттік зерттеуде протеинурияның анықталуы бүйрек ауруының көрсеткіші болып табылмайды. Аз көлемдегі протеинурия несепті ұзақ уақыт сақтау кезінде формалық элементтердің бұзылуынан анықталуы мүмкін (жалған протеинурия). Инфекция, несеп шығару жолдарының ісіктері кезінде несеп-жыныс жолдарынан нәруыз бөлінуі мүмкін.
Функциональді протеинурия.
Ортостатикалық протеинурия – кейде ұзақ уақыт жүрген кезде пайда болады (вертикальді жағдайда), горизонтальді жағдайда тез жоғалады. Жиі жасөспірім шақта кездеседі. Несепте 2 г/тәу дейін нәруыз (күндіз) пайда болуы мүмкін. Диагностикалық мақсатта ортостатикалық сынама жүргізіледі: несептің екі бөлімі жиналып құрамындағы нәруыз анықталады, біріншісі - төсектен тұрардың алдында және екіншісі – жүргеннен кейін немесе бел артына таяқ қою арқылы гиперлордоз жағдайында.
Күш түсу протеинуриясы сау адамдарда 20 % жағдайда физикалық жүктемеден кейін пайда болады (мысалы спортсмендерде) және гемодинамикалық өзгерістерге, қанның таралуына байланысты.
Қызба кезіндегі протеинурия жиі балалар мен ересектерде жедел қызба жағдайларында байқалады да, одан кейін болмайды.
Протеинурия жекеленген немесе синдромдар құрамында болуы мүмкін. Протеинурия себебі болатын ауру диагностикасы үшін кезеңді зерттеулер жүргізу керек. Қосымша 1 және 2 кестеде протеинурияның диагностикалық ізденістері мен алгоритмі берілген.
Гематурия несеп шығару жүйесі ауруларының ең жиі симптомдарының бірі болып табылады,бүйрек зақымдануымен жүретін басқа да аурулар кезінде (жүйелі аурулар) кездеседі. Кейде бүйректен тыс аурулар кезінде байқалады (лейкоз, тромбоцитопения, антикоагулянттарды артық дозалау кезінде және т.б.). Эритроциттер несепке несеп шығару жүйесінің кез-келген бөлімінен түсуі мүмкін (шумақ, интерстиций, несеп жолы тамырларынан). Патологиялық болып микроскопия кезінде көру аймағында 5 және одан жоғары эритроциттердің пайда болуы саналады. Несепте өтпелі түрде эритроциттердің жоғарылауы қызбаға, физикалық жүктемеге және басқа да себептерге байланысты болуы мүмкін. Сондықтан микрогематурия клиникалық белгісіз және несеп жолдарының басқа да зақымдануынсыз анықталса қайталап тексеруді қажет етеді. Мектепке дейінгі балаларда асимптоматикалық микрогематурия әртүрлі авторлар бойынша 0,5-4,0 % және макрогематурия – 0,1-0,2 % кездеседі.
Гематурия түрлері. Әртүрлі дәрежедегі микрогематурияны, макрогематурияны ажыратады. Гематурия жекеленген түрде және > 0,5 г/л протеинуриямен қосылған түрде кездесуі мүмкін. Соңғысы гломерулярлы зақымдануға тән. Гематурияны несептің құрамында гемоглобин және миоглобин болуымен, сонымен қатар кейбір дәрілік заттармен және тамақ өнімдерімен боялуынан ажырата білу керек. Сондықтан ажырату мақсатында несеп тұнбасының микроскопиясын жасау керек. Гематурияның себебі әртүрлі аурулар болуы мүмкін. Гематурияның бүйректік және бүйректен тыс себептерін ажыратады. Олардың кейбіреулері 1 кестеде берілген.
