Возбудители инфекционных заболеваний

Еще на ранних этапах развития медицинской науки врачи и естествоиспытатели стремились выяснить причины заразных болезней. Уже в трудах Гиппократа (omne vivum ex ovo), Лукреция, Галена была высказана гипотеза о живой природе заразного начала (contagium vivum). Народы Азии имели определенное представление о заразности некоторых заболеваний и проводили изоляцию, например, больных проказой. Ибн-Сина (Авиценна 980-1037 гг. н.э.) считал, что причиной возникновения заразных болезней являются невидимые простым глазом мельчайшие живые существа, передающиеся через воду и воздух.

В средние века в Европе были распространены такие эпидемические инфекции как проказа, оспа, чума, холера и др. О причинах инфекционных болезней, путях их передачи и средствах борьбы с ними люди имели самые превратные представления, считая их наказаниями за грехи.

С развитием физики, химии и медицины в эпоху Возрождения в Западной Европе, Италии, России стали накапливаться научные наблюдения и научные исследования о сути инфекционных заболеваний. В эпоху позднего Возрождения (1478-1553) итальянец Джироламо Фракосторо предположил, что причина заразных болезней — живое прилипчивое начало "contagium vivum", однако это эмпирическое мнение не имело подтверждения. В 1590 г. шлифовальщики стекол братья Ганс и Захарий Янсены сконструировали прибор из увеличительных линз, который позволял видеть мельчайшие предметы. Это был первый примитивный микроскоп.

Впервые достоверные сведения о мельчайших организмах представил в 17 веке голладский естествоиспытатель-любитель, торговец мануфактурой Антоний ван Левенгук (1632-1723). Его увлечением было шлифование линз. В 1676 г. Левенгук впервые увидел в капле настоя перца, корней растений, зубного налета движущиеся частички, которые невооруженным глазом были не видны. Он говорил, что "в полости моего рта, мелких зверушек, наверное, больше, чем людей в Соединенном Королевстве". Левенгук изучает различные жидкости, в т.ч. дождевую, речную, болотную воду, различные настои и описывает увиденное в книге "Тайны природы, открытые Антонием Левенгуком". После изобретения микроскопа за относительно короткий исторический период (конец 19-середина 20 века) были практически обнаружены и изучены возбудители всех наиболее часто встречающихся инфекционных заболеваний.

Современная классификация микробов, предложенная английским ученым Берги в 1957 г. очень сложна. Поэтому в практической работе используется упрощенная классификация, согласно которой все микроорганизмы делятся на 8 классов:

1. Бактерии

2. Антиномицеты

3. Грибы

4. Простейшие

5. Спирохеты

6. Риккетсии

7. Вирусы

8. Микоплазмы

Каждый класс включает в себя патогенных, условно-патогенных и непатогенных представителей.

Социальная реабилитация инвалидов

Основы законодательства по реабилитации инвалидов представлены в сборнике «Медико-социальная реабилитация инвалидов». Комитетом социальной защиты населения Москвы, Центральным научно-исследовательским институтом экспертизы трудоспособности и организации труда инвалидов и Министерством социальной защиты населения РФ. В этой книге представлены все законодательные акты, которые должны обеспечить всестороннюю реабилитацию инвалидов с учетом степени и вида инвалидизации, временной, ограниченной, полной или постоянной потери трудоспособности инвалида.

Министерство труда и социального развития Российской Федерации и Министерство здравоохранения Российской Федерации приняло Постановление от 29 января 1997 г., №1/30 «Об утверждении Классификаций и временных критериев, используемых при осуществлении медико-социальной экспертизы». К Постановлению дано Приложение, которое содержит классификацию и временные критерии, используемые при осуществлении медико-социальной экспертизы.

Вот основные положения этой Классификации:

1.1. Основные понятия.

1.1.1. Инвалид — лицо, имеющее нарушение здоровья со стойким расстройством
функций организма, обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами,
приводящими к ограничению жизнедеятельности и вызывающими необходимость его
социальной защиты.

