Показания и противопоказания. Пульсоксиметрия входит в стандарт обязательно­го интраоперационного мониторинга

Пульсоксиметрия входит в стандарт обязательно­го интраоперационного мониторинга. Пульсокси­метрия особенно полезна в тех случаях, когда необ­ходимо часто контролировать оксигенацию: при сопутствующей легочной патологии (например, при легочном фиброзе, обусловленном действием блеомицина), при специфическом характере опе­ративного вмешательства (например, пластика грыжи пищеводного отверстия диафрагмы), при некоторых видах анестезиологического пособия (например, однолегочная ИВЛ). Пульсоксимет­рия показана для мониторинга у новорожденных с риском ретинопатии недоношенности. Противо­показаний к пульсоксиметрии нет.

Рис. 6-24. Пищеводный стетоскоп

Методика и осложнения

В основе пульсоксиметрии лежат принципы окси-метрии и плетизмографии. Она предназначена для неинвазивного измерения насыщения артериаль­ной крови кислородом. Датчик состоит из источ­ника света (два светоэмиссионных диода) и прием­ника света (фотодиода). Датчик размещают на пальце руки или ноги, на мочке уха — т. е. там, где возможна трансиллюминация (просвечивание на­сквозь) перфузируемых тканей.

Оксиметрия основана на том, что оксигемогло-бин (оксигенированный гемоглобин) и дезоксиге-моглобин (восстановленный гемоглобин) отлича­ются по способности абсорбировать лучи красного и инфракрасного спектра (закон Ламберта-Бера). Оксигемоглобин (HbO₂) сильнее абсорбирует инфракрасные лучи (с длиной волны 990 нм), тогда как дезоксигемоглобин интенсивнее абсорбирует красный свет (с длиной волны 660 нм), поэтому де-оксигенированная кровь придает коже и слизистым оболочкам синеватый цвет (цианоз). Следователь­но, в основе оксиметрии лежит изменение абсорбции света при пульсации артерии (рис. 6-25). Соотноше­ние абсорбции красных и абсорбции инфракрасных волн анализируется микропроцессором, в результа­те рассчитывается насыщение пульсирующего по­тока артериальной крови кислородом — SpO₂ (S — от англ, saturation — насыщение; р — от англ, pulse — пульс). Пульсация артерии идентифициру­ется путем плетизмографии, что позволяет учиты­вать световую абсорбцию непульсирующим пото­ком венозной крови и тканями и проводить соответствующую коррекцию. Если периодически не менять положение датчика, то тепло от источни­ка света или механическое сдавление фиксирующей частью может вызвать повреждение тканей. Пульс-оксиметр не нуждается в калибровании.

Клинические особенности

Пульсоксиметрия, помимо насыщения кислоро­дом, оценивает перфузию тканей (по амплитуде пульса) и измеряет частоту сердечных сокращений. Поскольку в норме насыщение крови кислородом составляет приблизительно 100 %, то в большин­стве случаев отклонение от этого показателя свиде­тельствует о серьезной патологии. В зависимости от индивидуальных особенностей кривой диссоциа­ции оксигемоглобина SpO₂ 90 % может соответ­ствовать PaO₂ < 65мм рт. ст. Эти данные сравни­мы с возможностями физикального исследования: цианоз возникает при концентрации дезоксигемог-лобина > 5 г/л, что соответствует SpO₂ < 80 %. Пульсоксиметрия обычно не позволяет диагности­ровать эндобронхиалъную интубацию (т. е. непреднамеренную интубацию бронха), если только это осложнение не сочетается с сопутствующим забо­леванием легких или низкой фракционной концент­рацией кислорода во вдыхаемой смеси.

