После того как ребенок покинул тесное материнское лоно, его ноги проходят четыре стадии развития. До полутора лет они могут иметь форму буквы «о». С развитием мышц от хождения и физических упражнений ноги постепенно выпрямляются. Между полутора и двумя годами ноги ребенка обычно приобретают форму «х», и это х-образное искривление может продолжаться до двенадцати лет. В подростковом возрасте ноги снова выпрямляются.
Ясно, что на любом этапе естественного развития ребенка у врачей есть возможности для исправления состояний, которые со временем отрегулируются сами, если, конечно, этому не мешать. Врачи имеют дополнительное преимущество перед пациентами ввиду огромного разнообразия вариантов развития детей. Развитие нижних конечностей попадает в сферу их внимания, названную однажды одним просвещенным специалистом «пограничной ортопедией». Не существует адекватного определения нормы и аномалии в развитии ног, так же, как нет официально объявленных нормальными форм носа и ушей.
Если врач не в состоянии диагностировать конкретное физиологическое состояние и убедительно доказать, что оно нуждается в лечении, не нужно никакого исправления ни о-образных, ни х-образных ног до достижения ребенком подросткового возраста. К этому возрасту, по всей вероятности, все уже будет в порядке.
Если х-образная форма ног к подростковому возрасту не изменилась, наиболее вероятно, что ноги не выпрямились из-за лишнего веса ребенка. В этом случае нужен не ортопед, а диетолог, и мать лучше всего подходит для этой роли. Исключение составляют редкие случаи косолапости, нейрогенных заболеваний или несовершенный остеогенез. Все эти состояния проявляются специфическими симптомами, которые выходят за пределы всех вариантов нормы.
Обувь может быть любой
Внимание, уделяемое родителями ногам своих чад, особенно наглядно демонстрируют лежащие в коляске двухмесячные младенцы в высоких ботиночках за двадцать долларов. Ребенок еще не ходит, но у него уже есть дорогое снаряжение для скоростных полуторакилометровых пробежек! Конечно, здесь присутствует и желание родителей щегольнуть, ведь детские ботиночки такие хорошенькие, их даже изготавливают в сувенирном варианте. Однако, похоже, большинство родителей уверено в том, что у детей возникнут проблемы с ногами, если с рождения они не будут носить «правильную обувь». Надо ли говорить, что представители обувной промышленности не раскроют рта, чтобы развеять это заблуждение. В Соединенных Штатах ежегодно производится и продается непропорционально много — 600 миллионов пар — детской обуви, а ее производители и продавцы получают огромные прибыли. Как минимум один миллион пар обуви из этого числа — дорогая и ненужная коррекционная ортопедическая обувь.
Для нормального развития стопы обувь вообще не нужна, ни дорогая, ни дешевая. У босоногих аборигенов нижние конечности развиты лучше, чем у миллионеров, обутых «от Гуччи». Единственная функция обуви, помимо красоты, — защищать ноги от холода и травм. Есть ли смысл тратить на детскую обувь большие деньги по причинам, не связанным с красотой и модой? Пара матерчатых теннисных туфель для этого ничуть не хуже. Дорогие высокие ботинки не помогут улучшить форму ступни, равно как и дешевые кроссовки не приведут к плоскостопию, низкому подъему или микозу ступней, вопреки мнению многих родителей.
Наблюдение над 104 практически здоровыми детьми в одной из клиник выявило: 87 процентов детей носили обувь с высокими голенищами, 74 процента — с жесткими подошвами и 50 процентов — со специальной поддержкой свода стопы. 75 детей обували до того, как они начали ходить, а 35 — до того, как они встали на ноги. Ни один из детей не получил от «правильной» обуви никакой пользы. Более того, высокие ботинки могли замедлить развитие голеностопного сустава и препятствовать развитию навыков хождения.
Коррекционная обувь, в большинстве случаев, имеет еще меньше смысла. Нет никаких свидетельств в пользу того, что ношение недешевой амуниции исправляет какие-либо отклонения от нормы (если она вообще определима). Кроме случаев косолапости или настоящих деформаций, ортопедическая обувь не дает никаких преимуществ, оправдывающих ее стоимость. В то же время ребенок, носящий обувь, свидетельствующую о наличии у него деформаций, может пострадать от эмоциональной травмы. Это относится и к коррекционным корсетам и скобам.
О-образные и х-образные искривления ног и косолапость — наиболее частые поводы для ортопедического вмешательства, но далеко не единственные. Есть состояния, которые нередко неверно диагностируют, а затем исправляют агрессивными методами. Одно из них — врожденная дисплазия бедра, при которой бедренная кость неправильно соединена с тазобедренным суставом. Истинная дисплазия бедра чаще всего может быть следствием тяжелых родов в ягодичном или ножном предлежании, когда и происходит вывих сустава. Это состояние должно немедленно исправляться акушером: чтобы бедро встало на место, он захватывает лодыжки новорожденного определенным образом.
