Опросник к форме DS-160.
Личная информация
1.1. Фамилия, Имя ______________
(латинскими буквами, как указано в загранпаспорте)
1.2. ФИО на родном языке _________________________________________________________ /не применимо
1.3. Использовали ли Вы когда-нибудь другие имена (девичья фамилия, профессиональный псевдоним, духовный сан и т.п.) Да Нет
Если ответили «Да», то ответьте на следующие вопросы:
1.3.1. Укажите все ФИО, использованных ранее имен __________________________________________
1.4. Пол: М Ж
1.5. Семейный статус:
женат/замужем
холост/незамужем
вдовец/вдова
разведен/разведена
живу отдельно
гражданский брак
живем вместе
1.6. Дата рождения _____________
1.7. Город рождения ____________
1.8. Область рождения _____ /нет
1.9. Страна рождения ____________
1.10. Гражданство _______________
1.11. Были ли когда-либо у Вас гражданство отличное от указанного выше? Да Нет
Если ответили «Да», то ответьте на следующие вопросы:
1.11.1. Укажите гражданство _____________________________________________________________
1.11.2. Имеете ли Вы паспорт страны, указанной выше, гражданином которой Вы являетесь? Да Нет
Если ответили «Да», то ответьте на следующие вопросы:
1.11.2.1. Номер паспорта ___________________________________________________________
1.12. Номер гражданского паспорта _________________________________________________________ /нет
1.13. Номер социального страхования США __________________________________________________ /нет
1.14. Номер налогоплательщика США ________________________________________________________ /нет
Контактная информация
Адрес проживания:
2.1. Страна ______________________
2.2. Почтовый индекс ___________________________________________________________________ /не знаю
2.3. Штат/Край/Область _________________________________________________________________ /нет
2.4. Город _______________________
2.5. Улица _______________________
2.6. Дом, кв ______________________
2.7. Является ли Ваш почтовый адрес Вашим домашним адресом? Да Нет
Если ответили «Нет», то ответьте на следующие вопросы:
2.7.1. Почтовый адрес:
2.7.1.1. Страна ________
2.7.1.2. Почтовый индекс _____________________________________________________ /не знаю
2.7.1.3. Штат/Край/Область _______________________________________________________ /нет
2.7.1.4. Город ________
2.7.1.5. Улица ________
2.7.1.6. Дом, кв. _______
2.8. Телефоны:
2.8.1 Домашний ______________
2.8.2 Рабочий __________ /нет
2.8.3 Рабочий факс ______ /нет
2.8.4 Сотовый __________ /нет
2.9. Адрес электронной почты _______________________________________________________________ /нет
Заграничный Паспорт
3.1. Номер паспорта _____________
3.2. Номер бланка паспорта ________________________________________________________________ /нет
3.3. Страна, в которой был выдан паспорт _________________________________________________________
Место выдачи паспорта:
3.4. Страна ____________________
3.5. Штат/Край/Область _____________________________________________________________ /не указано
3.6. Город _____________________
3.7. Дата выпуска паспорта ______
3.8. Дата окончания срока действия паспорта _______________________________________________________
3.9. Был ли Ваш паспорт когда-либо утерян или украден? Да Нет
Если ответили «Да», то ответьте на следующие вопросы:
3.9.1. Номер утерянного паспорта: ________________________________________________ /не знаю
3.9.2. Страна, в которой был выдан паспорт _________________________________________________
Цель поездки
4.1. Являетесь ли Вы основным заявителем? Да Нет
Если ответили «Да», то ответьте на следующие вопросы:
4.1.1. Укажите цель поездки в США:
Кратковременная деловая поездка (B1)
Туристическая поездка (B2)
Кратковременная деловая и туристическая поездка (B1,B2)
Поездки с целью учёбы и по программам обмена (F,J,M,Q)
Другое
Если ответили «Другое», выберите нижеследующее:
Дипломат (A1)
Официальный представитель иностранного государства (A2)
Наемный работник дипломата или официального представителя иностранного государства (A3,G5)
Транзит через территорию США (C)
Член экипажа, следующий к судну транзитом через США (C1/D)
Член экипажа (D)
Торговый представитель/инвестор (E1,E2)
Сотрудник международной организации (G)
Временный работник (H1,H2)
Практикант (H3)
Представитель иностранного средства массовой информации (I)
Невеста/жених или супруга/супруг американского(ой) гражданина (гражданки) (K)
Укажите номер Петиции __________
Сотрудник транснациональной компании (L)
Религиозный работник (R)
Супруг/супруга или ребенок постоянного жителя (V)
Человек, обладающий исключительными способностями (O)
Спортсмен или развлекательная группа (P1)
Обмен/уникальный деятель искусств (P3)
