Идентификационные сведения

ОПРОСНЫЙ ЛИСТ

(для индивидуальных предпринимателей и физических лиц, занимающихся в установленном законодательством Российской Федерации порядке частной практикой)

o Индивидуального предпринимателя

o Адвоката

o Нотариуса, занимающегося частной практикой

o Физического лица, занимающегося в установленном законодательством Российской Федерации порядке частной практикой

ВСЕ пункты Опросного листа являются обязательными для заполнения!

Идентификационные сведения.

1.1.	Фамилия, имя и отчество(при наличии последнего)
1.2.	Дата и место рождения
1.3.	Гражданство
1.4.	Реквизиты документа, удостоверяющего личность:
1.4.1.	Наименование документа
1.4.2.	Серия и номер
1.4.3.	Дата выдачи
1.4.4.	Наименование органа, выдавшего документ
1.4.5.	Код подразделения (если имеется)
1.5.	Данные миграционной карты(если имеется):
1.5.1.	Номер карты
1.5.2.	Дата начала срока пребывания в Российской Федерации
1.5.3.	Дата окончания срока пребывания в Российской Федерации
1.6.	Данные документа, подтверждающего право иностранного гражданина или лица без гражданства на пребывание/ проживание в Российской Федерации(если имеется):
1.6.1.	Наименование документа
1.6.2.	Серия (если имеется) / номер
1.6.3.	Дата начала срока действия права пребывания/проживания
1.6.4.	Дата окончания срока действия права пребывания/проживания
1.7.	Адрес места жительства (регистрации)
1.8.	Адрес места пребывания
1.9.	Почтовый адрес
1.10	ИНН(если имеется)
1.11.	Контактная информация(при наличии):
1.11.1.	Контактные телефоны (городские, с кодом)
1.11.2.	Мобильные телефоны
1.11.3.	E-mail
1.11.4.	Факс
1.11.5.	Иное
1.12.	Основной государственный регистрационный номер (ОГРН)(если имеется)
1.13.	Дата государственной регистрации(если имеется)
1.14.	Место государственной регистрации(если имеется)
1.15.	Наименование регистрирующего органа(если имеется)
1.16.	Код вида экономической деятельности (ОКВЭД)(если имеется)

1.17. Сведения о лицензиях (разрешениях) на осуществление деятельности (операций):
Вид документа	Номер лицензии (разрешения)	Вид деятельности (операции)	Дата выдачи лицензии (разрешения)	Орган, выдавший лицензию (разрешение)	Срок действия

1.18. Являетесь ли Вы платежным субагентом в соответствии с Федеральным законом от 03.06.2009 №103–ФЗ «О деятельности по приему платежей физических лиц, осуществляемой платежными агентами»?	o НЕТ o ДА
Укажите поставщиков, с которыми у Вас заключен договор об осуществлении деятельности по приему платежей физических лиц:

 

1.19. Являетесь ли Вы поставщиком товаров (работ, услуг) в соответствии с Федеральным законом от 03.06.2009 № 103–ФЗ «О деятельности по приему платежей физических лиц, осуществляемой платежными агентами»?	o НЕТ o ДА
Укажите операторов, с которыми у Вас заключен договор об осуществлении деятельности по приему платежей физических лиц:

1.20. Являетесь ли Вы публичным должностным лицом* или лицом, связанным с публичным должностным лицом?

o НЕТ o ДА(При наличии отметки в графе «да» необходимо заполнить Вопросник для физических лиц, индивидуальных предпринимателей и частнопрактикующих лиц)

*Публичные должностные лица (ПДЛ) – высокопоставленные должностные лица иностранных государств, должностные лица публичных международных организаций, а также лица, замещающие (занимающие) государственные должности Российской Федерации, должности членов Совета директоров Центрального банка Российской Федерации, должности федеральной государственной службы, назначение на которые и освобождение от которых осуществляются Президентом Российской Федерации или Правительством Российской Федерации, должности в Центральном банке Российской Федерации, государственных корпорациях и иных организациях, созданных Российской Федерацией на основании федеральных законов, включенные в перечни должностей, определяемые Президентом Российской Федерации.

1.21. Сведения о наличии представителей:
(лицо, которое при совершении операций действует от Вашего имени, в Ваших интересах или за Ваш счет, полномочия которого основаны на доверенности, договоре, акте уполномоченного государственного органа или органа местного самоуправления, законе)	o НЕТ o ДА(При наличии отметки в графе «да» необходимо заполнить Анкету на каждого представителя)

1.22. Сведения о наличии выгодоприобретателей:
(лицо, не являющееся непосредственно участником операции, к выгоде которого действует Клиент, в том числе на основании агентского договора, договоров поручения, комиссии и доверительного управления, при проведении операций с денежными средствами и иным имуществом)	o НЕТ(Заявитель не работает по договорам поручения, комиссии, доверительного управления, агентским договорам (либо иным гражданско–правовым договорам в пользу третьих лиц), все сделки и платежи проводит к собственной выгоде и за свой счет) o ДА(При наличии отметки в графе «да» необходимо заполнить Анкету на каждого выгодоприобретателя)

1.23. Сведения о наличии бенефициарных владельцев:
(физическое лицо, которое имеет возможность контролировать Ваши действия)	o НЕТ o ДА(При наличии отметки в графе «да» необходимо заполнить Анкету на каждого бенефициарного владельца)