Гломерулярлы және гломерулярлы емес гематурияны ажырату белгілі бір ауруға тән симптомдар мен зерттеулер нәтижесі бойынша жүргізіледі. Түсініксіз жағдайлар туындаса, несеп тұнбасын эритроциттер формасына тексеру керек. Эритроциттердің басым бөлігінің (40 % астам) өзгерген түрде болуы гломерулярлы текті екендігін көрсетеді. Бұл үшін фазалы-контрасты микроскопияны қолдану тиімді немесе тәжірибелі нефролог қарапайым жарықты микроскоп арқылы 400 есе ұлғайта отырып көре алады. Өзгермеген эритроциттердің (гломерулярлы емес) сақталуы урологиялық ауруды көрсетеді. Несеп жүйесінің туберкулезі кезінде гематурия лейкоцитуриямен (бактериялық емес) және аз көлемді протеинуриямен жүреді. Динамикада несепті микобактерияға себудің, аспапты зерттеулер нәтижесінің, инфекцияның алғашқы ошағының болуының маңызы зор.
1 Кесте. Гематурия себептері
| Бүйректік | |
| 1. Гломерулярлы | · Жедел инфекциядан кейінгі ГН · Тез үдемелі ГН · Ig А – нефропатия · Мембраналық-пролиферативтіі ГН · Шенлейн-Генох нефриті · Люпус-нефрит · Гудпасчер синдромы · Бүйректің жүйелі васкулиттер, криоглобулинемия кезінде зақымдануы · Тұқым қуалайтын нефрит · Жұқа базальді мембрана ауруы · Басқа да ГН (ФСГС, мембранозды нефропатия және т.б.) |
| 2. Гломерулярлы емес | · Туа пайда болған нефропатиялар: 1. Бүйректің поликистозды ауруы және басқа да кистозды аурулар · Түтікшелік-интерстициялықі нефропатиялар: 1. Жедел және созылмалы интерстициялық нефрит (дәрілік, иммуннды және т.б.) 2. Пиелонефрит және жәр жолдары инфекциялары 3. Метаболикалық нефропатия (нефрокальциноз, оксалаттар, несеп қышқылы) · Ісіктер: 1. Туберозды склероз 2. Вильмс ісігі 3. Бүйрек жасушалы карцинома · Тамырлық: 1. Бүйрек тамырларының дамуының ақауы (аневризма, гемангиома) 2. Орақ тәрізді жасулалық анемия кезіндегі нефропатия · Туберкулез · Бүйрек жарақаты |
| Бүйректен тыс | |
| 1. Бүйректен төменгі (несеп жолдары) | · Бітелу (обструкция) · Инфекция · Тастар · Ісіктер · Жарақат · Дәрілік заттар (циклофосфамид) · Бүйрек тамырларының дамуының ақауы |
| 2. Басқа аурулар | · Антикоагулянттар · Гиперкальциурия · Қуық асты безінің патологиясы · Қан аурулары (тромбоцитопениялар, гемофилия, гемолитикалық анемиялар) |
Балалар нефрологының тәжрибесінде шумақтың базальді мембранасының туа пайда болған ақауынан (коллаген IVдеффектісі) дамитын гематурия кездесуі мүмкін. Бұл ауру (тұқым қуалайтын нефрит) және жанұялық қатерсіз гематурия диагнозы бүйрек биоптатында шумақтың базальді мембранасын электронды микроскопиялық зерттеу арқылы және де генетикалық зерттеулер арқылы қойылады. Гематурия кезіндегі сатылы түрде диагностикалық іздену және зерттеу алгоритмі қосымша 3,4 кестеде берілген.
Лейкоцитурия – несеп жүйесінің бактериялық инфекциясының негізгі көрсеткіші. Абактериялық лейкоцитурия интерстициялық нефриттер кезінде кездесуі мүмкін. Мүмкіндігінше әртүрлі лейкоциттерді ажырату керек (нейтрофилді бактериялық инфекцияға тән, эозинофилдер - интерстициялық нефритке тән).
