Глава 6 Интраоперационный мониторинг

Обеспечение безопасности больного, находящегося в состоянии анестезии, является одной из основных обязанностей анестезиолога. "Бдительность" — де­виз Американского общества анестезиологов (the American Society of Anesthesiologists). Для эффек­тивного обеспечения безопасности необходима сис­тема адекватного наблюдения за больным во время операции, поэтому Американское общество анесте­зиологов приняло стандарты интраоперационного мониторинга (минимальные стандарты приведены в рамке в конце главы). Анестезиолог должен раз­бираться в особенностях использования сложного мониторного оборудования, включая экономичес­кие аспекты (принцип "затраты/эффективность"). В настоящей главе рассматриваются показания, противопоказания, методика, осложнения и клини­ческие особенности применения наиболее важных и распространенных в анестезиологии мониторов.

Мониторинг кровообращения Артериальное давление

Ритмичные сокращения левого желудочка вызыва­ют колебания артериального давления. Пик артери­ального давления, генерируемый во время систоли­ческого сокращения, называется систолическим артериальным давлением (АДсист.); желобообраз-ное снижение артериального давления в период ди-астолического расслабления — это диастолическое артериальное давление (АДдиаст.). Пульсовое давление представляет собой разницу между систо­лическим и диастолическим артериальным давле­нием. Средневзвешенное во времени значение арте­риального давления на протяжении сердечного цикла называют средним артериальным давлением (АДср.). Среднее артериальное давление можно рассчитать по следующей формуле:

АДср. = (АДсист. + 2АДдиаст.)/3.

Место измерения оказывает выраженное влияние на значение артериального давления. Когда пульсовая волна распространяется от сердца к перифе­рии, то вследствие феномена отражения ее кон­фигурация искажается, приводя к увеличению АДсист. и пульсового давления (рис. 6-1). Напри­мер, АДсист. в лучевой артерии обычно выше, чем в аорте, потому что лучевая артерия расположена дистальнее. В отличие от вышесказанного после гипотермического искусственного кровообраще­ния АДсист. в лучевой артерии ниже, чем в аорте, вследствие снижения сосудистого сопротивления верхней конечности (рис. 6-2). При использовании вазодилататоров (например, изофлюрана, нитро­глицерина) эта разница возрастает. На значения артериального давления также влияет место его измерения относительно уровня сердца, что обус­ловлено действием силы тяжести (рис. 6-3). При тяжелых заболеваниях периферических артерий могут наблюдаться существенные различия при измерении артериального давления на правой и ле­вой руке: в этом случае следует принимать во вни­мание большее значение. Поскольку неинвазив-ные (пальпация, допплерография, аускультация, осциллометрия, плетизмография, тонометрия) и инвазивные (катетеризация артерии) методы из­мерения артериального давления существенно различаются, они будут рассмотрены отдельно.

НЕИНВАЗИВНЫЙ МОНИТОРИНГ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ

Показания

Общая и регионарная анестезия — это абсолютные показания для мониторинга артериального давле­ния. Методика и частота измерения артериального давления зависят от состояния больного и вида хи­рургического вмешательства. В подавляющем боль­шинстве случаев аускультативное измерение арте­риального давления каждые 3-5 мин представляет собой вполне адекватный подход. Если аускульта-тивно измерить артериальное давление невозможно (например, при выраженном ожирении), то исполь­зуют допплерографию или осциллометрию.

Рис. 6-1. Изменение конфигурации пульсовой волны по мере уменьшения калибра артерий. (Из: Blitt C. D. Monitoring in Anesthesia and Critical Care Medicine, 2nd ed. Churchill Livingstone, 1990. Воспроизведено с разрешения.)

Противопоказания

Не следует накладывать манжетку для измерения артериального давления на конечность с аномали­ями сосудов (например, артериовенозная фистула для гемодиализа) или установленным катетером для в/в инфузий.

Методика и осложнения

А. Пальпация. Измеряют АДсист. следующим об­разом: 1) определяют пульс на периферической ар­терии; 2) проксимальнее места пульсации накла­дывают манжетку прибора для измерения артериального давления и нагнетают в нее воздух до тех пор, пока пульс не перестанет определяться;

3) из манжетки медленно выпускают воздух — ско­рость снижения давления должна составлять при­близительно 2-3 мм рт. ст. на каждый удар сердца;

4) фиксируют давление в манжетке, при котором вновь начинает определяться пульс. Эта методика дает заниженные значения АДсист. вследствие не­достаточной тактильной чувствительности паль­цев, а также из-за задержки по времени между про­хождением потока крови под манжеткой и дистальной пульсацией. С помощью пальпации невозможно определить диастолическое и среднее артериальное давление. Оборудование для изме­рения артериального давления методом пальпа­ции является простым и недорогим (рис. 6-4).

Б. Допплерография. Если заменить палец ане­стезиолога допплеровским датчиком, то измерение артериального давления становится возмож­ным при ожирении, при шоке и у детей (рис. 6-5). Эффект Допплера состоит в том, что частота зву­ка, издаваемого движущимся объектом, изменяет­ся при восприятии этого звука неподвижным на­блюдателем. Это изменение частоты звука получило название "сдвиг частоты звуковых волн".

