Оценка принимаемого лекарства

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ КРАСНОЯРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ ПРОФЕССОРА В.Ф. ВОЙНО-ЯСЕНЕЦКОГО

МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИИ

ФАРМАЦЕВТИЧЕСКИЙ КОЛЛЕДЖ

 

 

Сестринская карта стационарного пациента.

 

 

 

Выполнил:

 

Студент______________________

Отделение «Сестринское дело»

Курс__________________________

Группа________________________

Преподаватель_________________

_____________________________

 

 

Красноярск 2012.

 

Этап.

Сестринское обследование.

 

Дата и время поступления__________________________________________________

Дата и время выписки_____________________________________________________

Отделение_______________________________________________________________

Переведен в отделение_____________________________________________________

Проведено койко-дней_____________________________________________________

Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти.

Группа крови___________________Резус фактор______________________________

Побочные действия лекарств(название препаратов, характеристика побочного действия)

________________________

Ф.И.О.__________________________________________________________________

Год рождения____________________________Пол_____________________________

Возраст____________________________________________________________

Постоянное место жительства(вписать адрес, указав для приезжих область, район, населенный пункт, адрес родственников, номер телефона)________________________

Место работы, должность ________________

Род и группа инвалидности_________________________________________________

Кем направлен пациент______________________________________________

Направлен в стационар по эпид. Показаниям (да, нет)через ____часов после начала заболевания, получение травмы, госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть).

Врачебный диагноз ________________________ Субъективное обследование:

Источник информации ____________________________________________________

Жалобы пациента в настоящее время ________________

История болезни:

Когда началось_________________

Как началось_____________________________________________________________ ________________

Как протекало____________________________________________________________

________________

Проводимые исследования_________________________________________________

________________

Лечение и его эффективность_______________________________________________

________________

При хроническом обострении- частота обострений____________________________

________

Последнее обострение- предполагаемая причина, чем проявилась, динамика к сегодняшнему дню________________________________________________________

________

История жизни:

Условия, в которых рос и развивался человек__________________________________

________

Трудовая деятельность - со скольки лет_____условия труда_____________________

_____________________профессиональные вредности__________________________

Окружающая среда_________________________________________

Перенесенные заболевания (в хронологическом порядке), в том числе травмы, операции, вирусный гепатит, туберкулез, венерические заболевания______________________________________________________________________ Гинекологический анамнез_________________________________________________

________

Аллергологический анамнез________________________________________________

Непереносимость пищи____________________________________________________

Непереносимость лекарств_________________________________________________

Непереносимость бытовой химии___________________________________________

Особенности питания (что переносится плохо, какими продуктами злоупотребляет)__________________________________________________________________________

Отношение к алкоголю: как часто употребляет (в каком количестве)

__________________________________________________________________

Духовное обследование - образ жизни, уровень культуры, вероисповедание,

Развлечение, отдых, моральные ценности, потребность в общении, родной язык__________________________________________________________________

Социальное обследование- роль в семье, на работе, финансовое положение_____________________________________________________________

Наследственный анамнез- наличие у кровных родственников диабета, высокого давления, заболеваний сердца, инсульта, ожирения, туберкулеза,

анемии, заболеваний желудка, почек, печени__________________________________

________________

Объективное обследование:

1. Мнение пациента о своем состоянии - удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое и ожидаемый результат:________________

2.Сознание - ясное, спутанное, ступор, сопор, кома____________________________

________3.Положение в постели- активное, пассивное, вынужденное.

4.Поведение - адекватное, неадекватное, другое_________________________________

5.Выражение лица - обычное, страдальческое, безучастное_____________________

________

6.Рост, вес, температура тела______________________________________

7.Состояние кожи, слизистых- описать цвет, высыпания, влажность, тургор, дефекты (пролежни, опрелости), отеки__________________________________________

________________________

8.Лимфоузлы: видны - да, нет

-пальпируются - да, нет

-локализация_____________________________________________________________

-консистенция____________________________________________________________

-болезненность___________________________________________________________

-подвижность____________________________________________________________

-кожа над ними___________________________________________________________

9. Состояние кожно- мышечной системы:

-деформация скелета______________________________________________________

-деформация суставов_____________________________________________________

-атрофия мышц__________________________________________________________

-мышечная сила__________________________________________________________

10. Состояние дыхательной системы:

- изменение голоса________________________________________________________

-кашель, мокрота (кол-во, запах, цвет)_______________________________________

-форма грудной клетки____________________________________________________

-симметричность грудной клетки___________________________________________

-тип дыхания____________________________________________________________

-ритмичность дыхания____________________________________________________

-глубина, частота дыхания_________________________________________________

-экскурсия грудной клетки_________________________________________________

-болезненность___________________________________________________________

-сравнительная перкуссия легких___________________________________________

-аускультация легких_____________________________________________________

-наличие хрипов_________________________________________________________

11. Сердечно-сосудистая система:

-осмотр области сердца___________________________________________________

-пальпация верхушечного толчка___________________________________________

-пульс _симметричность, напряжение, ритм, наполнение, частота)_________________________________________________________________

-ЧСС____

- дефицит пульса- да, нет

- АД на обеих руках_______________________________________________________

- аускультация сердца_____________________________________________________

12. ЖКТ:

- аппетит(расспрос)_______________________________________________________

- глотание_______________________________________________________________

- характер рвоты__________________________________________________________

Осмотр полости рта:

- наличие съемных зубных протезов_________________________________________

- слизистая (цвет,высыпания)________________________________________________________________

Язык:

- чистота________________________________________________________________

- влажность______________________________________________________________

- отечность______________________________________________________________

- выраженность сосочков__________________________________________________

Осмотр языка:

- форма_________________________________________________________________

- объем_________________________________________________________________

- симметричность________________________________________________________

- участие в акте дыхания__________________________________________________

- изменения на передней брюшной стенке___________13. МВС:

мочеиспускание:

- свободное или затрудненное

- безболезненное или болезненное

- учащенное или неучащенное

моча:

- цвет______________________________________________________________

- количество________________________________________________________

- прозрачность______________________________________________________

- симптом Пастернацкого_____________________________________________

14. Эндокринная система:

- тип оволосенения: мужской или женский

- распределение подкожно-жировой клетчатки

- видимое увеличение щитовидной железы

- признаки акромкгалии

15. Нервная система:

- сон: длительность_______________потребность в снотворных: да-нет

- тремор____________________________________________________________

- походка___________________________________________________________

- порезы____________________________________________________________

- параличи__________________________________________________________

- глазной рефлекс____________________________________________________

- сухожильный рефлекс_______________________________________________

- чувствительность кожи________________________________________

16. Вторичные половые признаки сформированы по женскому типу-мужскому

типу.

Дата
День наблюдений
Прочие:
Выполнение сестренских вмешательств
Встреча с родственниками
Беседа с больным

Оценка принимаемого лекарства

 

Ф.И.О. больного___________________________________________________________

Диагноз___________________________________________________________

 

Характер препарата
Название
Группа препаратов
Фармакологическое действие (включая детоксикацию и выведение)
Показания
Побочные эффекты
Способ приема(время)
Доза: высшая разовая назначенная минимальная
Особенности введения
Признаки передозировки
Помощь при передозировке