Основой изучения психической болезни является психопатология. Психопатология — это раздел психиатрии, который изучает объективные признаки патологических изменений психической деятельности, общие закономерности и природу психических расстройств.
Основной клинической единицей патологического состояния является симптом. Совокупность тех или иных симптомов представляет собой синдром, или симптомокомплекс.
Судить о психическом состоянии человека на основании лишь одного или нескольких симптомов нельзя. Отдельные симптомы могут возникать при различных заболеваниях, а нередко и у психически здоровых людей. Например, такой симптом, как астения, проявляется общим упадком сил, повышенной утомляемостью, истощаемостью, частой сменой настроения, раздражительной слабостью, нарушениями сна. Эти расстройства характерны при многих соматических заболеваниях, часто наблюдаются у психически больных, но могут отмечаться и у здоровых людей при повышенных физических и психических нагрузках.
Симптомы имеют форму и содержание. Так, если пациент при объективном отсутствии источника сенсорного раздражителя слышит голоса, которые грозят его убить, то формой симптома будет слуховая галлюцинация, а содержанием — угроза расправы.
Для протекания психических заболеваний характерны закономерность смены одного симптома другим и определенное их сочетание в симптомокомплексе. Поэтому синдромы для диагностики психического заболевания имеют большее значение, чем симптомы.
Основными видами психических процессов являются восприятие, мышление, память, сознание, эмоции. Их нарушения обозначаются в виде симптомов и синдромов.
Расстройства восприятия
Восприятие — это процесс осознания информации, поступающей через органы чувств. Восприятие может меняться по своей интенсивности в различных жизненных ситуациях и при различных эмоциональных состояниях человека. Например, одинаковый по интенсивности шум будет раздражать или оставаться совершенно незамеченным, если человек плохо себя чувствует или увлечен работой. В ночное время в состоянии тревоги в темном переулке куст легче принять за угрожающую фигуру злоумышленника.
Искаженное восприятие реально существующего раздражителя называется иллюзией. В очертании облаков, кустов, рисунка на обоях можно увидеть совсем другие образы, чем те, что существуют на самом деле.
Галлюцинация — это образ, возникающий в сознании без внешнего раздражителя. Галлюцинации могут наблюдаться не только у психически больных или в состоянии наркотического опьянения, но и у здоровых людей при сильной усталости или в период между сном и бодрствованием (гипнагогические галлюцинации).
По своей форме галлюцинации соответствуют органам чувств. Они могут быть слуховыми, зрительными, обонятельными и вкусовыми, тактильными или висцеральными (патологические ощущения во внутренних органах).
По сложности они, соответственно, бывают простыми и сложными. Простые или элементарные галлюцинации — это отдельные звуки (звон, свист) или вспышки света, туман, точки, черточки. При сложных галлюцинациях человек слышит голоса, речь или видит целые зрительные картины.
Осязательные галлюцинации (сенестопатии) варьируют от ощущения легкого прикосновения, натяжения, стягивания до всевозможных неприятных и мучительных ощущений — жжения, боли, ползания насекомых или червей под кожей. Локализуются сенестопатии в различных частях тела — головном мозге, конечностях, внутренних органах. Висцеральные галлюцинации воспринимаются в виде ощущения растягивания или раздутия внутренних органов, копошения или переворачивания, ощущения сексуального возбуждения.
Галлюцинации могут быть изолированными или комбинированными, т. е. соответствовать одному анализатору или нескольким.
Больной не всегда правдиво отвечает на расспросы, скрывает свои болезненные переживания, поэтому судить о наличии галлюцинаций можно по объективным признакам. К ним относятся:
разговор с самим собой;
неадекватное реагирование на окружающее;
движения и мимика, соответствующие испытывающим ощущениям, — прислушивание к чему-то, зажмуривание, внезапная необоснованная смена настроения, напряжение мышц;
появление в речи неологизмов, сообщение нереальных «новостей»;
изменение нормальной ширины зрачков.
Галлюцинации могут меняться по своей интенсивности спонтанно или при воздействии объективно действующих раздражителей, приеме медикаментозных и других химических средств.