Рис. 6-2. Через 15, 60 и 120 мин после прекращения ис­кусственного кровообращения систолическое артериаль­ное давление в лучевой артерии ниже, чем в бедренной. Эта разница возрастает при использовании нитратов и ан­тагонистов кальция. В то же время среднее артериальное давление в лучевой и бедренной артерии остается одина­ковым. (Из: Maruyama K. et al. Effect of combined infusion of nitroglycerin and nicardine on femoral-to-radial arterial pressure gradient after cardiopulmonary bypass. Anesth. Analg., 1990. 70:428. Воспроизведено с разрешения.)

Рис. 6-3. Различие в результатах измерения артериального давления (в мм рт. ст.) при размещении манжетки на различной высоте равно величине водного столба между точками измерения (в см вод. ст.), умноженной на поправочный коэффициент (1 см вод. ст. = 0,74 мм рт. ст.)

Например, громкость свистка поезда нарастает по мере его приближения и снижается при его удале­нии. При отражении звуковых волн от движущего­ся объекта также происходит сдвиг частоты

Рис. 6-4. Оборудование, необходимое для измерения артериального давления методом пальпации

Рис. 6-5. Допплеровский датчик, закрепленный над лу­чевой артерией, будет воспринимать перемещения эрит­роцитов до тех пор, пока давление в манжетке не превы­сит систолического артериального давления. (С разреше­ния Parks Medical Electronics.)

звуковых волн. Допплеровский датчик посылает ульт­развуковой сигнал, который отражается от тканей. Так как эритроциты продвигаются по артерии, то допплеровский датчик будет регистрировать сдвиг частоты ультразвуковых волн. Разница между из­лучаемой и воспринимаемой частотой вызывает свистящий звук, появление которого свидетель­ствует о возобновлении кровотока в сосуде. Так как воздух является проводником ультразвуковых волн, то на кожу следует нанести контактный гель (ни в коем случае не электродный — он вызывает коррозию датчика). Необходимо расположить дат­чик непосредственно над артерией, чтобы пучок ультразвуковых лучей прошел через стенку сосуда. Досадными помехами являются интерференция от перемещения датчика или работы электрокаутера. Следует заметить, что допплеровская методика по­зволяет достоверно измерить только АД сист.

Вариантом допплеровской методики является применение пьезоэлектрических кристаллов, ко­торые регистрируют боковые смещения артери­альной стенки при перемежающемся изменении просвета сосуда в систолу и диастолу. Использова­ние пьезоэлектрических кристаллов позволяет из­мерить не только систолическое, но и диастоличес-кое артериальное давление.

В. Аускультация. Раздувание манжетки давле­нием, промежуточным между систолическим и ди-астолическим, приводит к частичному перекры­тию просвета подлежащей артерии, что вызывает турбулентный поток в сосуде и проявляется харак­терными звуками Короткова. Эти звуки можно прослушать через стетоскоп, расположенный под дистальной третью раздутой манжетки или сразу дистальнее ее края. Diasyst — резиновый стетоскоп особой конструкции, который закрепляется под манжетку (с внутренней ее стороны) застежками Велкро (рис. 6-6). Систолическое артериальное давление соответствует первым ударам звуков Ко­роткова. Относительно диастолического артери­ального давления существует два мнения: соглас­но одному, это давление соответствует началу затухания звука, согласно второму — полному ис­чезновению. Иногда в части диапазона от АДсист. до АДдиаст. невозможно услышать звуки Корот­кова. Этот аускультативный провал чаще всего на­блюдается при артериальной гипертонии и может привести к ошибке — полученные значения арте­риального давления окажутся заниженными. Зву­ки Короткова трудно выслушать при гипотонии и при выраженной периферической вазоконстрик-ции. В подобных ситуациях с помощью микрофона выявляют волны субзвуковой частоты (ассоции­рованные со звуковыми), после чего усиливают их и измеряют систолическое и диастолическое арте­риальное давление; двигательные артефакты и ин­терференция от электрокаутера ограничивают применение этой методики.

Г. Осциллометрия. Пульсация артерии вызы­вает колебания (осцилляции) давления в манжет­ке. Эти осцилляции малы, если давление в манжет­ке больше, чем АДсист. Когда давление в манжетке снижается до уровня АДсист., то пульсация пе­редается на манжетку и осцилляции заметно воз­растают. Амплитуда осцилляции максимальна, когда давление в манжетке соответствует АДср., при дальнейшем снижении давления амплитуда уменьшается. Поскольку некоторые осцилляции давления в манжетке не вызваны изменением арте­риального давления (например, некоторые осцил­ляции присутствуют при давлении выше систоли­ческого или ниже диастолического), то ртутный и анероидный манометры дают довольно грубые и неточные результаты. Автоматические электрон­ные мониторы измеряют давление, которое соот­ветствует изменению амплитуды осцилляции (рис. 6-7). Микропроцессор в соответствии с алго­ритмом рассчитывает АДсист., АДдиаст. и АДср. Для адекватной работы осциллометрических мо­ниторов необходима последовательность одинако­вых пульсовых волн, поэтому они могут давать не­правильные результаты при аритмиях (например, мерцательная аритмия). Осциллометрические мо­ниторы не следует применять при использовании аппарата искусственного кровообращения. Тем не

Рис. 6-6. Стетоскоп Diasyst. (Из: Cohen D. D., Rob-bins L. S. Blood pressure monitoring in the anesthetized patient: A new stethoscope device. Anesth. Analg., 1966. 45: 93. Воспроизведено с изменениями, с разрешения.)