1.1.2. Инвалидность — социальная недостаточность вследствие нарушения
здоровья со стойким расстройством функций организма, приводящая к ограничению
жизнедеятельности и необходимости социальной защиты.

1.1.3. Здоровье — состояние полного физического, душевного и социального
благополучия, а не только отсутствие болезни или анатомических дефектов..

1.1.8. Социальная защита — система гарантированных государством постоянных и (или) долговременных экономических, социальных и правовых мер, обеспечивающих инвалидам условия для преодоления, замещения (компенсации) ограничений жизнедеятельности и направленных на создание им равных с другими гражданами возможностей участия в жизни общества.

1.1.11. Реабилитация инвалидов — процесс и система медицинских,
психологических, педагогических, социально-экономических мероприятий, направленных
на устранение или возможно более полную компенсацию ограничений
жизнедеятельности, вызванных нарушением здоровья со стойким расстройством функций
организма. Целью реабилитации являются восстановление социального статуса инвалида,
достижение им материальной независимости и его социальная адаптация.

1.1.12. Реабилитационный потенциал — комплекс биологических и
психофизиологических характеристик человека, а также социальных факторов,
позволяющих в той или иной степени реализовать его способности.

1.1.13. Реабилитационный прогноз — предполагаемая вероятность реализации
реабилитационного потенциала.

Законодательные и нормативные документы, касающиеся инвалидов, отражают, как видим, всевозможные аспекты проблемы реабилитации инвалидов. Но, к сожалению, это только формально. В действительности с проблемой реабилитации инвалидов все обстоит не так-то просто.

Выше уже отмечалось, что все слои нашего общества чрезвычайно политизированы. Это касается и инвалидов. Политизация инвалидов имеет две стороны с точки зрения социальной медицины (под углом зрения проблем общественной и личностной реабилитации и адаптации): позитивную, ибо это явление можно расценивать с медико-социальной позиции как способ гиперсоциализации (то есть компенсации), и негативную, то есть уводящую инвалидов от решения их насущных проблем.

Для иллюстрации приведем листовку, выпущенную «Инициативной группой». (Ее состав: Президент Ассоциации молодежных организаций, Президент Ассоциации больных гемофилией, Член правления Московской городской организации ВОЙ, Сопредседатель Координационного комитета занятости Москвы, Генеральный директор АЛ «Инватранспорт»),

ОБРАЩЕНИЕ КО ВСЕМ ИНВАЛИДАМ РОССИИ

«Заканчивается XX столетие. Это время подведение итогов для страны в

целом и для каждого в отдельности.

В стране свыше 9 миллионов человек занято на работах с вредными и

неблагоприятными условиями труда. Около 5 миллионов рабочих мест не

соответствуют нормам труда, не устранен тяжелый физический труд женщин.

Большинство населения проживает в регионах с крайне неблагоприятной

экологической обстановкой, способствующей возникновению и развитию

хронических заболеваний.

Каждый из этих людей постоянно рискует пополнить армию инвалидов,

которая и так насчитывает 10 миллионов взрослых и более 500 тысяч детей.

Темпы роста числа инвалидов превышают рост трудовых ресурсов. После

реабилитации только 5% инвалидов полностью восстанавливают

трудоспособность. Общество несет ощутимый экономический и моральный урон. Руководство страны оценивают по отношению к своим малоимущим

гражданам, особенно инвалидам. В настоящее время государственная политика в

отношении инвалидов зашла в тупик. Предлагаемые властными структурами

меры до сих пор не принесли ощутимого результата. Вот все и катится по

старому руслу, а наша жизнь с каждым днем становится все тяжелее.

Так что же такое сейчас инвалид? Это самый бесправный, вычеркнутый

из жизни человек. Он вечно чего-то просит, так как у него «за душой», кроме

нищенской пенсии, ничего нет. До каких же пор нам предстоит быть

второразрядными гражданами нашей страны?

Может быть, пора остановиться и заявить о себе, о своих правах на

достойную жизнь наравне со здоровыми людьми.

Мы призываем всех инвалидов и членов их семей объединить свои усилия для

создания политического движения инвалидов России».