Содержание и форма галлюцинаций в определенной мере являются диагностическим критерием. Вычурные, нелепые галлюцинации чаще наблюдаются у больных шизофренией. Повторение стереотипных простых галлюцинаций, чаще зрительных, обонятельных или вкусовых, может свидетельствовать о четкой локализации патологического процесса в головном мозге при эпилепсии или опухоли. Ощущение движения насекомых под кожей встречается у лиц, злоупотребляющих кокаином, и иногда у больных шизофренией.
Для социального работника важно определить характер галлюцинаций и их влияние на поведение подопечного.
Одно дело, если галлюцинации приятного содержания или носят индифферентный характер, больной к ним привык и общается с «голосами» как со своими старыми друзьями. Такого рода галлюцинации не оказывают существенного влияния на поведение больного и не вызывают опасений. Особого внимания и настороженности требуют другого рода расстройства.
Часто в психиатрической практике наблюдаются случаи, когда больной человек в галлюцинаторных образах видит угрозу своей жизни (это часто бывает при алкогольном психозе) или слуховые галлюцинации носят императивный характер — приказывают ему совершить антисоциальный поступок, даже убийство или самоубийство. Иногда содержание галлюцинаций или испытываемые ощущения настолько неприятны, что человек готов любыми способами избавиться от них. В таких случаях больной поглощен галлюцинаторными переживаниями, искаженно воспринимает реальную обстановку и может нанести вред себе и окружающим. Например, спасаясь от воображаемых преследователей, может выпрыгнуть в окно десятого этажа, нанести себе повреждения или совершить самоубийство, наброситься с ножом на близкого ему или совершенно незнакомого человека. В таких ситуациях социальный работник или партнер по общению с больным должны обеспечить безопасность для себя, окружающих и для самого больного, прибегнуть к лечебной психиатрической помощи, госпитализировать больного.
Вопросы для самоконтроля
1. В чем заключается диагностическое и прогностическое значение симптомов и синдромов?
2. Дайте определение понятиям «иллюзия» и «галлюцинация».
3. Какие существуют виды и формы галлюцинаций?
4. Как влияют расстройства восприятия на поведение человека?
Расстройства мышления
Мышление — высший познавательный процесс. Оно определяется как обобщенное и опосредованное отражение действительности в ее существенных связях и отношениях. Мышление участвует во всех других познавательных процессах — восприятии, внимании, памяти, воображении.
Расстройства мышления включают в себя несколько видов явлений:
изменение течения мыслей — скорости и равномерности мышления, его произвольности, насыщенности; нарушение ощущения владения своими мыслями; нарушения связи и последовательности между мыслями;
навязчивости;
сверхценные идеи;
бред.
Расстройства мышления обычно распознаются по речи и письму, в диагностически сложных случаях применяют психодиагностические тесты.
Изменение течения мыслей наблюдается при расстройствах настроения, шизофрении. Проявляются они в виде напора или потока мыслей и образов, в их изобилии (ментизм). Ускоренное течение мыслей в основном наблюдается при повышенном настроении (маниакальных состояниях). При депрессии, наоборот, отмечается замедленность, скудость мышления и речи. В других случаях возникает обрыв мысли, ее потеря. Больные характеризуют это ощущение как «пустоту в голове». При этом вероятность диагноза шизофрении будет увеличена, если больной интерпретирует свое ощущение необычным образом, например, утверждает, что на его мысли действуют излучением, управляют извне, используют психотропное оружие.
При скачке идей больной, не завершив одну мысль, быстро переходит к другой. При этом логическая связь между мыслями для самого больного может быть сохранена, но постороннему наблюдателю ее трудно понять. Похожим может выглядеть соскальзывание на другие темы, повышенная отвлекаемость на любые ассоциации. При крайней степени выраженности формальных расстройств мышления нарушается не только связь между отдельными фразами, но и сама грамматическая структура речи. Это явление называется словесной окрошкой. Речь воспринимается как отдельные, не связанные между собой слова и понять, о чем хочет сказать больной, практически невозможно.
