Возникновение внутривенной анестезии стало возможным после того, как в 1855 г. Александр Вуд (Alexander Wood) изобрел шприц и иглу для подкожных инъекций. Ранние попытки внутривенной анестезии включали применение хлоралгидрата (Орэ [Ore] в 1872 г.), хлороформа и эфира (Буркхардт [Burkhardt] в 1909 г.) и комбинации морфина и скополамина (Бреденфелд [Bredenfeld] в 1916 г.). Барбитураты были синтезированы в 1903 г. Фишером (Fischer) и фон Мерингом (von Mering). Первым барбитуратом, примененным для индукции анестезии, оказалась диэтилбарбитуро-вая кислота (барбитал), но только после появления в 1927 г. гексобарбитала индукция анестезии барбитуратами получила широкое распространение. Тиопентал, синтезированный в 1932 г. Воль-вилером (Volwiler) и Таберном (Tabern), впервые был применен в клинике Джоном Ланди (John Lundy) и Ральфом Уотерсом (Ralph Waters) в 1934 г. и до сих пор остается наиболее часто используемым для индукции анестезии препаратом. Метогекситал впервые был применен в клинике В. К. Стелтингом (V. К. Stoelting) в 1957 г. и является еще одним барбитуратом, по сей день используемым для индукции анестезии. После того как в 1957 г. был синтезирован хлордиазепоксид, бензо-диазепины — диазепам (1959 г.), лоразепам (1971 г.) имидазолам (1976 г.) — стали широко использоваться для премедикации, индукции и потенцирования анестезии, а также для внутривенной седации. Кетамин был синтезирован в 1962 г. Стивенсом (Stevens), впервые применен в клинике в 1965 г. Корссеном (Corssen) и Домино (Domino), разрешен к широкому использованию в 1970 г. Кетамин стал первым неингаляционным анестети-ком, введение которого сопровождалось лишь минимальным подавлением кровообращения и дыхания. Этомидат был синтезирован в 1964 г. и разрешен к применению в 1972 г.; энтузиазм по поводу относительного отсутствия у препарата влияния на сердечно-сосудистую и дыхательную системы несколько поубавился после сообщений об угнетении деятельности коры надпочечников даже после однократного введения. В 1989 г. был разрешен к применению пропофол (химически он представляет собой диизопропилфенол). Появление этого препарата имело огромное значение для амбулаторной анестезиологии в связи с кратковременностью его действия (см. гл. 8 и 46).
Миорелаксанты
Применение кураре (активным компонентом которого является тубокурарин) Гарольдом Гриффитом (Harold Griffith) и Энидом Джонсоном (Enid Jonson) в 1942 г. стало вехой в развитии анестезиологии. Использование кураре значительно облегчало интубацию трахеи и обеспечивало отличное расслабление мышц живота для хирургического вмешательства. До появления миорелак-сантов для расслабления мышц во время операции вводили относительно большие дозы анестетиков, что часто вызывало тяжелую депрессию дыхания и кровообращения, а также значительно замедляло пробуждение. Тяжелобольные часто не могли переносить высокие дозы анестетиков.
Вскоре в клиническую практику были введены другие миорелаксанты — галламин, декаметоний, метокурин, алкуроний и панкуроний. Вследствие того, что действие этих препаратов часто сопровождалось значительными побочными эффектами (см. гл. 9), поиск новых идеальных миорелаксантов продолжался. Среди препаратов, которые по ряду параметров приближаются к идеальному, можно назвать векуроний, атракурий, пипекуроний и док-сакурий. Сукцинилхолин был синтезирован Бове (Bovet) в 1949 г. и разрешен к применению в клинике в 1951 г.; он стал препаратом выбора для обеспечения интубации трахеи. Хотя сукцинилхолин остается несравнимым ни с одним другим миорелаксан-том по быстроте действия, его побочные эффекты заставляют исследователей продолжать поиски заменителя. Мивакурий, новый недеполяризующий миорелаксант короткого действия, дает незначительные побочные эффекты, но начинает действовать медленнее и действует дольше сукцинилхоли-на. Рокуроний — новый миорелаксант средней продолжительности действия; при его введении эффект наступает почти так же быстро, как и при использовании сукцинилхолина.