Рис. 6-25. Оксигемоглобин и дезоксигемоглобин отли­чаются по способности абсорбировать лучи красного и инфракрасного спектра

Так как карбоксигемоглобин ( COHb) и оксиге-моглобин одинаково абсорбируют волны длиной 660 нм, то на пулъсоксиметрах тех моделей, которые срав­нивают только две длины световых волн, показате­ли насыщения кислородом при отравлении угарным газом будут ложно завышены. Метгемоглобин име­ет одинаковый коэффициент абсорбции как для красного, так и для инфракрасного света. Возника­ющее соотношение абсорбции 1:1 соответствует на­сыщению 85 %. Таким образом, метгемоглобине-мия приводит к ложнозаниженным результатам, если истинное SaO₂ > 85 %, и ложнозавышенным ре­зультатам, если истинное SaO₂ < 85 %.

Большинство моделей пульсоксиметров неточны при низком насыщении кислорода и для всех из них характерно отставание в реагировании на изменения SaO₂ и SpO₂. Датчики, прикрепленные к мочке уха, реагируют на изменения насыщения быстрее пальце­вых, потому что кровь от легких поступает к уху рань­ше, чем к пальцам. Потерю сигнала вследствие пери­ферической вазоконстрикции можно предупредить, выполнив блокаду пальцевых нервов растворами местных анестетиков (не содержащими адренали­на!). Причиной появления артефактов при пульсок-симетрии могут быть такие состояния, как избыточная внешняя освещенность; движения; инъекция ме-тиленового синего; пульсация вен в конечности, опу­щенной ниже уровня тела; низкая перфузия (напри­мер, при низком сердечном выбросе, выраженной анемии, гипотермии, высоком общем периферичес­ком сопротивлении); смещение датчика; поступле­ние света от светоэмитирующего диода к фотодиоду, минуя артериальное ложе (оптическое шунтирова­ние). Тем не менее пульсоксиметрия — это поистине бесценный метод для быстрой диагностики катастро­фической гипоксии (например, при нераспознанной интубации пищевода), а также для наблюдения за до­ставкой кислорода к жизненно важным органам. В палате пробуждения пульсоксиметрия помогает выявить такие дыхательные расстройства, как выра­женная гиповентиляция, бронхоспазм и ателектаз.

Технология пульсоксиметрии привела к появле­нию таких новых методов мониторинга, как измере­ние насыщения смешанной венозной крови кислородом и неинвазивная оксиметрия мозга. Из­мерение насыщения смешанной венозной крови кислородом требует введения в легочную артерию специального катетера с волоконно-оптическими датчиками, которые непрерывно определяют насы­щение гемоглобина кислородом в легочной артерии (SvO₂). Поскольку значение SvO₂ зависит от кон­центрации гемоглобина, сердечного выброса, SaO₂ и потребления кислорода организмом в целом, то интерпретация результатов достаточно сложна (см. гл. 22). Существует вариант методики, при кото­рой внутреннюю яремную вену катетеризируют рет­роградно и устанавливают волоконно-оптический датчик таким образом, чтобы он измерял насыще­ние гемоглобина кислородом в луковице внутрен­ней яремной вены; полученные данные позволяют оценить адекватность доставки кислорода к мозгу.

Неинвазивная оксиметрия головного мозга по­зволяет определять регионарное насыщение гемо­глобина кислородом в мозге, rSO₂ (г — от англ. regional — местный). Датчик, размещаемый на лбу, испускает свет с определенной длиной волны и из­меряет отраженный (оптическая спектроскопия в параинфракрасном спектре). В отличие от пульсок­симетрии, оксиметрия мозга определяет насыщение гемоглобина кислородом не только в артериальной, но также в венозной и капиллярной крови. Таким образом, полученный результат представляет собой усредненное значение насыщения гемоглобина кис­лородом во всех микрососудах исследуемого участ­ка головного мозга. Нормальное значение rSO₂ составляет приблизительно 70 %. Остановка крово­обращения, эмболия сосудов головного мозга, глу­бокая гипотермия или значительная гипоксия вы­зывают выраженное снижение rSO₂.

Рис. 6-26. Спектр абсорбции для CO₂. (Из: Scurr C., Feldman S. Scientific Foundations of Anesthesia. Year Book, 1982. Воспроизведено с разрешения.)