ІІ. Класифiкацiя таза за формою звуження

Класифікація таза за формою звуження включає типи тазів, що зустрічаються часто і рідкісні типи. Видаляють тази з деформацiєю i без деформацiї.

Ч а с т о п о ш и р е н i ф о р м и в у з ь к о г о т а з а

А. Звужений таз без деформації:

Загальнорiвномiрнозвужений таз - пропорційно зменшені всі діаметри не менше ніж на 1см (аналог андроїдного таза): інфантильний або дитячий;чоловiчого типу; карликовий таз.

Б. Звужений таз з деформацією:

1. Плоский таз - зменшені прямі діаметри (аналог платипелоїдного таза):

· простий плоский таз (нерахiтичний, девентерівський) - зменшені всі прямі розміри;

· рахітичний плоский таз (плоскорахітичний) - зменшений лише прямий розмір площини входу при нормальних або збільшених прямих розмірах інших площин;

· загальнозвужений плоский таз – комбінація загальнозвуженого і плоскорахітичного таза;

· таз із зменшенням прямого розміру площини широкої частини.

2. Поперечнозвужений таз (робертівський) - із звуженням поперечних

діаметрів при нормальних прямих діаметрах (аналог антропоїдного таза).

В. Р i д к i с н i ф о р м и а н а т о м i ч н о в у з ь к о г о т а з а:

· Косозмiщений та косозвужений (асиметричний) – характеризується неправильною формою і має декілька різновидів:

- сколіотичний (розвивається при сколіозі у дівчаток);

- кiфотичний таз (розвивається при кіфозі у дівчаток);

- анкілотичний (розвивається при анкілозі крижово-клубових зчленувань);

- коксалгiчний (розвивається при вродженому вивиху кульшового суглоба або кокситі).

· Лiйкоподiбний таз - характеризується різким звуженням виходу з таза.

· Спондiлолiстетичний таз – розвивається в результаті сковзання V поперекового хребця разом з хребтом в сторону порожнини таза.

· Остеомалятичний таз (спалий) - розвивається при розм’якшуванні кісток таза, внаслідок чого крижi заглиблюються в порожнину малого таза, крижова кiстка вигнута пiд великим кутом, лоно стиснене й має форму дзьоба.

· Таз звужений екзостозами i кiстковими пухлинам.

13. Визначити індекс Соловйова

Променевозап'ястковий індекс Соловйова визначають за допомогою вимірювань обводу руки в ділянці променевозап'ясткового суглобу. В нормі він складає від 14-18 см. Якщо індекс відповідає ніжній межі, то кістки тазу тонкі, якщо верхній - то вони товсті. За допомогою індексу Соловйова можна вираховувати величину справжньою кон`югати, яка дорівнює діагональній кон`югаті мінус індекс Соловйова поділений на 10:
СК=ДК- ІС:10

14. Провести функціональну діагностику жіночого тазу за даними зовнішнього та внутрішнього дослідження

Діагностика клінічно вузького таза можлива тільки з настанням пологів.

Не мають прогностичного значення (А):

- визначення невідповідності розмірів голівки плода і таза матері до початку пологів;

- проведення клінічної, рентгенологічної, ультразвукової, комп’ютерної пельвіометрії;

- високе стояння голівки перед пологами.

Для встановлення відповідності між тазом матері і плода досліджують ознаку Генкель-Вастена та розмір Цангемейстера в процесі пологів.

Ознака Генкеля -Вастена:

- позитивна – поверхня голівки знаходиться вище поверхні симфізу (нема відповідності між тазом і голівкою);

- врівень – поверхня голівки плода знаходиться на одному рівні із симфізом (відповідність між тазом і голівкою сумнівна);

- негативна – поверхня голівки знаходиться нижче площини симфізу (є відповідність між тазом і голівкою).

Розмір Цангемейстера - відстань від надкрижової ямки до найбільш виступаючої над симфізом точки голівки, який порівнюють із зовнішньою кон’югатою.

- розмір менший зовнішньої кон’югати на 3 см - є відповідність між тазом і голівкою;

- розмір дорівнює зовнішній кон’югаті - відповідність між тазом і голівкою сумнівна;

- розмір більший зовнішньої кон’югати - нема відповідності між тазом і голівкою.