Таким образом, «уход» в политику инвалидов есть не что иное, как спонтанный способ реабилитации, ибо в самой психологической защите каждого человека с самого его рождения и при любых изменениях в организме (болезнях, травмах) до самой смерти жива тенденция к адаптированию с окружающей средой. Реабилитация — это моральное адаптирование (самоутверждение себя в качестве члена общества выступает как нравственный императив и присутствует во всех случаях человеческой жизни, даже у изгоев).

По оценкам экспертов ООН доля инвалидов составляет около 10% населения планеты. В Российской федерации в настоящее время проживает свыше 10 млн человек, официально признанных инвалидами. Но не все инвалиды проходят врачебную комиссию: у одних инвалидность вообще не определяется, у других — теряется. Не могут быть на учете и все дети-инвалиды (из 300 тысяч только половина учатся в школе). Поэтому приходится констатировать государственную запущенность относительно инвалидов как значительной части народа России. Таким образом, реабилитация все еще остается

нравственным императивом не столько для самих инвалидов, сколько для социальных врачей.

Статья 39 Конституции Российской Федерации гарантирует каждому гражданину социальное обеспечение по возрасту, в случае болезни, инвалидности, потери кормильца, для воспитания детей и в иных, установленных законом случаях. Поощряются добровольное страхование, создание дополнительных форм собственности на социальное обеспечение, в том числе и благотворительность. Но доходы из негосударственных источников к инвалидам поступают чисто символически, и тогда механизмы и процедуры реабилитации требуют огромных финансовых затрат. Да и величина пенсии — лучший показатель, находится ли инвалид в состоянии морального удовлетворения (то есть реабилитирован ли он перед обществом). Тот факт, что инвалиды вынуждены идти в бизнес, спекулируя на своей инвалидности, явно показывает неналаженность механизмов реабилитации в государственном масштабе.

20 июля 1995 г. Государственной Думой был принят федеральный закон «О социальной защите инвалидов в Российской Федерации». Закон этот определяет государственную политику в области социальной защиты инвалидов, целью которой является обеспечение инвалидам равных с другими гражданами возможностей в реализации гражданских, экономических, политических, личностных прав и свобод, предусмотренных Конституцией России, в соответствии с общепризнанными принципами и нормами международного права и международными договорами Российской Федерации.

Социальная реабилитация инвалидов представляет собой систему гарантированных государством экономических, общественных, правовых и индивидуально-личностных мер, которые должны обеспечить инвалидам объективные условия для преодоления своего дефекта до степени возможности равного со здоровыми гражданами участия в общественной жизни. Но и это пока что нравственный императив. Однако уже не только и не столько государства, сколько всего общества.

Не вдаваясь в чисто медицинские аспекты экспертизы инвалидности и реабилитации (в зависимости от степени и вида инвалидизации), отметим, что реабилитация включает в себя:

1. медицинскую реабилитацию, которая состоит из восстановительной терапии,
реконструктивной хирургии, протезирования и ортезирования;

2. профессиональную реабилитацию, которая заключается в помощи инвалиду
профессионально переориентироваться (при утрате или значительном ограничении
трудовых навыков), получить профессиональное образование и трудоустроиться,
адаптируясь в новой трудовой среде;

3. собственно социальную реабилитацию (как полноценного гражданина общества,
члена семьи, равноправного человека со своим социально-бытовым, человеческим
окружением).

Правительство Российской Федерации утвердило Федеральную базовую программу реабилитации инвалидов — гарантированный перечень реабилитационных мероприятий, технических средств и услуг, предоставляемых инвалиду бесплатно за счет средств федерального бюджета.

На основе Государственной службы социально-медицинской экспертизы разрабатывается комплексная программа реабилитации инвалидов, включающая в себя разные виды, формы, объемы, сроки и порядок реализации социальных, медицинских, профессиональных и других реабилитационных мер. Индивидуальная программа обычно содержит как реабилитационные мероприятия, предоставляемые инвалиду бесплатно в соответствии с Федеральной базовой программой, так и мероприятия, в оплате которых принимает участие сам инвалид либо его спонсоры (частные лица или организации). Объем мероприятий, предусмотренных индивидуальной программой, не может быть меньше установленного Федеральной базовой программой.

