ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ КРАСНОЯРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ ПРОФЕССОРА В.Ф. ВОЙНО-ЯСЕНЕЦКОГО
МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИИ
ФАРМАЦЕВТИЧЕСКИЙ КОЛЛЕДЖ
Сестринская карта стационарного пациента.
Выполнил:
Студент______________________
Отделение «Сестринское дело»
Курс__________________________
Группа________________________
Преподаватель_________________
_____________________________
Красноярск 2012.
Этап.
Сестринское обследование.
Дата и время поступления__________________________________________________
Дата и время выписки_____________________________________________________
Отделение_______________________________________________________________
Переведен в отделение_____________________________________________________
Проведено койко-дней_____________________________________________________
Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти.
Группа крови___________________Резус фактор______________________________
Побочные действия лекарств(название препаратов, характеристика побочного действия)
________________________
Ф.И.О.__________________________________________________________________
Год рождения____________________________Пол_____________________________
Возраст____________________________________________________________
Постоянное место жительства(вписать адрес, указав для приезжих область, район, населенный пункт, адрес родственников, номер телефона)________________________
Место работы, должность ________________
Род и группа инвалидности_________________________________________________
Кем направлен пациент______________________________________________
Направлен в стационар по эпид. Показаниям (да, нет)через ____часов после начала заболевания, получение травмы, госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть).
Врачебный диагноз ________________________ Субъективное обследование:
Источник информации ____________________________________________________
Жалобы пациента в настоящее время ________________
История болезни:
Когда началось_________________
Как началось_____________________________________________________________ ________________
Как протекало____________________________________________________________
________________
Проводимые исследования_________________________________________________
________________
Лечение и его эффективность_______________________________________________
________________
При хроническом обострении- частота обострений____________________________
________
Последнее обострение- предполагаемая причина, чем проявилась, динамика к сегодняшнему дню________________________________________________________
________
История жизни:
Условия, в которых рос и развивался человек__________________________________
________
Трудовая деятельность - со скольки лет_____условия труда_____________________
_____________________профессиональные вредности__________________________
Окружающая среда_________________________________________
Перенесенные заболевания (в хронологическом порядке), в том числе травмы, операции, вирусный гепатит, туберкулез, венерические заболевания______________________________________________________________________ Гинекологический анамнез_________________________________________________
________
Аллергологический анамнез________________________________________________
Непереносимость пищи____________________________________________________
Непереносимость лекарств_________________________________________________
Непереносимость бытовой химии___________________________________________
Особенности питания (что переносится плохо, какими продуктами злоупотребляет)__________________________________________________________________________
Отношение к алкоголю: как часто употребляет (в каком количестве)
__________________________________________________________________
Духовное обследование - образ жизни, уровень культуры, вероисповедание,
Развлечение, отдых, моральные ценности, потребность в общении, родной язык__________________________________________________________________
Социальное обследование- роль в семье, на работе, финансовое положение_____________________________________________________________
Наследственный анамнез- наличие у кровных родственников диабета, высокого давления, заболеваний сердца, инсульта, ожирения, туберкулеза,
анемии, заболеваний желудка, почек, печени__________________________________
________________
Объективное обследование:
1. Мнение пациента о своем состоянии - удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое и ожидаемый результат:________________
2.Сознание - ясное, спутанное, ступор, сопор, кома____________________________
________3.Положение в постели- активное, пассивное, вынужденное.
4.Поведение - адекватное, неадекватное, другое_________________________________
5.Выражение лица - обычное, страдальческое, безучастное_____________________
________
6.Рост, вес, температура тела______________________________________
7.Состояние кожи, слизистых- описать цвет, высыпания, влажность, тургор, дефекты (пролежни, опрелости), отеки__________________________________________
________________________
8.Лимфоузлы: видны - да, нет
-пальпируются - да, нет
-локализация_____________________________________________________________
-консистенция____________________________________________________________
-болезненность___________________________________________________________
-подвижность____________________________________________________________
-кожа над ними___________________________________________________________
9. Состояние кожно- мышечной системы:
-деформация скелета______________________________________________________
-деформация суставов_____________________________________________________
-атрофия мышц__________________________________________________________
-мышечная сила__________________________________________________________
10. Состояние дыхательной системы:
- изменение голоса________________________________________________________
-кашель, мокрота (кол-во, запах, цвет)_______________________________________
-форма грудной клетки____________________________________________________
-симметричность грудной клетки___________________________________________
-тип дыхания____________________________________________________________
-ритмичность дыхания____________________________________________________
-глубина, частота дыхания_________________________________________________
-экскурсия грудной клетки_________________________________________________
-болезненность___________________________________________________________
-сравнительная перкуссия легких___________________________________________
-аускультация легких_____________________________________________________
-наличие хрипов_________________________________________________________
11. Сердечно-сосудистая система:
-осмотр области сердца___________________________________________________
-пальпация верхушечного толчка___________________________________________
-пульс _симметричность, напряжение, ритм, наполнение, частота)_________________________________________________________________
-ЧСС____
- дефицит пульса- да, нет
- АД на обеих руках_______________________________________________________
- аускультация сердца_____________________________________________________
12. ЖКТ:
- аппетит(расспрос)_______________________________________________________
- глотание_______________________________________________________________
- характер рвоты__________________________________________________________
Осмотр полости рта:
- наличие съемных зубных протезов_________________________________________
- слизистая (цвет,высыпания)________________________________________________________________
Язык:
- чистота________________________________________________________________
- влажность______________________________________________________________
- отечность______________________________________________________________
- выраженность сосочков__________________________________________________
Осмотр языка:
- форма_________________________________________________________________
- объем_________________________________________________________________
- симметричность________________________________________________________
- участие в акте дыхания__________________________________________________
- изменения на передней брюшной стенке___________13. МВС:
мочеиспускание:
- свободное или затрудненное
- безболезненное или болезненное
- учащенное или неучащенное
моча:
- цвет______________________________________________________________
- количество________________________________________________________
- прозрачность______________________________________________________
- симптом Пастернацкого_____________________________________________
14. Эндокринная система:
- тип оволосенения: мужской или женский
- распределение подкожно-жировой клетчатки
- видимое увеличение щитовидной железы
- признаки акромкгалии
15. Нервная система:
- сон: длительность_______________потребность в снотворных: да-нет
- тремор____________________________________________________________
- походка___________________________________________________________
- порезы____________________________________________________________
- параличи__________________________________________________________
- глазной рефлекс____________________________________________________
- сухожильный рефлекс_______________________________________________
- чувствительность кожи________________________________________
16. Вторичные половые признаки сформированы по женскому типу-мужскому
типу.
| Дата | ||||||
| День наблюдений | ||||||
| Прочие: | ||||||
| Выполнение сестренских вмешательств | ||||||
| Встреча с родственниками | ||||||
| Беседа с больным |
Оценка принимаемого лекарства
Ф.И.О. больного___________________________________________________________
Диагноз___________________________________________________________
| Характер препарата | ||
| Название | ||
| Группа препаратов | ||
| Фармакологическое действие (включая детоксикацию и выведение) | ||
| Показания | ||
| Побочные эффекты | ||
| Способ приема(время) | ||
| Доза: высшая разовая назначенная минимальная | ||
| Особенности введения | ||
| Признаки передозировки | ||
| Помощь при передозировке |