Умови діагностики клінічно вузького таза:

- розкриття шийки матки більше 8 см;

- відсутність плідного міхура;

- випорожнений сечовий міхур;

- нормальна скорочувальна діяльність матки.

Діагностичні ознаки клінічно вузького таза:

- відсутність поступального руху голівки при повному розкритті шийки матки та нормальній пологовій діяльності;

- симптом Вастена врівень або позитивний (розмір Цангемейстера більше, ніж кон’югата екстерна);

- недостатнє прилягання шийки матки до голівки плода (нависання шийки матки);

- високе розташування контракційного кільця;

- поява потуг при високому розташуванні голівки плода;

- набряк шийки матки з можливим поширенням на піхву і зовнішні статеві органи;

- симптоми здавлення сечового міхура.

За наявністю двох або більше ознак встановлюють діагноз клінічно (функціонально) вузького таза.

15. Визначити термін вагітності

16.Визначити передбачуваний термін пологів.

Термін вагітності лікарі акушери-гінекологи вважають починаючи від першого дня останньої менструації. Щоб визначити передбачувану дату пологів потрібно додати до першого дня останньої менструації 280 днів. А простіше просто забрати від дати останньої менструації три місяці, і додати 7 днів. Наприклад, якщо менструація сталася 13 грудня, то передбачувана дата пологів — 20 вересня.

Навіть якщо ви точно знаєте дату зачаття, все одно орієнтиром у більшості випадків буде перший день останньої менструації. По-перше, тому що вже з першого дня циклу в матці починають відбувається процеси, необхідні для прикріплення зародка і його розвитку. По-друге, точну дату зачаття можуть вказати деякі жінки, наприклад ті, у яких був тільки 1 незахищений статевий акт протягом місяця, або ті, які спеціально вираховували «відповідний» день.

Метод достатньо точний за умови регулярного менструального циклу тривалістю 28 днів. При більш короткому циклі передбачувана дата пологів раніше, при більш довгому — пізніше.

Визначити орієнтовну дату пологів за датою останньої менструації та дізнатися про розвтиок плоду за кожен тиждень вагітності можна скориставшись нашим КАЛЬКУЛЯТОРОМ ВАГІТНОСТІ ТА ПОЛОГІВ

За УЗД

За УЗД визначаються розміри плоду, і за допомогою спеціальних таблиць лікар визначає, якого терміну вагітності вони відповідають. Найбільш точно термін вагітності визначається за першим УЗД (в 11-13 тижнів). Чим більше термін вагітності, тим у більш широкому діапазоні коливаються норми розмірів плоду. Крім того, в більш пізні терміни бувають ситуації, коли термін по УЗД менше, тому що почалася затримка внутрішньоутробного розвитку плода

По перших поштовхах

Вважається, що перші пологи жінка відчуває перше ворушіння дитини в 20 тижнів вагітності, а повторнонароджуюча — в 18 тижнів, таким чином, до дати перших поштовхів додають 20 тижнів при майбутніх перших пологах і 22 тижні при повторних пологах. Однак метод дещо застарів, тому що в даний час більшість жінок відчувають ворушіння раніше, деякі вже навіть з 15-16 тижнів. Крім того, метод неточний, так як відчуття поштовхів — фактор суб’єктивний. Майбутня мама може прийняти за поштовхи, наприклад, перистальтику кишечника (або довго приймати поштовхи за перистальтику). Тим не менше, більшість лікарів запитують дату перших поштовхів, тому її потрібно запам’ятати.

По першому візиту

Якщо перший візит стався до 12 тижнів, лікар досить точно може визначити строк вагітності за розмірами матки при огляді на кріслі.

У більш пізні терміни вимірюється висота дна матки (ВДМ) від лобкової кістки. У нормі ВДМ в см приблизно відповідає терміну вагітності в тижнях. ВДМ зазвичай не використовується для розрахунку передбачуваної дати пологів. По ній лікар лише орієнтується, чи відповідає матка терміну вагітності, і розвиток малюка за відповідний час.

За статистикою, небагато дітей «дисципліновано» народжуються саме в той день, який розрахували лікарі. Адже нормальна вагітність може тривати від 38 до 42 тижнів, і в ці 4 тижні малюк має повне право вибрати будь-який день для народження. Тому всі методи розрахунку терміну вагітності і дати пологів лише орієнтовні.

