В системе здравоохранения психиатрическая помощь оказывается в учреждениях общей и психиатрической службы. В психиатрическую службу входят такие функциональные подразделения, как психиатрические кабинеты, психоневрологические диспансеры, психиатрические больницы, дневные и ночные стационары, психиатрические и соматопсихиатрические отделения в больницах общего профиля, лечебно-трудовые мастерские для амбулаторных и стационарных больных. В разных областях и краях страны имеются различные комбинации этих структурных подразделений.
Социальная помощь в данных учреждениях в настоящее время оказывается в минимальном объеме (патронажными сестрами в психоневрологических диспансерах; трудотерапевтами в диспансерах, психиатрических больницах и лечебно-трудовых мастерских) или отсутствует вообще (в учреждениях общесоматической сети).
Как указывает И.Я.Гурович, на сегодняшний день в психоневрологических диспансерах России работают всего 145 специалистов по социальной работе и 334 социальных работника. Предварительные расчеты показывают, что для преодоления нашего отставания в развитии социальной помощи в психиатрии необходимо, чтобы работало в психоневрологических диспансерах минимум 2 тыс. специалистов по социальной работе с высшим образованием и 7,3 тыс. — со средним, для обеспечения социальной помощи стационарному контингенту — 8,5 тыс. социальных работников. Таким образом, тормозом развития социальной помощи в психиатрии является прежде всего необеспеченность кадрового состава соответствующими специалистами по социальной работе. Темпы и качество их подготовки во многом определяют развитие социальной помощи и реабилитации лиц, имеющих нарушение психического здоровья.
Рассмотрим подробнее основные структурные звенья организационной модели социальной и медицинской службы и определим функциональные задачи каждой из организационных форм помощи.
Психиатрические больницы как учреждения стационарного типа были первой организационной моделью психиатрической службы. Они стали наиболее традиционными и до настоящего времени остаются неотъемлемой частью системы психиатрической помощи. На сегодняшний день в России насчитывается 278 психиатрических стационаров.
Количество госпитализированных в психиатрические стационары составляет 300—400 тыс. человек. Это преимущественно больные злокачественной и параноидной шизофренией, старческими деменциями, а также другими хронически протекающими психотическими состояниями.
В плане реабилитационной помощи в стационарах особое внимание уделяется созданию терапевтической среды. Под термином «терапевтическая среда» понимают все то, что окружает больного, — вещи, люди (медицинские и социальные работники), процессы, события. Для того чтобы избежать дополнительного вреда от неблагоприятной среды психиатрического учреждения, необходимо так организовать окружение пациента, чтобы она как можно больше приближалась к естественной, стимулировала адаптационные возможности больного и формирование ответственности за свое социальное поведение. Чем активнее средовое терапевтическое воздействие, тем более ощутим его эффект.
Для повышения эффективности реабилитации большое значение имеет также создание благоприятного психологического микроклимата в отделениях и установление реабилитационного режима, которые способствуют восстановлению психофизических функций, повышению самосознания и социальной компетенции личности. Система дифференцированных реабилитационных режимов и дифференцированных режимов содержания больных разработана сотрудниками Санкт-Петербургского психоневрологического научно-исследовательского института им. В.М.Бехтерева во главе с его ректором — М. М. Кабановым. Дифференцированная система лечебных режимов, лежащая в основе восстановительного лечения, включает лечебно-охранительный, щадящий и активизирующий режимы. Дифференциация лечебных режимов, в свою очередь, тесно связана с применением дифференцированных режимов содержания больного: режима интенсивного наблюдения, режима дифференцированного наблюдения, режима открытых дверей (без ограничений), режима частичной госпитализации.
С реабилитационной целью в стационарах создаются терапевтические сообщества пациентов. Они базируются на функционировании разных небольших групп пациентов — психотерапевтических, работающих в трудовых мастерских, выписывающихся больных. Групповая психосоциальная работа помогает тяжелым больным преодолеть явления дефекта, служит своеобразным полигоном для отработки планов и действий, отвечающих реальности.
Применение дифференцированных, в зависимости от психического состояния, реабилитационных режимов, а также социоориентированных методов способствует существенному снижению длительности госпитализации, что имеет немаловажное значение для предотвращении явлений «госпитализма» и социальной дезадаптации.
Стационарная психиатрическая служба предназначена для оказания помощи лицам с довольно тяжелыми формами психических заболеваний и расстройствами социальной адаптации. Однако это не только больные с психозами, но и больные с выраженными невротическими и аффективными нарушениями. В зависимости от психического состояния и сохранности адаптационных возможностей задачи по организации социально-реабилитационной помощи будут различными. Пациенты с психозами, хроническими расстройствами, сопровождающимися выраженным нарушением социального функционирования, в период пребывания в стационаре нуждаются в купировании острых психотических расстройств, уходе и восстановительной терапии. Социальная реабилитация в этом случае заключается в стимуляции потенциальных психических возможностей и привитии навыков по самообслуживанию и социальному функционированию с целью подготовки больного к жизни и во внебольничных условиях (дома, в пансионатах и т.д.).