Персеверация — это настойчивое, неоправданное повторение одних и тех же мыслей. Правильный ответ на первый заданный вопрос больной упорно повторяет и на ряд последующих вопросов иного содержания. Персеверация наблюдается при слабоумии (деменции) и в некоторых других случаях.
Обстоятельность мышления проявляется замедленным процессом образования новых ассоциативных связей вследствие преобладания предыдущих. При этом утрачивается способность выделять главное в информации. При повествовании больной привлекает массу ненужных подробностей и деталей, старательно описывает несущественные мелочи. Подобные расстройства свойственны органическим (сосудистым) поражениях головного мозга.
Навязчивости, или обсессии, проявляются в виде насильственного возникновения у больного чуждых ему мыслей, воспоминаний, сомнений, страхов, движений при сознании их болезненности и критическом к ним отношении. Характерной чертой является субъективное сопротивление обсессии, желание избавиться от них. Навязчивости могут носить индифферентный характер или быть крайне неприятными и даже опасными.
Навязчивые мысли выражаются в виде навязчивого счета (счет деревьев или окон, мимо которых идет человек, ступеней), навязчивого воспроизведения в памяти отдельных фраз, имен, терминов и определений или — как более грубая патология — в виде навязчивых сложных, мучительных размышлений (например, о конце света).
Навязчивые сомнения — это неуверенность относительно предыдущих действий — закрыта ли дверь, погашен ли свет, выключен ли газ. Лица, которым свойственны такие сомнения, несколько раз возвращаются и проверяют свои действия. Как правило, фактическое действие было совершено правильно и человек знает об этом.
Навязчивые влечения (компульсии) проявляются в виде появления вопреки разуму, воле и чувствам стремления совершить какое-либо бессмысленное или опасное действие. Например, нецензурно выразиться, выкрикнуть непристойные слова, ударить прохожего, взять нож и вонзить его в близкого человека. Каково бы ни было подобное побуждение, человек на самом деле не имеет желания его реализовать, сопротивляется ему изо всех сил.
К расстройствам привычек и влечения относят также патологические сексуальные влечения, страсть к поджогам (пиромания), воровству (клептомания), навязчивое влечение кусать ногти, кусать карандаш или ворот рубашки, вырывать у себя ресницы или волосы (трихотилломания).
Навязчивые страхи (фобии) проявляются навязчивыми мыслями пугающего содержания и желанием избегать ситуаций или предметов, вызывающих этот страх. Страхи чаще встречаются в детском возрасте. Это страх темноты, высоты, животных. У взрослых возникают более сложные страхи: страх перед заражением серьезной инфекцией или заболеванием (венерической болезнью, раком), страх закрытых помещений (клаустофобия), пребывания в метро или самолете. Навязчивые страхи возникают в специфических ситуациях или перед определенными лицами (начальником, сексуальным партнером).
К навязчивым движениям и действиям относятся ритуалы. Для больных они носят характер защитных действий от переживаемых страхов и опасений. Они производятся для предупреждения мнимого несчастья или преодоления навязчивого сомнения. Например, желание постоянно мыть руки, потому что кажется, что они загрязнены. При ритуалах одевания человек должен раскладывать свою одежду особым способом и одевать в определенном порядке.
Сверхценные идеи — суждения, которые возникают в результате реальных обстоятельств, но занимают слишком значимое, доминирующее место в сознании и сопровождаются неадекватным эмоциональным напряжением. Например, реально существующее соматическое заболевание вызывает опасения в степени его серьезности и благополучном исходе. В период обследования все мысли больного сосредоточены на проблеме здоровья, выражен тревожный аффект, возможно расстройство сна. После сообщения пациенту о хороших результатах анализов он быстро успокаивается, мысли о том, что он, возможно, болен раком или другим опасным заболеванием, исчезают.
В другом случае реальная конфликтная ситуация постоянно всплывает в сознании, анализируется и неоднократно «проигрывается». При этом могут возникать идеи самообвинения, угрызения совести за неблаговидный поступок. Или, наоборот, вина за конфликт возлагается на другого человека и от него мысленно или в действительности постоянно требуют объяснений и извинений.