Сотрудник NAFTA (TN)
Супруг/супруга или ребенок сотрудника NAFTA (TD)
NATO
Если ответили «Нет», то ответьте на следующие вопросы:
4.1.2. ФИО основного заявителя _________________________________________________________
4.1.3. Цель поездки в США основного заявителя:
Поездки с целью учёбы и по программам обмена (F,J,M,Q)
SEVIS (F,J,M,Q) ______________________________________________________________
Другое
Если ответили «Другое», выберите нижеследующее:
Дипломат (A1)
Официальный представитель иностранного государства (A2)
Наемный работник дипломата или официального представителя иностранного государства
(A3,G5)
Транзит через территорию США (C)
Член экипажа, следующий к судну транзитом через США (C1/D)
Член экипажа (D)
Торговый представитель/инвестор (E1,E2)
Сотрудник международной организации (G) Опросник к форме DS-160
Временный работник (H1,H2)
Практикант (H3)
Представитель иностранного средства массовой информации (I)
Невеста/жених или супруга/супруг американского(ой) гражданина (гражданки) (K)
Укажите номер Петиции _______________________________________________
Сотрудник транснациональной компании (L)
Религиозный работник (R)
Супруг/супруга или ребенок постоянного жителя (V)
Человек, обладающий исключительными способностями (O)
Спортсмен или развлекательная группа (P1)
Обмен/уникальный деятель искусств (P3)
Сотрудник NAFTA (TN)
Супруг/супруга или ребенок сотрудника NAFTA (TD)
NATO
4.1.4. Предполагаемая дата въезда в США __________________________________________________
4.1.5. Предполагаемый срок пребывания в США ____________________________________________
Пункт 4.2. только для мужчин:
4.2. Есть ли у Вас определенная программа пребывания в США? Да Нет
Если ответили «Да», то ответьте на следующие вопросы:
Дата въезда в США ________________________________________________________________
Номер рейса ______
Город прибытия ___________________________________________________________________
Дата выезда в США ________________________________________________________________
Номер рейса ______
Город вылета _____
4.2.7. Предоставьте информацию о местах, которые Вы хотите посетить в США:
4.2.8. Город/Штат:______
Начиная от пункта 4.3 (заполняют все).
4.3. Адрес, по которому Вы планируете остановиться в США:
4.3.1. Штат ____________
4.3.2. Почтовый индекс ________________________________________________________ /не знаю
4.3.3. Город ____________
4.3.4. Улица ____________
4.3.5. Дом, кв ___________
4.4. Данные человека/организации оплачивающую Вашу поездку:
Самостоятельно
Другой человек
Организация
Если ответили «Другой человек», то ответьте на следующие вопросы:
4.4.1. ФИО человека, оплачивающую Вашу поездку __________________________________________
4.4.2. Номер телефона ____
4.4.3. Адрес электронной почты ______________________________________________________ /нет
4.4.4. Отношение к Вам:
Ребенок
Родитель
Супруг
Другой родственник
Друг
Другое
4.4.5. Является ли адрес человека оплачивающим Вашу поездку Вашим адресом? Да Нет
Если ответили «Нет», то ответьте на следующие вопросы:
4.4.5.1. Страна ______
4.4.5.2. Почтовый индекс ____________________________________________________ /не знаю
4.4.5.3. Штат/Край/Область __________________________________________________ /нет
4.4.5.4. Город _______
4.4.5.5. Улица _______
4.4.5.6. Дом, кв_______
Если ответили «Организация», то ответьте на следующие вопросы:
4.4.6. Наименование организации/компании, оплачивающую Вашу поездку ______________________
4.4.7. Номер телефона ___________________________________________________________________
4.4.8. Отношение к Вам:
Работодатель
Другое
4.4.9. Является ли адрес того, кто оплачивает Вашу поездку, Вашим домашним или почтовым адресом? Да Нет
Если ответили «Нет», то ответьте на следующие вопросы:
4.4.9.1. Страна _________
4.4.9.2. Почтовый индекс ________________________________________________________ /не знаю
4.4.9.3. Штат/Край/Область __________________________________________________________ /нет
4.4.9.4. Город ___________
4.4.9.5. Улица ___________
4.4.9.6. Дом, кв __________
Информация о лицах сопровождающих Вас в поездке
5. Сопровождает ли Вас в поездке кто-либо? Да. Нет
Если ответили «Да», то ответьте на следующие вопросы:
5.1. Выезжаете ли Вы в составе группы или организации? Да Нет
Если ответили «Да», то ответьте на следующие вопросы:
5.1.1. Предоставьте название группы, в составе которой Вы выезжаете в США ___________________
Если ответили «Нет», то ответьте на следующие вопросы:
5.1.2. ФИО выезжающего с Вами __________________________________________________________
По отношению к Вам:
Родитель
Ребенок
Супруг
Другой родственник
Друг
Деловой партнер
Другое
