ИЗМЕНЕНИЯ ГЛАЗНОГО ДНА ПРИ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ
При гипертонической болезни наиболее характерные для органа зрения изменения развиваются на глазном дне.
Согласно классификации проф. М.Л. Краснова выделяют:
- гипертоническую ангиопатию;
- гипертонический ангиосклероз;
- гипертоническую ретинопатию;
- гипертоническую нейроретинопатию. Гипертоническая ангиопатия проявляется расширением вен и сужением артерий.
Гипертонический ангиосклероз (рис. 16-1) проявляется утолщением стенок артерий и уменьшением их просвета (симптом медной проволоки), затем просвет артерий полностью перекрывается, они приобретают беловатый оттенок (симптом серебряной проволоки). Типичен симптом артериовенозного перекреста (сдавление вен сетчатки артериальными стволами в местах их перекреста - симптом Гунна-Салюса), имеющего 3 степени выраженности.
Рис. 16-1. Гипертонический ангиосклероз
Рис. 16-2. Гипертоническая нейроретинопатия
При гипертонической ретинопатии1 поражаются не только сосуды, но и ткань сетчатки, а нередко и диск зрительного нерва (нейроретинопатия; рис 16-2).
Лечение гипертонических изменений глазного дна сводится к лечению гипертонической болезни и симптоматическому лечению препаратами, способствующими рассасыванию кровоизлияний, отека сетчатки, и препаратами, улучшающими обменные процессы в сетчатке.
ИЗМЕНЕНИЯ ГЛАЗНОГО ДНА ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ
Одним из самых тяжелых специфических поражений глаза при сахарном диабете считается диабетическая ретинопатия.
1 Под названием «ретинопатия» нужно понимать изменения в сетчатке, не содержащие элементов воспаления.
К факторам риска развития диабетической ретинопатии относятся высокая гипергликемия, нефропатия, поздняя диагностика и неадекватное лечение диабета.
Патогенез диабетической ретинопатии определяется нарушением углеводного обмена. В результате гипоксии тканей происходят изменения в микрососудистой системе, особенно часто поражаются сосуды почек и глаз.
Диабетическая ретинопатия обычно развивается спустя 5-7 лет после начала заболевания. Повышение проницаемости стенок капилляров, окклюзия (закупорка) сосудистого русла и отек тканей сетчатки - основные патологические проявления процесса диабетического поражения сетчатки.
Изменения глазного дна можно разделить на 3 стадии:
- непролиферативную диабетическую ретинопатию;
- препролиферативную диабетическую ретинопатию;
- пролиферативную диабетическую ретинопатию. Ранними признаками диабетической ретинопатии являются микроаневризмы, единичные кровоизлияния, расширение вен. В следующих стадиях возникают обширные кровоизлияния, нередко с прорывом в стекловидное тело. В сетчатке появляются экссудаты (рис. 16-3), происходит развитие фиброзной ткани и новообразованных сосудов. Процесс часто заканчивается тракционной отслойкой сетчатки.
Лечение патогенетическое и симптоматическое.
Патогенетическое лечение: рациональная терапия сахарного диабета, регуляция углеводного, жирового, белкового обмена и водносолевого баланса.
Пища должна быть богата белками, содержать мало жиров и умеренное количество углеводов при полном исключении сахара.
Симптоматическое лечение: устранение и профилактика осложнений сахарного диабета. Применяют препараты, улучшающие микроциркуляцию и укрепляющие сосудистую стенку; ангиопротекторы: этамзилат (дицинон), кальция добезилат (докси-хем), метил-
Рис. 16-3. Экссудативно-геморрагическая фаза препролиферативной диабетической ретинопатии
этилпиридинол (эмоксипин), пентоксифиллин (трентал, агапурин), гепарин; витаминотерапию; ферментные препараты. Также необходима своевременная и адекватная лазерокоагуляция сетчатки.
ИЗМЕНЕНИЯ ГЛАЗНОГО ДНА ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПОЧЕК
При заболеваниях почек (при длительном гломерулонефрите, сморщенной почке) самым характерным симптомом является почечная ретинопатия. Постоянные признаки почечной ретинопатии - узкие артерии сетчатки, гиперемия и отек зрительного нерва.
По ходу сосудов и в центральной части глазного дна появляются мелкие кровоизлияния, плазморрагии, зрение снижается. В области желтого пятна появляются мелкие белые или желтоватые блестящие дегенеративные очажки с четкими границами, которые сливаются и напоминают фигуру звезды. Почечная форма ретинопатии - неблагоприятный прогностический признак для жизни.
Лечение: назначают средства, способствующие укреплению сосудистой стенки, улучшению трофики, витамины и назначают лечение, направленное на улучшение состояния почек.
СИНДРОМ ПРИОБРЕТЕННОГО ИММУНОДЕФИЦИТА (СПИД)
Возбудителем этой патологии является вирус иммунодефицита человека (ВИЧ). ВИЧ нестоек во внешней среде. Передача его от человека к человеку происходит половым путем, трансплацентарно, при случайном переливании инфицированной крови, в результате использования зараженных медицинских инструментов, шприцев.