Рис. 6-7. Осциллометрическое определение артериального давления

менее благодаря быстроте получения результатов, точности и возможности применения в различных клинических ситуациях наибольшее распростра­нение в США получил именно осциллометричес-кий метод неинвазивного мониторинга артериаль­ного давления.

Д. Плетизмография. Пульсация артерий вы­зывает преходящее увеличение кровенаполнения конечностей. Пальцевой фотоплетизмограф, со­стоящий из светодиода и фотоэлемента, измеряет изменения объема пальца. Если давление в про-ксимально расположенной манжетке превышает АД сист., то пульсации и изменения в объеме пре­кращаются. Плетизмограф Finapres (finger arterial pressure — артериальное давление в пальце) непре­рывно измеряет минимальное давление в пальце­вой манжетке, необходимое для того, чтобы объем пальца все время оставался одинаковым. Воздуш­ный насос, управляемый соленоидом, быстро мо­дулирует давление в манжетке, что отражается на дисплее в виде непрерывной кривой колебаний ар­териального давления. Данные плетизмографичес-кого мониторинга обычно соответствуют данным, полученным с помощью внутриартериального ка­тетера. Однако плетизмография дает недостовер­ные результаты при нарушенной периферической перфузии (например, при заболевании перифери-ческих артерий или гипотермии).

E. Артериальная тонометрия. Артериальная то-нометрия позволяет неинвазивно и непрерывно оп­ределять артериальное давление путем измерения давления, необходимого для частичного прижатия поверхностной артерии (например, лучевая артерия) к подлежащим костным структурам. Тонометр состоит из нескольких независимых датчиков дав­ления и накладывается на кожу в проекции артерии (рис. 6-8). Датчик через кожу воспринимает напря­жение стенки артерии pi, прижимая ее, отражает давление внутри просвета. Непрерывная регистра­ция артериального давления дает кривую, форма которой очень похожа на конфигурацию волны при инвазивном измерении артериального давления. Тонометрия чувствительна к смещениям (движе-ние руки приводит к артефактам), поэтому при дан­ном методе необходима частая калибровка прибора.

Клинические особенности

Во время анестезии необходимо поддерживать адекватную доставку кислорода к жизненно важ­ным органам. К сожалению, аппаратура для мони­торинга перфузии и оксигенации отдельных орга­нов сложна и дорогостояща, поэтому об органном кровотоке судят по системному артериальному давлению. Следует заметить, что кровоток опреде­ляется не только градиентом (разницей) давления, но и сосудистым сопротивлением:

Градиент давления

Поток = —————————————————

Сосудистое сопротивление

Таким образом, артериальное давление следует рассматривать только как индикатор перфузии ор­ганов, но отнюдь не как ее точный показатель.

Точность тех методов измерения артериального давления, при которых используют манжетку, зави­сит от ее размеров (рис. 6-9). По длине резиновая

Рис. 6-8. Тонометрия — метод непрерывного (от удара к удару) измерения артериального давления. Датчик должен быть установлен непосредственно над артерией

манжетка должна по крайней мере 1,5 раза оборачи­ваться вокруг конечности, а ширина ее должна на 20-50 % превышать диаметр конечности (рис. 6-10). В анестезиологии часто используются автома­тические мониторы артериального давления, в ра­боте которых применяется одна из вышеперечисленных методик или их сочетание. Автоматический насос нагнетает воздух в манжетку через установ­ленные интервалы времени. Если воздух нагнета­ется в манжетку слишком часто и на протяжении длительного времени, то могут возникнуть отек ко­нечности (вследствие интенсивного поступления введенных инфузионных растворов из сосудистого русла во внеклеточную жидкость) и парезы нервов. На случай неисправности всегда должен быть готов к работе запасной комплект оборудования для из­мерения артериального давления.

Рис. 6-9. На результаты измерения артериального давления влияет ширина манжетки. Представлены три манжетки, давление внутри них одинаковое. Для того чтобы перекрыть просвет плечевой артерии и таким образом измерить АДсист., в самой узкой манжетке (А) требуется создать наибольшее давление, а в самой широкой (В) — наименьшее. Использование слишком узкой манжетки может привести к значительному превышению АДсист., тогда как излишне широкая манжетка дает заниженные значения АДсист. Если манжетка на 20 % шире должной, то ошибка измерения менее существенна, чем если она на 20 % уже должной. (Из: Gravenstein J. S., Paulus D. A. Monitoring Practice in Clinical Anesthesia. Lippincott, 1982. Воспроизведено с разрешения.)

Рис. 6-10. Ширина манжетки для измерения артериаль­ного давления должна на 20-50 % превышать диаметр конечности больного