 

17. Визначити багатоплідну вагітність.

Достовірне розпізнавання багатоплідної вагітності в ранні терміни можливе тільки при застосуванні ультразвукового дослідження. У другій половині вагітності звертають увагу на невідповідність розмірів матки терміну вагітності. При пальпації визначають багато дрібних частин, дві голівки, дві спинки (або більше). При аускультації - дві або більше точок визначення серцебиття плода й зони мовчання між ними. Висота стояння дна матки більше, ніж при одноплідній вагітності в ті ж терміни. При вимірюванні довжини плода тазоміром - велика довжина плода при невеличкій голівці.

Найбільш точним методом діагностики багатоплідної вагітності є УЗД [A]. Слід зазначити, що без проведення УЗД приблизно 40% багатоплідних вагітностей будуть визначені лише у терміні вагітності 25-26 тижнів, а близько 20% не вдасться розпізнати до терміну пологів. За допомогою УЗД можна виконати ранню діагностику і визначити характер розвитку плодів та ін. Оптимальним методом організації ранньої діагностики багатоплідної вагітності є проведення першого УЗД в 9-11 тижнів. В подальшому проводиться друге УЗД - в 16-20 тижнів, третє УЗД - в 32-36 тижні та за показаннями. Показане своєчасне медико-генетичне консультування.

Варіанти можливих положень плодів при багатоплідді:

1. Обидва плоди у поздовжньому положенні:

– обидва у головному;

– обидва у тазовому;

– один у головному, другий - у тазовому та навпаки.

1. Обидва плоди у поперечному положенні.

Один у поздовжньому, другий в поперечному положенні

18. Визначити справжню кон’югату у вагітної.

Якщо індекс Соловйова (0,1 від кола Соловйова) до 1,4 см, то з розміру діагональної кон'югати віднімають 1,5 см, а якщо більше 1,4 см, то віднімають 2 см.

19. Визначити ознаки клінічно вузького тазу.

20. Оцінити результати серологічного дослідження крові матері з 0(І) групою крові.

Визначення титру Rh -Ат у динаміці з ранніх термінів вагітності (див. п. 4.1.1.). Зростання та нестабільність титру Rh -Ат свідчать про Rh-конфлікт. При титрі 1:32 і вище ГХ зустрічається частіше, ризик внутрішньоутробної загибелі плода високий.

21. Визначити тактику ведення вагітності у вагітної за наявності титру антитіл 1:16.

22. Оцінити результати лабораторного обстеження у вагітної з Rh-сенсибізізацією.

23. Оцінити стан новонародженого при резус-несумісності крові матері та дитини.

24.Визначити акушерську ситуацію при поперечному положення плода.

Пологи в поперечному положенні є патологічними. Спонтанне розродження через природні пологові шляхи життєздатним плодом неможливі. Якщо пологи починаються дома і за роділлею немає достатнього спостереження, то ускладнення можуть розпочатися вже в І періоді. При поперечному положенні плода немає поділу навколоплідних вод на передні і задні, тому часто спостерігається несвоєчасне відходження навколоплідних вод. Це ускладнення може супроводжуватися випадінням петель пуповини або ручки плода. Позбавлена навколоплідних вод матка щільно облягає плід, формується запущене поперечне положення плода. При нормальній пологовій діяльності плече плода все глибше опускається в порожнину таза. Нижній сегмент перерозтягується, контракційне кільце (границя між тілом матки та нижнім сегментом) піднімається вверх і займає косе положення. З'являються ознаки загрозливого розриву матки, і при відсутності адекватної допомоги може відбутися її розрив.

Щоб уникнути подібних ускладнень за 2-3 тижні до очікуваних пологів вагітну направляють в акушерський стаціонар, де її обстежують та готують до завершення вагітності.

Єдиним способом розродження при поперечному положенні плода, який забезпечує життя та здоров'я матері і дитини, є операція кесаревого розтину в терміни 38-39 тижнів.

Раніше часто застосовувалася операція класичного зовнішньо-внутрішнього повороту плода на ніжку з наступним вилученням плода. Але вона дає багато незадовільних результатів. На сьогодні при живому плоді її проводять лише у випадку розродження другого плода при двійні. Слід зазначити, що операція класичного аку­шерського повороту плода на ніжку дуже складна і тому, враховуючи тен­денції сучасного акушерства, виконується дуже рідко.