Опиоиды
Морфин был выделен из опия в 1805 г. Сертюрне-ром (Serturner) и впоследствии применялся как внутривенный анестетик. В ранних сообщениях отмечалось, что использование опиоидов в больших дозах сочетано с высоким риском развития осложнений и летального исхода, поэтому многие анестезиологи отказались от применения опиоидов и отдали предпочтение ингаляционной анестезии. Интерес к использованию опиоидов при общей анестезии появился вновь после того, как в 1939 г. был синтезирован меперидин. Концепция сбалансированной анестезии была предложена Ланди (Lundy) и другими авторами; она состояла в рекомендации применять тиопентал для индукции, закись азота для амнезии, меперидин (или другой наркотический анальгетик) для аналгезии и препараты кураре для миорелаксации. В 1969 г. Ловенстайн (Lowen-stein) возродил интерес к опиоидной анестезии, повторно рассмотрев концепцию моноанестезии наркотическими анальгетиками в высоких дозах. В качестве моноанестетика-наркотического аналь-гетика вначале использовали морфин, затем в клиническую практику ввели фентанил, суфентанил и алфентанил. Ремифентанил — новый опиоид ультракороткого действия, который быстро разрушается неспецифическими эстеразами плазмы и тканей.
Развитие специальности
Великобритания
После первой публичной демонстрации общей анестезии в США эфир с этой целью стали применять и в Англии. Джон Сноу (John Snow), которого считают отцом анестезиологии, был первым врачом, полностью посвятившим себя исследованию и применению этого нового анестетика, для которого он изобрел специальный ингалятор. Джон Сноу первым провел научные исследования эфира и физиологии общей анестезии. (Сноу был также пионером эпидемиологии: он помог остановить эпидемию холеры в Лондоне, предположив, что вызывающий холеру возбудитель передается через желудочно-кишечный тракт, а не воздушно-капельным путем.) В 1847 г. Сноу опубликовал первую книгу по общей анестезии — Об ингаляции эфира (On the Inhalation of Ether). Когда стало известно о применении хлороформа для анестезии, Сноу быстро изучил его свойства и создал ингалятор также и для этого препарата. Ученый верил, что употребление ингаляторов для введения препаратов позволит регулировать дозу анестетика. Его вторая книга — О хлороформе и других анесте-тиках (On Chloroform and Other Anaesthetics) — была издана посмертно в 1858 г.
После смерти Сноу место ведущего английского врача-анестезиолога по праву стало принадлежать Джозефу T. Кловеру (Joseph T. Clover). Кло-вер придавал особое значение постоянному наблюдению за пульсом больного во время анестезии, что не было широко распространено в те годы. Кловер первым применил выдвижение челюсти больного для предотвращения обструкции дыхательных путей, первым настоял на том, чтобы оборудование для реанимационных мероприятий во время проведения анестезии всегда находилось в операционной, и первым применил пункционную коникотомию (для спасения больного с опухолью полости рта и угрозой полной обструкции дыхательных путей).
Сэр Фредерик Хьюитт (Frederick Hewitt) — ведущий английский анестезиолог конца XIX в. Ему принадлежат многие изобретения, включая рото-глоточный воздуховод. Из-под пера Хьюитта вышли также труды, которые явились первым настоящим руководством по анестезиологии и выдержали пять переизданий. Сноу, Кловер и Хьюитт заложили традиции врачебной анестезиологии, которые сохраняются в Англии до сих пор. В 1893 г. Дж. Ф. Силк (J. F. SiIk) организовал первую в Англии ассоциацию врачей-анестезиологов — Общество анестезистов (the Society of Anaesthetists).