1.24. Сведения (документы) о финансовом положении(нужное отметить):

o Копии годовой бухгалтерской отчетности (бухгалтерский баланс, отчет о финансовом результате)

o Копии годовой (квартальной) налоговой декларации с отметками налогового органа о ее принятии (или без таковой отметки с приложением либо копии квитанции об отправке заказного письма с описью вложения, либо копии подтверждения отправки на бумажных носителях (при передаче в электронном виде)

o Копия аудиторского заключения на годовой отчет за прошедший год, в котором подтверждаются достоверность финансовой (бухгалтерской) отчетности и соответствие порядка ведения бухгалтерского учета законодательству Российской Федерации

o Справка об исполнении налогоплательщиком (плательщиком сборов, налоговым агентом) обязанности по уплате налогов, сборов, пеней, штрафов, выданная налоговым органом

o Сведения об отсутствии производства по делу о несостоятельности (банкротстве), вступивших в силу решений судебных органов о признании несостоятельным (банкротом) (письмо Заявителя в произвольной форме)

o Сведения об отсутствии фактов неисполнения своих денежных обязательств по причине отсутствия денежных средств на банковских счетах (письмо Заявителя в произвольной форме).

1.25. Деловая репутация:
(при наличии возможности, в целях подтверждения деловой репутации прилагаются отзывы в произвольной письменной форме от деловых партнеров, находящихся на обслуживании в Банке ГПБ (АО) и (или) от других кредитных организаций, в которых ранее осуществлялось обслуживание)

1.26. Цели установления и предполагаемый характер деловых отношений с Банком ГПБ (АО):
(виды интересующих банковских услуг, наличие действующих отношений с Банком ГПБ (АО) и т.д.)

1.27. Источники происхождения денежных средств:
o Средства, полученные в рамках осуществляемой хозяйственной деятельности
o Собственные средства
o Заемные средства
o Иные (указать)

1.28. Цели финансово-хозяйственной деятельности:
Сведения о планируемых операциях по счету в течение определенного периода
За период	o неделя	o месяц	o квартал	o год
Виды операций	Количество операций	Сумма операций
Всего
В том числе
Операции по снятию денежных средств в наличной форме
Операции, связанные с переводами денежных средств в рамках внешнеторговой деятельности
И/ИЛИ:
Виды договоров (контрактов), расчеты по которым будут осуществляться через Банк ГПБ (АО):
И/ИЛИ:
Информация об основных контрагентах, планируемых плательщиках и получателях по операциям с денежными средствами, находящимися на счете (наименование, фамилия, инициалы, ИНН):

1.29. Сведения о наличии счетов в других кредитных организациях
oНЕТ	oДА(укажите наименование кредитной организации, вид счета)

1.30.Планируется ли Вами в рамках обслуживания в Банке ГПБ (АО) осуществление переводов денежных средств на счета лиц – нерезидентов, не являющихся резидентами Республики Беларусь или Республики Казахстан и действующих в своих интересах или по поручению третьих лиц (далее – контрагенты–нерезиденты), по заключенным с такими контрагентами–нерезидентами внешнеторговым договорам (контрактам), по которым ввоз товаров, ранее приобретенных у резидентов Республики Беларусь или Республики Казахстан соответственно, осуществляется с территории Республики Беларусь или Республики Казахстан, а в качестве подтверждающих документов резиденты в уполномоченные банки представляют товарно–транспортные накладные (товарно–сопроводительные документы), оформленные грузоотправителями Республики Беларусь или Республики Казахстан?	o НЕТ o ДА
1.31.Планируется ли Вами в рамках обслуживания в Банке ГПБ (АО) осуществление операций по сделкам, предусматривающих ввоз в Российскую Федерацию запрещённой к ввозу на основании Указа Президента РФ от 06.08.2014 № 560 «О применении отдельных специальных экономических мер в целях обеспечения безопасности Российской Федерации» сельскохозяйственной продукции, сырья и продовольствия, страной происхождения которых является государство, принявшее решение о введении экономических санкций в отношении российских юридических и (или) физических лиц или присоединившееся к такому решению?	o НЕТ o ДА
1.32.Планируется ли Вами в рамках обслуживания в Банке ГПБ (АО) осуществление операций по сделкам, предусматривающим ввоз в Российскую Федерацию запрещенных на основании Указа Президента РФ от 28.11.2015 № 583 «О мерах по обеспечению национальной безопасности Российской Федерации и защите граждан Российской Федерации от преступных и иных противоправных действий и о применении специальных экономических мер в отношении Турецкой Республики» видов товаров, страной происхождения которых является Турецкая Республика, выполнение (оказание) на территории Российской Федерации организациями, находящимися под юрисдикцией Турецкой Республики, а также организациями, контролируемыми гражданами Турецкой Республики и (или) находящимися под юрисдикцией Турецкой республики, запрещенных на основании данного Указа видов работ (услуг)?	o НЕТ o ДА

ВНИМАНИЕ! В случае внесения изменений в вышеуказанные идентификационные сведения, а также в сведения о представителях или выгодоприобретателях документы, подтверждающие изменения, необходимо предоставить в Банк ГПБ (АО) в течение 10 рабочих дней.

1.33. Приложения к Опросному листу на листах (при наличии).

 

Подтверждаю, что информация, приведенная в настоящем Опросном листе, является достоверной
(фамилия, имя, отчество Заявителя)	(подпись)	(Дата)
МП(при наличии)

 

Часть 2. Комментарии работника Банка:
Фамилия, инициалы работника Банка, принявшего опросный лист / подпись
Дата ввода информации
Фамилия, инициалы руководителя подразделения Банка/ подпись