Для больных с пограничным уровнем расстройств большое значение имеет помимо медикаментозного лечения психотерапевтическое и психосоциальное воздействие с целью преодоления болезненных изменений, повышения социальной активности и самооценки личности.
В последние годы в России наметилась тенденция к сокращению стационарного коечного фонда в системе здравоохранения и к созданию структурных подразделений, различающихся по степени интенсивности проводимого в них лечения и ухода. Наряду с сокращением больничных коек происходит развертывание медико-социальных учреждений: дневных стационаров, домов-интернатов, отделений сестринского ухода и хосписов, в том числе хозрасчетных, гериатрических центров, стационаров на дому и т. п.
Стационар на дому организуется как альтернативная форма стационарного лечения длительно болеющих. Здесь используется бригадный метод обслуживания, что позволяет и проводить врачебное наблюдение, и обеспечить пациента всеми необходимыми лекарствами, и организовать уход за ним (штатным социальным работником или совместно с органами социального обеспечения и общественными организациями).
Следует учитывать, что полустационарный режим для большинства психически больных, нуждающихся в стационарном лечении, более показан, чем круглосуточное пребывание в закрытом учреждении. В социальном плане положительными аспектами деятельности дневного стационара являются: лечение без отрыва от привычных жизненных условий с сохранением социального статуса, предупреждение социальной дезадаптации, явлений госпитализма и широкие возможности организации социально-реабилитационных мероприятий.
Дневные стационары могут функционировать в структуре психиатрических клиник или учреждений амбулаторного типа (психоневрологические диспансеры, психиатрические подразделения центральных районных больниц или другие крупные многопрофильные стационары). В зависимости от этого полустационары будут выполнять роль «клиники долечивания», ступени «на полпути к дому» или брать на себя функции самостоятельного лечебно-реабилитационного учреждения. Основными принципами организации деятельности дневного стационара в структуре психоневрологических диспансеров являются: максимальная приближенность дневного стационара к потребителю и способность проводить в полном объеме комплекс необходимых лечебно-диагностических и социореабилитационных мероприятий. Комплексное лечение психической и соматической патологии в обязательном порядке должно включать в себя социотерапевтические и психокоррекционные методы с широким диапазоном современных методов психотерапии, поведенческой и когнитивной терапии.
Показаниями для направления в дневной стационар могут служить любые состояния, за исключением острого возбуждения, болезненных расстройств социально опасного характера, суицидальных намерений, состояний помрачения сознания и выраженной деменции, а также наличия сопутствующих инфекционных и тяжелых соматических заболеваний, требующих специальной терапии или постельного режима. Кроме того, больной должен активно сотрудничать с врачом в терапевтическом процессе и иметь соответствующую микросоциальную среду дома. Имеется в виду: отсутствие конфликтных отношений с родственниками; наличие членов семьи или других близких, которые могут оказать помощь врачу и социальному работнику в контроле поведения и лечения больного дома.
Основными функциональными задачами дневного стационара являются:
1) активная терапевтическая помощь первичным больным и предотвращение повторных госпитализаций при длительно текущем или повторяющемся психическом расстройстве;
2) «долечивание» и социальная адаптация больных после выписки из психиатрической больницы;
3) психокоррекционная работа, направленная на повышение социальной активности пациентов, проведение индивидуальной и групповой психотерапии, трудо- и культтерапии.
Режим полустационарного пребывания больных в психиатрической больнице перед их выпиской оказался, высокоэффективным с точки зрения социальной реабилитации (активности, приспособляемости) и потому должен найти более широкое применение в практике стационарных служб.
Важное место в системе психиатрической помощи занимают амбулаторные формы. Главными задачами, которые призваны решать учреждения системы амбулаторной помощи, являются профилактика, раннее выявление и лечение психических нарушений, социальная адаптация больных.
В зависимости от характера и выраженности психических расстройств, сопутствующей соматической патологии и потребности преимущественно в психиатрической или психологической и психотерапевтической помощи лица с психическими заболеваниями могут получать социально-медицинскую помощь в следующих учреждениях:
• психоневрологических диспансерах и диспансерных отделениях психиатрических больниц;
• психотерапевтических центрах;
• территориальных и межтерриториальных общесоматических поликлиниках.
Основной организационной формой амбулаторной психиатрической помощи являются психоневрологические диспансеры (ПНД). В 2000 г. в стране их было 166. Во многих регионах вместо ПНД организованы диспансерные амбулаторные психоневрологические отделения или кабинеты в структуре стационарных учреждений (по стране их 2322). Клиническая структура контингентов психоневрологических диспансеров или диспансерных отделений такова: треть больных — случаи шизофрении с относительно благоприятным течением, органические расстройства, а также случаи, которые, согласно критериям «МКБ—10», диагностируются как шизоаффективные, аффективные и личностные расстройства. Оставшиеся две трети — нерезко выраженная умственная отсталость и пограничные состояния.