Соединенные Штаты Америки
В США в конце XIX в. некоторые врачи начали специализироваться в анестезиологии. Анестезию вначале проводили младшие хирурги, проходящие специализацию, или студенты-медики, которые проявляли гораздо больший интерес к хирургическим манипуляциям, нежели к тому, чтобы наблюдать за больным. Из-за недостаточного количества врачей, интересующихся анестезиологией, хирурги в клиниках Мейо (Мауо) и Кливленда (Kleveland) обучали ее навыкам медицинских сестер и поручали им проведение общей анестезии. Первой организацией врачей-анестезиологов в США стало Лонг-Айлендское общество анестезистов (Long Island Society of Anesthetists), созданное в 1911 г. Это общество в конце концов было переименовано в Нью-Йоркское общество анестезистов (New York Society of Anesthetists), а в 1936 г. приобрело федеральный статус. Впоследствии это общество стало называться Американским обществом анестезистов (American Society of Anesthetists), а позднее, в 1945 г., было переименовано в Американское общество анестезиологов (the American Society of Anesthesiologists — ASA). Три врача стояли у истоков развития анестезиологии в Соединенных Штатах Америки в конце прошлого века: Артур E. Гведел (Arthur E. Guedel), Ральф M. Уотерс (Ralph M. Waters) и Джон С. Ланди (John S. Lundy). Гведел был первым, кто, после первоначального описания Сноу, выделил и подробно охарактеризовал стадии эфирной анестезии. Он выступал за использование эндотрахе-альных трубок с манжетками и проведение искусственной вентиляции во время эфирной анестезии (позже названной Уотерсом управляемым дыханием). Первая плановая интубация трахеи во время анестезии была выполнена в конце XIX в. хирургами: сэром Уильямом Мак-Эвеном (William Мас-Ewen) в Шотландии, Джозефом О'Двайером (Joseph O'Dwyer) в США и Францем Куном (Franz Kuhn) в Германии. Интубация трахеи во время анестезии пропагандировалась в Англии в 1920 гг. Айвэном Мэйджилом (Ivan Magill) и Стенли Роу-ботамом (Stanley Rowbotham). Вкладом Ральфа Уотерса в развитие анестезиологии в США стал длинный список достижений, наиболее значительным из которых явилось жесткое требование адекватной подготовки квалифицированных специалистов в области анестезиологии.
Официальное признание
До Второй мировой войны специализация в анестезиологии не получила широкого распространения.
В США первым профессором анестезиологии был назначен Ральф Уотерс. Это случилось в 1933 г. в университете Висконсина. В 1937 г. был основан Американский совет анестезиологов (the American Board of Anesthesiology). B Англии в 1935 г. впервые был введен экзамен для получения диплома анестезиолога, и первая кафедра анестезиологии была предложена Роберту Макинтошу (Robert Macintosh) в 1937 г. в Оксфордском университете. Анестезиология получила официальное признание как медицинская специальность в Англии только в 1947 г., когда в Королевском хирургическом колледже был основан факультет анестезиологии.
Задачи анестезиологии
Анестезиологическая практика претерпела значительные изменения со времен Джона Сноу. В современных условиях анестезиолог является одновременно и врачом-консультантом, и врачом, оказывающим первичную помощь. Работу анестезиолога можно считать консультативной потому, что для достижения главной цели анестезии — обеспечения безопасности pi комфорта больного во время операции — обычно отводится очень немного времени (минуты или часы). Так как анестезиолог отвечает за все "нехирургические" аспекты состояния больного в периоперационный период, то он является еще и врачом, оказывающим первичную помощь. Концепция "капитана корабля", согласно которой хирург ответствен за любой аспект ведения больного в периоперационном периоде, включая анестезию, более не имеет под собой оснований. Хирург и анестезиолог должны действовать совместно и эффективно, и оба ответственны скорее перед больным, чем друг перед другом. Больные могут сами выбирать анестезиологов, но их выбор обычно ограничен медицинским штатом данного лечебного учреждения, предпочтениями хирурга (если таковые существуют) или анестезиологами, дежурящими в определенный день по графику.
В настоящее время задачи анестезии вышли далеко за рамки устранения боли в пределах операционной (см. табл. 1-1). Так, обычным стало привлечение анестезиолога для обеспечения мониторинга, седации, общей или регионарной анестезии и за пределами операционной — при ли-тотрипсии, магнитно-резонансной томографии (MPT), компьютерной томографии (KT), рентгеноскопии, электросудорожной терапии и катетеризации сердца. Анестезиологи были пионерами сердечно-легочной реанимации, и в настоящее время они продолжают оставаться членами реанимационных бригад. Всевозрастающее количество анестезиологов дополнительно специализируется в кардиоанестезиологии (см. гл. 21), лечении критических состояний (см. гл. 50. В России этот раздел анестезиологии известен под названием реани-матологии.— Примеч. пер.), нейроанестезиологии (см. гл. 26), анестезиологии в акушерстве (см. гл. 43), детской анестезиологии (см. гл. 44) и лечении боли (см. гл. 18). В США для работы врачом в области лечения критических состояний и лечения болевых синдромов необходимы специальные сертификаты. Анестезиологи принимают активное участие в административной работе и часто заведуют операционными блоками, отделениями интенсивной терапии и отделениями респираторной терапии. Они также занимают ведущие позиции в администрации многих лечебных учреждений.