Индивидуальная программа реабилитации имеет для инвалида рекомендательный характер: он вправе отказаться от того или иного вида, формы или объема реабилитационных мероприятий, точно так же, как и от всей программы в целом. Но, согласно закону, инвалид, отказавшийся от реабилитационной программы, не может требовать взамен от соответствующих органов материальной компенсации.

Оказание квалифицированной медицинской помощи инвалидам, включая лекарственные препараты, осуществляется бесплатно или на льготных условиях в соответствии с законодательством РФ (13 статья Закона).

Инвалиды и семьи, имеющие детей-инвалидов, нуждающиеся в улучшении жилищных условий, принимаются на учет и обеспечиваются жилым помещением с учетом льгот, предусмотренных законодательством РФ и законодательством субъектов РФ. Инвалиды имеют право на дополнительную жилую площадь в виде отдельной комнаты в соответствии с перечнем заболеваний, утвержденным Правительством России.

Мы, естественно, привели лишь часть из перечня льгот и услуг, предоставляемых инвалидам по закону и имеющих конечной целью их социальную реабилитацию. В противном случае все эти льготы истолковываются (в том числе и самими инвалидами) как «расплата государства за увечье», хотя при этом и упускается из вида, что инвалиды детства и инвалиды, получившие травму в бытовых условиях, также не обделены со стороны Закона льготами. Случается, что инвалид, став социопатом с чертами сутяжничества, начинает судебным путем требовать от государства все больших благ, не гнушаясь никакими методами. Реабилитация, таким образом, как и другие виды социальной деятельности, может принимать «пограничные» формы, наряду с общепринятыми и узаконенными. Это всегда следует учитывать социальному медику при работе с инвалидами в процессе их реабилитации.

Оставляя в стороне специальную тему воспитания и образования детей-инвалидов, коснемся еще одной из важнейших гарантий, предусмотренных указанным Законом. Это обеспечение трудовой занятости инвалидов путем проведения следующих специальных мероприятий, способствующих повышению их конкурентоспособности на рынке труда:

1. осуществление льготной финансово-кредитной политики в отношении
специализированных предприятий, применяющих труд инвалидов, а также предприятий,
учреждений, организаций и общественных объединений инвалидов;

2. установление в организациях, независимо от организованно-правовых форм и
форм собственности, квоты для приема на работу инвалидов и минимального количества
специальных рабочих мест для инвалидов;

3. резервирование рабочих мест по профессиям, наиболее подходящим для
трудоустройства инвалидов;

4. стимулирование создания предприятиями, учреждениями, организациями
дополнительных рабочих мест (в том числе специальных) для трудоустройства
инвалидов;

5. создание инвалидам условий труда в соответствии с индивидуальными
программами реабилитации;

 

6. создание условий для предпринимательской деятельности инвалидов;

7. организация обучения инвалидов новым профессиям.

Как видим, и в вопросах реабилитации инвалидов создана нормативно-законодательная основа. Но, тем не менее, проблема эта остается, хотя бы потому, что нет единой координирующей инстанции, которая отвечала бы на государственном уровне за реабилитацию, то есть возвращение в общество сограждан лиц, которые стали инвалидами. Заметим, что необходимость в социальной реабилитации априорно есть непременный элемент любой государственной и политической структуры, как показывает практика цивилизованных стран хотя бы последних двух столетий. Однако функции по процессу реабилитации инвалидов закреплены за различными министерствами и

ведомствами (Здравоохранения, Труда и занятости, Социальной защиты и др.) и потому нескоординированы. Нужна одна инстанция, которая взяла бы на себя все, что касается реабилитации и жизнедеятельности инвалидов. Нельзя забывать, что после любых мероприятий реабилитации инвалид не перестает быть инвалидом, он живет, действует, стареет и заболевает разными болезнями именно как инвалид; поэтому правильнее было бы говорить не о «комплексной реабилитации», а о «перманентной реабилитации» инвалидов. Ни программы как таковой, ни нормативов в нашей стране пока нет, как нет и методологии проблемы (да и четкой концепции реабилитации). Такой инстанцией, которая решала бы и практические, и научно-технические вопросы реабилитации на основе концептуального подхода к ней, может быть только социальная медицина (ни структурно, ни функционально не зависимая как от органов здравоохранения, так и от органов социальной защиты населения).