Підготовка до операції:

Підготовка до операції включає заходи, необхідні для вагінальних операцій. Вагітну укладають на операційний стіл у положенні на спині із зігнутими в тазостегнових і колінних суглобах ногами. Спорожнюють сечовий міхур. Проводиться дезінфекція зовнішніх статевих органів, внутрішніх поверхонь стегон і передньої черевної стінки, живіт накривають стерильною пелюшкою. Руки акушера обробляються як для порожнинної операції. За допомогою зовнішніх прийомів і піхвового обстеження докладно вивчаються положення, позиція, вид плода та стан родових шляхів. У випадку, якщо навколоплідні води цілі, плодовий міхур розривають безпосередньо перед проведенням повороту. Комбінований поворот слід проводити під глибоким наркозом, який повинен забезпечити повноцінне розслаблення м'язів.

 

Техніка операції акушерського класичного повороту включає наступні етапи:

1. Введення руки в порожнину матки.

2. Відшукування, вибір та захоплення ніжки.

3. Власне поворот плода і витягання ніжки до підколінної ямки.

Після завершення повороту проводять вилучення плода за ніжку.

При виконанні акушерського повороту може виникнути ряд труднощів та ускладнень:

1. Ригідність м'яких тканин родового каналу, спазм маткового зіву, які усуваються застосуванням адекватного наркозу, спазмолітиків, епізіотомії.

2. Випадіння ручки, виведення ручки замість ніжки. У цих випадках вправляння ручки є помилковим, на ручку надівається петля, за допомогою якої ручка відсувається під час повороту убік голівки.

3. Розрив матки є найнебезпечнішим ускладненням, що може виникнути під час повороту. Врахування протипоказань до виконання операції, обстеження роділлі (визначення висоти стояння контракційного кільця), застосування наркозу є необхідними для профілактики цього грізного ускладнення.

4. Випадіння петлі пуповини після закінчення повороту вимагає обов'язкового наступного вилучення плода за ніжку.

5. Гостра гіпоксія плода, родова травма, інтранатальна загибель плода - часті ускладнення внутрішнього акушерського повороту, які обумовлюють у цілому несприятливий прогноз цієї операції для плода. У зв'язку із чим у сучасному акушерстві класичний зовнішньо-внутрішній поворот виконується рідко.

6. Інфекційні ускладнення, які можуть виникнути в післяпологовому періоді, також погіршують прогноз внутрішнього акушерського повороту.

25. Оцінити ступінь вставлення голівки у вагітної в терміні пологів

Четвертий прийом. Мета - визначити рівень стояння передлеглої частини (зокрема голівки) щодо площини входу в малий таз. і ступінь ії вставлення. Лікар стає праворуч, обличчям до нижніх кінцівок вагітної, обидві руки кладе долонями вниз на бічні відділи нижнього сегмента матки і пальпує доступні ділянки передлежачої частини плода, намагаючись проникнути кінчиками пальців між передлежачою частиною і бічними відділами входу в малий таз.

Методом зовнішнього дослідження IV прийомом Леопольда отримують такі дані:

• Голівка рухома над входом в малий таз - якщо пальці рук можна підвести під голівку

• Голівка притиснена до входу в малий таз - кінці пальців рук не сходяться під голівкою, проте потилиця і вся лицева частина пальпується над входом в малий таз.

• Голівка малим сегментом у вході в малий таз - потилична частина голівки виступає над входом в малий таз на два пальці, а лицева частина – повністю.

• Голівка великим сегментом у вході в малий таз - потилична частина голівки не пальпується над входом у малий таз, а лицева виступає на два-три пальці

• Голівка у порожнині таза - пропальповується лише підборіддя або зовсім не визначається частини голівки плода.

26. Визначити аномалію кісткового тазу вагітної за результатами об’єктивного обстеження.

При першому огляді і обстеженні вагітної враховують дані анамнезу (перенесений рахіт, захворювання кісток нижніх кінцівок, хребта, вроджені вивихи кульшових суглобів, травми, тощо), загального огляду (зріст). Діагноз анатомічного звуження таза звичайно ставиться методом пельвіометрії. Оцінка ступеня звуження уточнюється при внутрішньому обстеженні на підставі уточнення розміру істинної кон’югати. Можливе застосування ехографії.