Поскольку ВИЧ хорошо проникает через гематоэнцефалический и гематоофтальмический барьер, то поражения центральной нервной системы и органа зрения встречаются часто. Ведущую роль в развитии инфекционных поражений глаза при ВИЧ-инфекции играют вирусы простого и опоясывающего герпеса и особенно цитомегаловирус. Типично также развитие у таких пациентов некоторых опухолей, в частности саркомы Капоши. Чаще всего у больных СПИДом развивается цитомегаловирусный хориоретинит. В отдельных случаях ВИЧ-инфекция сопровождается вирусными поражениями переднего сегмента глаза (герпетическим кератитом и иридоциклитом), а также аденовирусным конъюнктивитом.
Для профилактики профессионального инфицирования ВИЧ и вирусами парентеральных гепатитов все медицинские работники, а в первую очередь те, которые по роду своей профессиональной дея-
тельности имеют контакт с кровью, должны быть вакцинированы против вирусного гепатита В.
В каждом процедурном кабинете, перевязочной должна быть специальная аптечка «Анти-СПИД» с соответствующей инструкцией для оказания первой медицинской помощи в аварийных ситуациях.
Комплектация аварийной аптечки:
- 70% этиловый спирт;
- перманганат калия в навесках по 50 мг;
- 5% раствор йода;
- лейкопластырь;
- емкость для приготовления раствора перманганата калия
1:10 000;
- дистиллированная стерильная вода 100 мл;
- перевязочный материал, стерильные ватные шарики;
- дезинфицирующий раствор;
- глазные пипетки.
Опасность заражения ВИЧ возникает в аварийных ситуациях (порезы, уколы инструментами, контаминированными кровью и другими биологическими жидкостями от ВИЧ-инфицированных пациентов, а также попадание крови и других биологических жидкостей на слизистые оболочки ротоглотки, носа, глаз).
Для снижения вероятности заражения в таких случаях необходимо:
- при загрязнении рук кровью следует немедленно дважды по 2 мин обработать их тампоном, смоченным 70% спиртом, затем вымыть их двукратно теплой проточной водой с мылом и насухо вытереть индивидуальным полотенцем (салфеткой), повторно обработать руки спиртом в течение 2 мин (не тереть!);
- при повреждении кожных покровов немедленно обработать перчатки дезраствором и снять их, выдавить кровь из ранки, затем под проточной водой тщательно вымыть руки с мылом, обработать их 70% спиртом и смазать ранку 5% раствором йода (не тереть!);
- при попадании крови или других биологических жидкостей на слизистую оболочку глаз их следует сразу же обработать раствором калия перманганата 1:10 000, приготовленным ех tempore, для чего необходимо иметь навеску препарата по 50 мг, которую растворяют в 100 мл дистиллированной воды. При попадании зараженного материала на слизистые оболочки ротоглотки и носа немедленно обработать их раствором перманганата калия 1:10 000, рот и горло прополоскать 70% спиртом или раствором перманганата калия.
При попадании крови или других биологических жидкостей на халат, одежду это место немедленно обработать одним из растворов дезинфицирующих средств, затем обеззаразить перчатки, снять халат и замочить в одном из дезинфицирующих растворов. Обувь 2 раза обтереть ветошью, смоченной в растворе одного из дезинфицирующих средств. Кожу рук и других участков тела под загрязненной одеждой протирают 70% этиловым спиртом.
В случае аварии рекомендуется профилактический прием тимозида (азидотимедина) в дозе 800 мг/сут в течение 30 дней, прием препарата необходимо начинать не позже 24 ч после аварии.
Лабораторное обследование лиц, попавших в аварийную ситуацию, проводится через 3, 6, 12 мес.
Медицинским работникам (ранее не вакцинированным против гепатита В), у которых произошел контакт с материалом, контаминированным (подозрительным на контаминацию) вирусом гепатита В (через кожу - уколы иглами, порезы нестерильными медицинскими инструментами или через слизистые оболочки - попадание биологических жидкостей на конъюнктиву, слизистые оболочки полости носа и рта), в кратчайшие сроки (не позднее 2 дней) показана экстренная профилактика специфическим иммуноглобулином и иммунизация вакциной против гепатита В троекратно по укороченной схеме: немедленное введение, введение через 1 мес, через 2 мес с ревакцинацией через 12 мес. Пострадавшие, подвергшиеся риску инфицирования, должны наблюдаться не менее 6 мес у инфекциониста.
Вопросы
1. Как классифицируются изменения глазного дна при гипертонической болезни?
2. В чем особенность глазного дна при диабетической ретинопатии?
3. Каков принцип лечения диабетической патологии сетчатки?
4. Каковы пути передачи ВИЧ-инфекции?
Тестовые задания
1. Изменения сосудов сетчатки в виде медной и серебряной проволоки свойственны:
а) диабетической ретинопатии;
б) гипертонической ангиопатии;
в) гипертоническому ангиосклерозу;
г) почечной ретинопатии.
2. В тканях глаза у больного сахарным диабетом в основном происходят процессы:
а) воспалительные;
б) геморрагические;
в) дегенеративные;
г) воспалительные и геморрагические.
3. Какая терапия не применяется в лечении диабетической ретинопатии?
а) терапия антидиабетическими препаратами;
б) терапия сосудорасширяющими препаратами;
в) витаминотерапия;
г) противовоспалительная терапия.
4. Изменения в области желтого пятна сетчатки в виде фигуры «звезды» бывают при:
а) почечной ретинопатии;
б) диабетической ретинопатии;
в) гипертонической ангиопатии;
г) гипертоническом ангиосклерозе.