§ 3.2.3. Ребёнок-инвалид в семье

Семья — это первый непосредственный «объект» социальной медицины. Все начинается с семьи, и все ею же для социальной медицины заканчивается. Работая на семью, социальный медик работает на общество, народ и государство. Вот почему эта тема особенно актуальна, выходя по значимости на первый план. Ребенок-инвалид в семье — чрезвычайная ситуация и для всего общества. Постараемся это показать на некоторых примерах.

Но сначала небольшая справка.

За последнее время существенно снизилась рождаемость и возросла детская смертность. Число детей инвалидов с рождения с 1991 г. увеличилось почти в 50 раз.

80% российских семей заработанных денег не хватает для того, чтобы дожить до получения очередной зарплаты (которая к тому же выдается нерегулярно). В этой связи качество потребляемых детьми продуктов питания и их рацион часто не соответствует минимальным гигиеническим требованиям как по калорийности, так и по составу белков, витаминов и микроэлементов.

Сложные жилищные проблемы, особенно в городах, часто влекут за собой отсутствие собственного угла у ребенка, подвал становится вторым домом.

Затянувшаяся перестройка системы здравоохранения со скудным бюджетным финансированием во много раз удлиняет время лечения детей, таким образом, все чаще страдающих хроническими заболеваниями, за которыми следует инвалидизация.

Лишь единичные лечебные учреждения здравоохранения специально спроектированы и имеют оборудование для приема детей-инвалидов. В целом же система здравоохранения как государственная, так и коммерческая не ориентированы на работу с детьми-инвалидами.

С геометрической скоростью за последние пять-шесть лет возрастает удельный вес наследственной патологии с задержкой психомоторного (умственного) развития, для выявления которой нет специальных генетических технологий и методов диагностики. В структуре здравоохранения отсутствуют практические медико-генетические современные центры, способные оказать специализированную помощь населению и эффективно проводить мероприятия по профилактике наследственных болезней, способствуя поддержанию здорового генофонда населения.

В России практически отсутствует система производства специального детского питания и обеспечения им нуждающихся. Особенно тяжелое положение с диетическим питанием детей, больных сахарным диабетом и отягощенных наследственной патологией.

Реформирование системы образования привело к тому, что значительная часть детей из малообеспеченных семей не в состоянии получить не только высшее, но даже полное среднее образование. Стремительно сокращается или становится платной значительная часть учреждений среднего профессионального образования.

Вместе с разрушением пионерско-комсомольской организации, базы «активного отдыха» были переданы другим хозяевам, тысячи детских учреждений закрыты. В настоящее время не более 7—9% детей занимаются в сохранившихся государственных и негосударственных внешкольных учреждениях.

В стране наблюдается устойчивый рост алкоголизма и наркомании, которые буквально «валят» целые регионы страны, в первую очередь молодежь, а теперь уже и детей.

В стране начинается очередная психическая эпидемия — педофилия.

Каждый второй ребенок даже из «здоровой» семьи фактически является безнадзорным. Многие из этих детей в скором будущем обречены стать социопатами или психопатами с прижитой психической патологией и отклоняющимся или преступным поведением. Уже сейчас едва ли не каждая уличная группа детей может расцениваться как девиантпная или деликвентная (по роду развлечений, поступкам, отношению к старшим или к милиции). Типичный их герой — робот-убийца. К тому же следует учитывать, что реальность для многих городских детей все больше и больше вытесняется виртуальной реальностью примитивных и монотонных компьютерных игр...

Поэтому каждую вторую семью в нынешней России, где есть ребенок (особенно подросток), можно считать экстремальной: обыкновенный ребенок может создать чрезвычайную ситуацию в обыкновенной семье.