Основными организационными задачами социальной работы в условиях психоневрологических диспансеров являются:
• организация различных форм социальной поддержки пациентов (материальной, в виде льгот);
• обеспечение социальной помощи больным и их семьям (помощь по хозяйству, в воспитании детей, патронаж, трудоустройство, социальная и правовая защита). Оформление документов и госпитализация пациентов при наличии показаний в учреждения органов социального обеспечения. Решение вопросов опеки;
• проведение социально-реабилитационных программ — образовательных курсов по основам психиатрических знаний, различных видов индивидуальной и групповой психотерапии и тренингов социальных навыков, восстановление профессионального функционирования или обеспечение трудовой занятости;
• оказание психологической поддержки семьям, имеющим психически больного;
• организация общественных форм помощи потребителей — самих больных, их родственников и ближайшего окружения;
• реализация программ по антистигме[3] — обеспечение психологической коррекции с целью дестигматизации самих больных и их родственников, проведение информационно-образовательных занятий среди отдельных социальных групп населения, работа со средствами массовой информации;
• установление связей и взаимодействия психоневрологического диспансера с территориальными социальными и другими учреждениями, имеющими отношение к социальным проблемам психически больных людей.
Очевидно, что для организации подобной работы необходимо привлечение социальных работников как среднего, так и высшего звена, а также психологов и социальных педагогов. Организация социальной помощи в структуре психоневрологических диспансеров может повысить качество обслуживания и качество жизни пациентов и вместе с тем даст возможность психиатрам значительно больше внимания уделять лечебно-диагностической работе с больными.
Лечебно-трудовые мастерские (ЛТМ) представляют основную базу для организации трудовой деятельности инвалидов по психическому заболеванию. Они развернуты в структуре психоневрологических диспансеров и психиатрических больниц в системе органов здравоохранения, а также в стационарных учреждениях социального обеспечения.
К преимуществу труда в условиях ЛТМ относят возможность работы под медицинским контролем, использование дозированных видов и режимов труда с учетом психофизических особенностей и сохранности профессионально-трудовых возможностей инвалида, ориентацию на приобретение полезных навыков трудовой деятельности. Немаловажное значение имеет коллективный характер работы, который способствует установлению новых коммуникативных связей и отношений.
В последние годы в связи с изменившимися правилами госпитализации в психиатрический стационар и условиями проживания (возможность приватизации, продажи жилья) резко возросло число психически больных без определенного места жительства, что создает ряд проблем медицинского и социального характера. Накопившийся опыт, главным образом зарубежный, свидетельствует о целесообразности создания для психически больных, утративших родственные связи и которых некуда выписывать, специальных форм защищенного жилья (специализированных отделении-общежитии промежуточного типа, реабилитационных центров, общежитии на «полпути» и так называемых реабилитационных квартир, кемпингов, пансионатов).
В России в качестве одной из форм защищенного жилья получили распространение общежития для психически больных. Они призваны дополнять деятельность психиатрических больниц и рассчитаны на тех пациентов, которые только что выписались из психиатрического стационара, получают медикаментозную терапию антипсихотическими средствами и нуждаются лишь в небольшой степени участия медицинского персонала и минимальном врачебном контроле. В социальном и психологическом планах такие больные остаются еще ущербными и не способны справляться с проблемами повседневной жизни в открытом обществе, трудоспособность их также ограничена. Шансы на социальную реабилитацию и интеграцию в общество у лиц, проживающих в общежитиях, довольно благоприятные.
Задачи социальной службы в подобного рода учреждениях — формирование адекватных установок на новую среду обитания, проведение профилактической и реабилитационной работы. Эта работа главным образом направлена на восстановление трудового статуса психически больных и обретение ими способности жить в обычных условиях.
Один из способов достижения способности вести независимую, личностно удовлетворяющую жизнь может быть выражен формулой: репетиция-имитация «нормальной» самостоятельной жизни и общественных взаимодействий. Проживающие в общежитии регулярно участвуют в таких обязанностях по дому, как приготовление пищи, уборка помещения, поддержание чистоты своей собственной одежды, соблюдение личной гигиены. Они учатся планировать покупку продуктов, умело пользоваться деньгами. В процессе реабилитации растет способность пациентов справляться с этими проблемами в одиночку или в сотрудничестве с другими.
С помощью психосоциального тренинга пациенты также учатся справляться с конфликтами, отстаивать свои интересы, определять реальные перспективы, действовать в соответствии с ожиданиями общества.
В настоящее время в России функционирует всего 64 общежития для психически больных на 4230 мест. В Федеральной программе по неотложным мерам совершенствования психиатрической помощи было принято постановление о расширении форм помощи лицам, утратившим социальные связи, и разработан ряд мероприятий, направленных на его реализацию.