27. Визначення терміну до пологової відпустки.(зо тижнів)

28. Визначити ознаки 30 тижневої вагітності і визначити допологову відпустку.

· дно матки знаходиться на середині між пупком і мечоподібним відростком;

· висота стояння дна матки над лоном при вимірі сантиметровою стрічкою 25-28 cм (у середньому 26 см); окружність живота - 83-85 см.

· голівка плоду в першовагітних рухлива над входом у малий таз;

· піхвова частина шийки матки не скорочена;

· результати ультразвукового виміру: біпарієтальный розмір голівки плоду в середньому 75-76 мм; середній діаметр грудної клітини - 77-78 мм; середній діаметр живота - 79-80 мм; довжина стегна – 57-58 мм.

29. Оцінити стан плода за даними КТГ.

Кардіотокографія (КТГ) – синхронний запис серцевого ритму плода і маткових скорочень у продовж 10-15 хвилин за допомогою апарата – кардіотокографа.

Кардіотокограф одночасно записує криву пульсових ударів плода та скоротливу діяльність матки. Під час вагітності виконують запис тільки серцевих скорочень плода, мінімальний час запису яких повинен складати 30 хвилин при положені вагітної на лівому боці. Вивчення реакції серцево-судинної системи плода у відповідь на його рухи під час такого запису називається нестресовим тестом.

При аналізі КТГ оцінюють такі параметри: базальна частота серцевих скорочень (БЧСС), варіабельність ЧСС, наявність і тип тимчасових змін БЧСС у вигляді прискорення (акцелерація) чи уповільнення (децелерація) серцевого ритму.

Базальна частота серцевих скорочень - це середня величина між миттєвими значеннями частоти скорочень серця плода, при цьому не враховують акселерації та децелерації.

При характеристиці БЧСС враховують його варіабельність – частоту та амплітуду миттєвих змін частоти серцевих скорочень (миттєвих осциляцій). Амплітуду осциляцій визначають за величиною відхилення від БЧСС, частоту – за кількістю осциляцій за 1 хв. Підрахунок цих показників виконують кожні 10 хвилин.

Діагностичні критерії:

· При нормальному стані плода для КТГ характерно: БЧСС у межах від 110 до 170 уд./хв. (нормокардія), варіабельність (ширина запису) – 10-25 уд./хв. з частотою осциляцій 3-6 цикл./хв. (хвилеподібний тип), наявність акцелерацій ЧСС та відсутність децелерацій.

 

54. Захист промежини в пологах

Допомога по захисту промежини з метою: а) попередження розриву промежини; б) обережного виведення плода з пологових шляхів, охороняючи його від несприятливого впливу.
1. Перешкодження передчасного розгинання голінки.
2. Зменшення напруги промежини шляхом запозичення тканини З сусідніх ділянок.
3. Виведення голівки плода поза потугою (зняття м'яких тканин з голівки та розтягування вульварного кільця).
4. Регулювання потуг.

38. за даними інструментального дослідження.

Біометричні методи:

- визначення висоти стояння дна матки (ВДМ) у II - III триместрах вагітності на основі гравідограми (рис. 2).

В нормі до 30 тижня приріст ВДМ складає 0,7 - 1,9 см на тиждень; в 30 - 36 тиж. - 0,6 - 1,2 см на тиж.; 36 і більше - 0,1 - 0,4 см. Відставання розмірів на 2 см або відсутність приросту протягом 2 - 3 тиж. при динамічному спостереженні дає підставу запідозрити ЗРП;

 

- ультразвукова фетометрія включає визначення розмірів голівки, окружності живота та довжини стегна. При визначенні невідповідності одного або декількох основних фетометричних показників терміну вагітності проводиться розширена фетометрія та вираховуються співвідношення лобно-потиличного розміру до біпарієтального, окружності голівки до окружності живота, біпарієтального розміру до довжини стегна, довжини стегна до окружності живота. Найбільш цінним показником є прогнозована (передбачувана) маса плода.

За даними УЗД виділяють три ступеня тяжкості ЗРП:

- I ступінь - відставання показників фетометрії на 2 тижні від гестаційного терміну;

- II ступінь - відставання на 3 - 4 тижні від гестаційного терміну;

- III - відставання більше ніж на 4 тижні.