Но даже на этом мрачном фоне семьи, имеющие детей-инвалидов детства, представляют собой особую экстремальную группу в обществе: ведь родители (как и другие родственники) инвалида участвуют в жизнедеятельности общества. Поэтому клиническая проблема, естественно, превращается в социальную. Перед семьей возникает вопрос: к кому обратиться — к психиатру или социальному медику? Такие семьи прежде всего нуждаются именно в специализированной социально-медицинской консультации. Но таковых в нашей стране до сих пор нет.. Социально-медицинская этика. Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан

Глава 4.1. Социально-медицинская этика

§ 4.1.1. Принципы биоэтики. Правила взаимоотношений медицинских работников с

пациентами

Биоэтика — это прежде всего область проблем, и проблем отнюдь не только познавательных, требующих не только размышлений, но и достаточно серьезных решений и действий.

Непосредственным источником проблем, рассматриваемых в биоэтике, является стремительный прогресс биомедицинских наук и технологий, столь характерный для последней трети ХХ века. Сам по себе этот тезис может показаться нелепым: именно то, что замышляется и делается с единственной и безусловно благой целью — облегчить страдания человека, повысить качество и продолжительность его жизни, оказывается источником проблем. Проблемы эти, как правило, вызывают в обществе серьезные дискуссии и разногласия. При их решении люди руководствуются не одними лишь традиционными аргументами, но и тем, что диктуется традициями, ценностными установками, наконец, эмоциями.

Биоэтика как область исследований, как поле общественных дискуссий и моральных решений делает в нашей стране первые шаги.

Учитывая многообразие существующих этических теорий, остановимся на одной из них, получившей наиболее широкое признание. Речь идет о концепции, предложенной известными американскими специалистами Томом Бичампом и Джеймсом Чилдрессом. Эта концепция позволяет в систематической и компактной, удобной для восприятия и понимания форме изложить этические основания биомедицины. Авторы выдвигают в качестве основополагающих четыре принципа:

1. Принцип "не навреди ".

В латинской формулировке он звучит так: "primum non nocere", что переводится на русский как "прежде всего — не навреди", где слова "прежде всего" могут быть истолкованы и в том смысле, что этот принцип является наиболее важным в деятельности врача.

Как определить, что именно понимается под вредом применительно к сфере биомедицины, прежде всего — применительно к деятельности врача, к его взаимоотношениям с пациентами. В этом смысле, можно различить такие формы вреда:

- вред, вызванный бездействием, неоказанием помощи тому, кто в ней нуждается;

- вред, вызванный недобросовестностью, злым и корыстным умыслом;

- вред, вызванный неверными, нерасчетливыми или неквалифицированными
действиями;

- вред, вызванный объективно необходимыми в данной ситуации действиями.

В первом случае, проблема является не столько моральной, сколько юридической или административной, т.к. неоказание помощи связано с невыполнением обязательств, предусмотренных законом или иным нормативным документом.

Положим, врач, который находится на дежурстве, не выполняет тех действий, которые он должен осуществить в отношении данного пациента. Тогда он будет ответственным, во-первых, в силу самого факта невыполнения обязанностей и, во-вторых, в зависимости от тех последствий, которые повлекло его бездействие. В первом случае ответственность будет безусловной, во втором — она может быть в какой-то мере снята, — например, когда врачу пришлось потратить время и силы на помощь другому

пациенту, находящемуся в более тяжелом состоянии. Тем не менее, пациент, которому не была оказана помощь, может предъявить врачу претензии вплоть до судебного иска.

Иное дело — когда врач не находится при исполнении своих служебных обязанностей. В данном случае врач может самоустраниться и привлечь его к уголовной ответственности будет не просто. Однако в моральном отношении такое бездействие явно будет предосудительным, и, к примеру, профессиональная ассоциация американских врачей вполне может лишить совершившего этот поступок врача лицензии, дающей право заниматься медицинской практикой.

Вторая разновидность — вред, причиненный вследствие недобросовестности, — является объектом скорее административно-юридического, чем этического интереса и заслуживает безусловного морального осуждения (когда врач, допустим, просто поленился выполнить необходимую процедуру, либо выполнил ее не квалифицированно, недобросовестно).