Цилиндрурия. Қалыпты жағдайда өзекшелерде Тамма-Хорсфалл нәруызынан түзілетін бірен - саран гиалин цилиндрлері кездесуі мүмкін. Олардың саны қызба, физикалық жүктеме және патологиялық жағдайлар кезінде көбеюі мүмкін. Дәнді және жасушалық (лейкоцитарлы, эритроцитарлы) цилиндрлердің анықталуы бүйрек зақымдануын көрсетеді (гломерулонефрит, пиелонефрит). Люпус-нефрит кезінде несеп тұнбасында әртүрлі жасушалар және цилиндрлер кездеседі («телескопиялық» тұнба). Нефротикалық синдром кезінде құрамында майлы цилиндрлер анықталады, бүйрек зақымдануының ауыр сатысы кезінде – балауызды цилиндрлер кездеседі.
НЕФРОТИКАЛЫҚ СИНДРОМ
Нефротикалық синдром (НС) бүйректің әртүрлі аурулары кезінде кездеседі. Бұл – нефрологиялық симптомдардың ең ірісінің бірі, болжамы қолайсыз және жаңа туған нәрестелерден егде жасқа дейін кездеседі.
Симптомдар кешені құрамына кіреді:
· ісіну (жайылған, анасаркаға дейін)
· көлемді протеинурия, 3,5 г/тәу жоғары, балаларда 50 мг/кг/тәу жоғары
· гипопротеинемия (40 г/тәу төмен), гипоальбуминемия (30 г/л төмен),
гипер ά2глобулинемия
· гиперхолестеринемия (гиперлипидемия)
НС себептерін біріншілік бүйректік және екіншілік деп бөледі(2-кесте).
НС себептері науқас жасына, тұру аймағына байланысты әртүрлі болып келеді. Балаларда жиі НС аз өзгерістермен көрінетін гломерулонефрит (ГН) есебінен дамиды, ал ересектерде – жиі мембранозды нефропатия немесе фокальді-сегменттік гломерулосклероз салдарынан дамиды. Ерте жастағы балаларда туа пайда болған нефротикалық синдром кездеседі, оның негізгі себебі подоцит нәруыздары гендерінің мутациясы. НС кезіндегі ісіну жұмсақ, қамыр тәрізді.
2- Кесте. Нефротикалық синдром себептері
| НС себептері | Кейбір ерекшеліктері | |
| Балалар | Ересектер | |
Біріншілік бүйректік
| жиі сирек | сирек жиі |
| соңғы жылдары барлығында жиілігі өсуде | ||
| дамыған елдерде жиілігі азаюда | ||
| ерте жаста, фин типі алғашқы айлардан бастап · Жүйелі қызыл жегі кезінде · Шенлейн-Генох ауруы | Балалармен салыстырғанда жиі Жиі жасөспірімдер мен ересектерде |
Балаларда алдымен көз маңы аймағында анықталады. Жиі ондай ісінуді аллергиялық ісік деп қарастырады. Ісіну барлық денеге жайылады, сұйықтықтың өкпеқап және жүрекқап қуысында жиналуы, ен қалтасы маңында жиналуы тән. Ересектерде ісіну аяғында (жүрген кезде) немесе бел аймағынан (жатқан кезде) басталады. НС кезінде ісіну несеппен көлемді түрде нәруыздардың жоғалуынан және онкотикалық қысымның төмендеуінен дамиды. Гиповолемия өз кезегінде ренин-ангиотензин- альдостерон жүйесінің белсенуін шақырады (РААЖ) және тұз және судың ұсталып қалуына әкеледі, олардың артық көлемде ұсталуы ісінуді ұлғайта түседі (2-сурет).
Несеппен нәруыздың жоғалуы (протеинурия)
↓
Гипопротеинемия
↓
Қан сарысуының онкотикалық қысымының түсуі
↓
(Қан сарысуының капиллярлардан тыс интерстицийге өтуі) ↓ |