Дисморфофобический синдром определяется доминирующими или сверхценными идеями на реально имеющий место физический недостаток. Эти переживания сопровождаются сниженным настроением, повышенным вниманием к собственной внешности, фигуре и стремлением путем физических упражнений, диетических ограничений, особого покроя одежды исправить эстетический изъян. Возможны идеи отношения, которые сопровождаются изменением поведения больных — они избегают бывать в обществе, в людных местах, особенно на пляже, ограничивают круг общения.
Сверхценные идеи в зависимости от содержания определяют поведение больного. Однако, несмотря на всепоглощающий характер, они не приводят к изменениям личности, нелогичным поступкам, что свойственно бреду. При благоприятных обстоятельствах или при своевременном психотерапевтическом вмешательстве сверхценные идеи получают обратное развитие. При прогредиентном (прогрессирующем) течении заболевания сверхценные идеи могут трансформироваться в бред. В этих случаях сверхценная концепция, возникающая у больного в качестве первого признака болезни, приобретает характер бредового толкования (интерпретативный сверхценный бред), ошибочного, паралогического умозаключения. Так, незначительное изобретение с точки зрения его автора приобретает масштаб мирового значения, обрастает массой нелепых, нереальных дополнений. С этого времени вся жизнь больного посвящена борьбе за внедрение его идей в жизнь, борьбе с теми, кто не признает его «открытие».
Бред — это стойкое ложное убеждение, не соответствующее действительности и не поддающееся коррекции и воздействию логических доводов противного.
Сила убежденности при этом такова, что ее не могут поколебать даже неопровержимые доказательства. Если больной уверен, что за углом дома его ждут убийцы, а там никого не окажется, то он будет уверять, что они успели убежать.
Для дифференциации бреда от твердой убежденности в чем-либо здоровых людей важен не сам факт наличия ложного убеждения, а как оно возникло у больного, логика его рассуждении. Например, уверенность мужа в измене жены, даже в случаях, когда она на самом деле ему неверна, будет иметь характер бреда, если строится на абсурдных доказательствах, при этом поведение больного нередко будет выходить за рамки разумного.
Несмотря на то что больной будет уверен в истинности бредовой идеи, такое убеждение не обязательно влияет на его поведение. Например, бомж считает себя великим и богатым человеком, но спокойно воспринимает условия своей нищенской жизни. Отделение содержания бредовых идей от чувств и действий называется двойной ориентацией. Она часто наблюдается у хронически больных шизофренией.
Бред может возникнуть спонтанно как искаженное умозаключение (первичный бред) или явиться продуктом переосмысления имевших место галлюцинаторных переживаний, расстройств настроения (вторичный, чувственный бред).
Первичный, интерпретативный бред может основываться на искаженном восприятии действительности. Поскольку в этом случае происходит искаженное толкование действительности, аномальное умозаключение, бредовое восприятие относят не к расстройствам восприятия, а к расстройствам мышления. Часто первичный бред возникает спонтанно, по типу «озарения», когда больной говорит, что он вдруг «понял» важную вещь, ему «открылась истина». Например, однажды человек понял, что обладает экстрасенсорными способностями и, оставив прежнюю профессию, начинает активно «врачевать».
В других случаях бред может развиваться постепенно, через этапы сверхценных идей и сверхценного бреда. Постепенно бред разрастается и становится более систематизированным.
Некоторые бредовые идеи относятся не к настоящему, а к прошлому. Тогда в качестве их доказательств вспоминаются прошлые события, которым приписывается ложный смысл.
По содержанию бредовые идеи группируют по их основным темам. Бред величия характеризуется грандиозным преувеличением своих духовных и физических возможностей.
Бред отношения — больной уверен, что окружающие к нему плохо относятся, насмехаются над ним, обсуждают между собой.
Бред преследования — больные убеждены, что их преследуют, следят за ними. В качестве преследователей могут выступать конкретные люди — родные, знакомые или совершенно незнакомые «подозрительные лица» или «таинственные враги».
С бредом преследования часто сочетаются бред отравления, ущерба. В доказательство приводятся «факты» порчи имущества, измененного вкуса пищи, неприятных запахов, плохого самочувствия после употребления отравленной еды.