Следующая форма вреда — вред, обусловленный недостаточной квалификацией врача. В данном случае, важно отметить, что само понятие квалификации врача имеет не только сугубо техническое, но и моральное содержание — тот, кто, став врачом, не умеет делать того, что обычно делает врач, достоин морального осуждения.

Четвертая форма — объективно необходимый вред.

В случае госпитализации — вред связан с ограничением возможностей.

В случае информирования пациента — с одной стороны, утаивание информации о состоянии и прогнозе его заболевания (обманывая пациента, врач унижает его достоинство), с другой стороны, вред может быть нанесен в случае, когда пациенту дается правдивая, обескураживающая информация о состоянии его здоровья.

Вред пациенту может проистекать и в случае сообщения врачом информации о данном пациенте третьим лицам (нарушается правило конфиденциальности).

В случае лечения, назначенные врачом процедуры могут быть болезненными для пациента, причинять ему физическую боль, иногда вплоть до увечья, инвалидизации — разумеется, с благой целью — ради излечения болезни.

В случае, когда пациент страдает смертельной, неизлечимой болезнью, сопровождающейся мучительными болями — смерть для него будет представлять меньший вред, чем продолжение безнадежных мучений.

В отличие от других перечисленных ранее разновидностей вреда, которого нужно избегать, в данном случае речь идет о таком вреде, который неизбежен, коль скоро предполагается, что пациент получит от врача некое благо.

В этой связи, принцип "не навреди" имеет смысл понимать в том ключе, что вред, исходящий от врача, должен быть только вредом объективно неизбежным и минимальным.

2. Принцип "делай благо".

Этот принцип является продолжением предыдущего и расширением его содержания. "Делай благо" или "твори добро" — это не запрет, а такая норма, которая требует некоторых позитивных действий. Смысл данного принципа созвучен словам — благодеяние, благотворительность, милосердие, филантропия. Эти действия предполагают в первую очередь не столько рациональные соображения, сколько такие чувства и эмоции, как сострадание, жалость, иногда оскорбительные для пациента и унижающие его достоинство. Принцип "делай благо" акцентирует необходимость не просто избегать нанесения вреда, но активных действий по его предотвращению или исправления. Но, очевидно, было бы неразумно и, более того, безнравственно требовать от человека самопожертвования и крайнего альтруизма (например, предложить для пересадки незнакомому человеку собственную почку). Принцип "делай благо" понимается как моральный идеал, а не моральное обязательство.

Из деонтологической этики Канта вытекает следующее, — если ты хочешь, чтобы делание добра другим было всеобщей нормой и чтобы другие делали тебе добро, делай и

сам добро другим. Д. Юм обосновывал необходимость делать добро другим природой социальных взаимодействий: живя в обществе, я получаю блага от того, что делают другие, а потому и я обязан действовать в их интересах.

Целью здравоохранения является не просто избегать нанесения вреда, а обеспечение блага пациентов, а значит, и всех людей и общества в целом. Когда были изобретены методы предотвращения таких болезней, как желтая лихорадка или чума, вполне естественным было осуществление позитивных действий, т.е. принятие специальных программ профилактики этих тяжелых заболеваний. Напротив, не предпринимать эти меры было бы морально безответственным.

Еще один аспект, связанный с принципом "делай благо", касается того, кто определяет содержание этого блага, которое должно быть сделано. Многовековая традиция медицинской практики состоит в том, что в каждом конкретном случае именно врач решает, в чем состоит благо пациента. Такой подход принято называть патерналистским (от лат. pater — отец), поскольку врач при этом выступает как бы в роли отца, который не только заботиться о благе своего неразумного ребенка, но и сам определяет, в чем состоит это благо. Медицинский патернализм предполагает, что врач может опираться лишь на собственные суждения о потребностях пациента в лечении, информировании, консультировании. Позиция патернализма позволяет оправдывать принуждение пациентов, их обман или сокрытие от них информации, коль скоро это делается во имя их блага.