В большинстве случаев этого оказывается достаточно, чтобы исправить патологию, если она вообще имела место. Врожденная дисплазия бедра, сохраняющаяся после родов, встречается довольно редко, хотя диагностируется часто. Исследования показывают, что дисплазия наблюдается примерно в одном случае из тысячи, а возможно, и из двух тысяч. Диагностируют ее так: ребенок лежит на спине с согнутыми коленями; врач разводит колени младенца в стороны; если одно (или оба) колено оказывает сопротивление, это свидетельствует о дисплазии бедра. Обычно это состояние корректируется широким пеленанием — в подгузник подкладывается подушка или что-либо еще в качестве небольшой шины*. Агрессивные педиатры, однако, не любят таких простых решений. Они предпочитают поступать иначе: следует целая серия рентгеновских снимков, подвергающих ребенка неразумным дозам облучения, и наложение шин и лубков. Хочу предостеречь родителей детей с этим недугом: берегитесь! Такое лечение обычно неэффективно, а гипс приводит к атрофии мышц, расстройствам кровообращения и эмоциональным проблемам.
* Шина — приспособление, обеспечивающее неподвижность больной или поврежденной части тела (чаще конечностей). (Прим. ред.)
Гипердиагностика сколиоза
Одной из новых причуд педиатров стала диагностика сколиоза. Это состояние чаще встречается у девочек и представляет собой латеральное (боковое) искривление позвоночника. Определить наличие сколиоза можно визуально, наблюдая за ребенком сзади.
Сколиоз есть, если:
q одна лопатка выпирает или заметно выше другой;
q линия талии несимметрична, искривлена с одной стороны;
q бедра наклонены неравномерно, наклон одного бедра более выражен;
q ясно видно искривление линии позвоночника;
q при наклоне одно плечо необычно приподнято.
В ранние годы моей практики сколиоз диагностировали редко и еще реже его лечили у детей школьного возраста. Сегодня болезнь переросла в эпидемию из-за растущего увлечения рентгеновскими исследованиями, которые в некоторых штатах стали массовыми и регулярными. Врачи диагностируют и лечат сколиоз в таких легких формах, которые при обычном осмотре они никогда бы не выявили. Лечить такие состояния вовсе не нужно.
Я не хочу преуменьшать важность лечения сколиоза в тяжелых случаях. Со временем он может привести к серьезным деформациям. Однако я убежден, что лечение легких форм сколиоза приносит детям больше вреда, чем пренебрежение лечением тяжелых его форм.
Если у ребенка диагностирован сколиоз, не надо спешить с лечением, не убедившись, что это оправдано тяжестью искривления, как не надо и соглашаться на любые виды лечения, не изучив возможных альтернатив. В некоторых случаях может понадобиться «скоба Милуоки» — неудобная металлическая конструкция, охватывающая тело ребенка от подбородка до бедра. Она предназначена для растягивания и выпрямления позвоночника. Я бы не стал заковывать ребенка в это устройство, пока не будут использованы все менее радикальные методы. К ним относятся: электронные средства биологической обратной связи, упражнения, глубокая мышечная терапия, лечение танцем, физиотерапия и другие. Операция, на мой взгляд, должна быть последним средством и применяться только тогда, когда остальные меры не принесли результата. Прежде чем на нее соглашаться, посоветуйтесь с несколькими специалистами.
Мой совет по поводу лечения сколиоза отражает мое мнение обо всех болезнях, для которых нет четких определений нормы и отклонения. Я считаю, что врачи должны руководствоваться принципом «лучше меньше, да лучше», хотя многие из них поступают наоборот. Если врач рекомендует драконовские методы лечения, нельзя доверять его совету безоговорочно. Тщательно взвесьте последствия лечения, обдумайте альтернативы и потребуйте, чтобы доктор доказал необходимость предложенных им методов. Затем, если сомнения остались, не пожалейте денег и усилий на дополнительные консультации с другими врачами.
Краткое руководство по ортопедическим проблемам
Когда речь заходит о физических данных ребенка, четких определений нормы и отклонения практически нет. Многие характерные черты физического развития в раннем детстве могут казаться отклонением от нормы — например, искривленные ноги или косолапость. Тем не менее это всего лишь этапы нормального развития. Они обычно не требуют особого внимания и практически никогда — лечения. Вы избежите многих ненужных вмешательств и сэкономите немало денег, если запомните следующее.
У маленьких детей ступни всегда плоские, поскольку под их сводом расположены жировые подушечки. И даже если плоскостопие у ребенка имеется, эта наследственная особенность не требует ни лечения, ни ношения коррекционной обуви. Люди с плоскостопием страдают от болезней ног реже, чем те, у которых свод стопы приподнят.
Почти все дети рождаются с искривленными ногами, которые выпрямляются по мере развития мышц. К двум годам у многих детей ноги приобретают х-образную форму, исчезающую к 12-16 годам. Это состояние требует лечения только в подростковом возрасте.
Врожденная дисплазия бедра встречается очень редко и еще реже требует оперативного вмешательства или наложения лубков. Легкие ее формы часто лечатся необоснованно агрессивно. Не позволяйте педиатру использовать экстремальные методы, предварительно не убедившись в их необходимости. В большинстве случаев никакого лечения не требуется; иногда достаточно широкого пеленания, при котором в подгузник подкладывается подушка или что-либо еще в качестве небольшой шины.
Сколиоз обычно не опасен, кроме случаев сильного искривления, однако из-за гипердиагностики его лечат даже в легких формах. Если у ребенка диагностирован сколиоз, не соглашайтесь на операцию и даже на лечение с помощью скобы, не испробовав менее радикальные способы исправления осанки.