Бред воздействия содержит идею постороннего влияния на мысли, чувства, поступки больного или его физическую сущность. Источником этого воздействия больной может считать гипноз, радиоактивное излучение, космические лучи (проявление синдрома Кандинского — Клерамбо) и др.
Ипохондрический бред проявляется уверенностью в заболевании неизлечимой болезнью, недугом. Нигилистический бред, или бред Котара, содержит депрессивные или ипохондрические фантазии с идеями громадности, всеобщей гибели, отрицания всего живого (например, больной утверждает, что у него отсутствуют внутренние органы, которые сгнили, а сам он умер).
Другими формами бреда могут быть: бред малоценности, виновности, бред реформаторства, сутяжный, бред ревности, любовный бред и др.
Бредовая интерпретация происходящего совершенно искажает действительность, строится на понятных только одному больному ассоциациях. Рассуждения больного противоречат здравому смыслу — паралогичны.
Бред может быть монотематическим или иметь разное содержание (политематическим). На содержание бреда определенное влияние оказывают социальный фон и культуральные факторы. Например, в прошлом в алкогольном психозе присутствовали картины ада и образы чертей, в настоящее время в содержании бреда чаще можно встретить современные технические средства — телевизор, лазеры и т.д.
Систематизированные бредовые идеи, которые возникают при ясном сознании и не сопровождаются галлюцинациями, относятся к паранояльному бреду. Больные с паранояльным бредом отличаются высокой активностью в соответствии с фабулой бреда. При бреде преследования они активно «спасаются» от преследователей или борются с ними. При бреде ревности устанавливают постоянную слежку за предметом своей ревности, изобретают массу способов уличить в измене. Больные с ипохондрическим бредом добиваются проведения множественных медицинских исследований. В ситуациях, не относящихся к содержанию бреда, больные ведут себя правильно, долгое время сохраняют трудоспособность и не производят отрицательного впечатления на окружающих. Наоборот, в своих суждениях относительно патологических переживаний они могут быть крайне убедительны. В случае, когда психически здоровый человек, общаясь с больным, начинает разделять его бредовые убеждения, говорят об индуцированном бреде.
На отдаленных этапах заболевания у больных с признаками интеллектуального снижения наблюдается расслоение бредовой структуры с двойственным недостаточно критичным отношением к перенесенному состоянию — резидуальный бред. Поведение больных с резидуальным бредом довольно упорядочение.
В медицинской практике бред и галлюцинации нередко сопровождают друг друга и схожи по содержанию. Если бред возникает на фоне галлюцинаций или аффективных нарушении (депрессии, мании), то его называют вторичным или чувственным. Например, если больной слышит голоса, которые ему угрожают, он может прийти к заключению, что его преследуют. При сочетании бреда с галлюцинациями говорят о галлюцинаторно-бредовом или галлюцинаторно-параноидном синдроме.
В структуру галлюцинаторно-параноидного синдрома Кандинского—Клерамбо (по именам авторов, его описавших) входят псевдогаллюцинации — обманы восприятия в виде ощущений и образов, отличаемые больным от реальных раздражителей, не проецирующихся в пространство и имеющих характер сделанности. Больной говорит, что ему показывают образы, передают информацию по радио, он ощущает на теле воздействие излучения от аппаратов и т.д.
При работе с больным в состоянии острого бреда необходимо помнить, что переубедить его в ошибочном восприятии действительности невозможно. Вступая в спор с больным, можно только настроить его против себя, и тогда возникает риск оказаться включенным в бредовую систему больного. В то же время необходимо стремиться к восстановлению у больного ориентировки в собственной личности, обстоятельствах и событиях. Важно убедить больного в вашем дружеском участии, вызвать доверие и установить с ним обратную связь, пытаться вместе решать проблемы, возникающие у больного в связи с нарушением мышления и неверной интерпретацией поведения и отношения к нему окружающих.
Вопросы для самоконтроля
1. Дайте определение и назовите виды расстройств мышления.
2. Что такое сверхценные идеи? Каковы их содержание и прогноз?
3. Дайте определение понятия «бред».
4. Как бред квалифицируется?
5. Что такое первичный, вторичный, индуцированный, резидуальный бред?
