Но в том-то все и дело, что в наше время развитие медицинской науки пошло в таком направлении и такими темпами, что ставит в тупик самих медиков. Им самим понадобилась помощь со стороны философов, юристов, этиков, социологов, политиков. И это движение изнутри медицины совпало со встречным движением со стороны общественности, представляющим всех заинтересованных лиц — пациентов, их родственников, их знакомых, испытавших на самих себе шоковую терапию современной медицины. Именно в результате многих таких встречных движений возникла биоэтика. И не только она. То же самое относится ко всем видам прикладной этики, ко всем сферам ее приложения будь то экология, политика или бизнес.
Не будем еще раз повторять, что самой острой сферой всегда будет, все-таки, биоэтика: она ближе всего предстоит смерти, она касается самых больных и все еще неразгаданных тайн человеческого существования. Поэтому именно сюда направлен главный вектор развития современной прикладной этики в целом.
Рассмотрим сначала те проблемы эвтаназии, с которыми сталкивается в своей работе медицинский персонал, а затем те, с которыми сталкиваются больные и их родственники.
Как уже говорилось, в больницах и госпиталях многих экономически развитых странах мира, особенно США, за последние годы накопилось значительное количество больных, физиологическое состояние которых диагностируется как промежуточное между жизнью и смертью. Эти пациенты страдают неизлечимыми заболеваниями самых различных видов, включая поздние стадии рака, диализа, рассеянного склероза и т.п. Еще несколько десятков лет назад такие больные немедленно скончались бы. Благодаря современному медицинскому оборудованию они могут быть поддерживаемы в живом состоянии долгие годы. Упомянем еще раз, что своеобразным рекордом такого искусственно поддерживаемого долголетия безнадежно больного человека, находящегося в бессознательном состоянии, в коме, когда все основные функции организма осуществляются не самими органами, а их искусственными заменителями, искусственным сердцем, почками, дыхательными, желудочными, выводящими органами обладала К.Квинлан (США), прожившая в таком состоянии почти десять лет. Если представить себе, какими быстрыми темпами развивается медицинское приборостроение и технология, то можно предвидеть, что подобные случаи будут приобретать все более массовый и длительный характер. Даже если ничего не говорить о финансовой стороне дела, поскольку такое медицинское оборудование и обслуживание стоит очень дорого и часто бывает необходимо для неотложной помощи другим больным, в подобных ситуациях возникает целый ряд чисто моральных проблем. Прежде всего: является ли данный человек в полном смысле человеком. Затем: является ли он моральным субъектом и членом общества и не приходится ли здесь вводить особый термин “растительное существование” и определять его смысл. Проблема становится особенно сложной, если возникает вопрос о том, как положить конец такому существованию и кто должен взять на себя функцию его исполнения. Ни врач, ни медицинский персонал, следуя клятве Гиппократа и ее главному принципу “не навреди”, а также принципиальному запрету убийства, не склонны исполнять эти процедуры, коль скоро они касаются живого человека. Но является ли данный человек живым и что такое “живой человек” и, шире, что такое “живое существо”?
В этом вопросе нет ясности. Исполнение же подобной процедуры отключения больного от аппаратуры тем более невозможно по моральным соображениям возлагать на родственников больного. А если усложнить ситуацию тем, что больной испытывает сильные физические страдания и боли, то может оказаться, что примененная аппаратура лишь продлевает страдания больного, но не излечивает и не облегчает его состояние. Юристы, со своей стороны вносят в эту ситуацию еще одно уточнение: любой, кто самовольно возьмет на себя роль такого убийцы, даже если он руководствуется состраданием и милосердием, желая спасти от ненужных страданий, помогает больному умереть, подлежит наказанию по существующим юридическим законам. Ситуация кажется неразрешимой: долгие мучительные страдания без надежды на излечение или легкая и быстрая смерть.
В ходе обсуждения такого типа ситуаций специалистам в области биоэтики удалось проделать большую аналитическую работу по вычленению самых различных аспектов эвтаназии и тончайших оттенков смысла этого понятия. Так, одно из первых уточнений было внесено в понятие “убийство”. Было проведено различие между двумя неравнозначными смысловыми оттенками, содержащимися в этом понятии: “убить” и “дать умереть”. Если провести аналогию между тонущим и умирающим человеком, то различие между “убить” и “дать умереть” таково же, как между “утопить” и “не спасти утопающего”, “дать ему утонуть”. Известно, что юридически наказуемо только первое деяние, оно квалифицируется как убийство, тогда как второе вообще не может вменяться в вину по закону и может быть подвергнуто лишь моральному осуждению, и даже если речь идет о профессиональном спасателе, оно квалифицируется как преступная халатность, но не убийство. Получается парадоксальная ситуация: если врач просто не лечит больного, дает ему умереть, он не подлежит осуждению, хотя результатом этого не-лечения тоже является смерть, да еще, может быть, сопряженная с большими страданиями. Если же врач, стремясь свести эти страдания к минимуму, освобождает больного от последних, напрасных мучений перед смертью, он подлежит суровому наказанию.
Проблема кажется настолько трудноразрешимой, что были предприняты попытки если не уйти от парадокса, то хотя бы смягчить его. Юристы США предложили каждому, желающему распорядиться своей смертью, право составить еще при жизни, в здравом уме и твердой памяти, особый документ типа завещания, фиксирующий его отношение к подобной ситуации. На сегодняшний день уже в 38 странах мира официально принят такой документ. Однако противники его продолжают высказывать опасения, что он откроет путь к недобровольной эвтаназии.
В юридическом аспекте это привело к формулированию особого права, которое раньше не фиксировалось: права на смерть. Предлагается, чтобы такое право было впервые записано в Конституцию нашей страны. Но даже если такое право принято, моральное противоречие этими юридическими мерами не преодолевается, но лишь несколько смягчается. Вокруг проблем эвтаназии потому и продолжаются неутихающие споры, что в этой проблеме заключен целый клубок противоречий. Разброс мнений варьируется от полного неприятия эвтаназии: никогда, ни при каких случаях она не может быть морально разрешаема, до прямо противоположной точки зрения: эвтаназия — благо, она должна быть не только разрешена, но ее следует приветствовать как избавление от ненужных страданий. Лежащие посередине более умеренные точки зрения предлагают внести уточнения и ограничения в каждую из крайностей, а также проработать детали, касающиеся контроля и обеспечения безопасности больных.
Некоторые авторы, размышляющие об эвтаназии, предлагают идти по пути уточнений и внутренних разграничений. Так, Р.Г.Апресян в статье “Мы и биоэтика” дает ответ на вопрос, на кого может распространяться эвтаназия, какие должны быть соблюдены условия: 1) неизлечимость заболевания; 2) непереносимость страдания; 3) информированность пациента; 4) осознанное желание умереть. Другие авторы к причинам эвтаназии относят и не биологические — психологические и психические, возрастные, моральные и даже экономические. С.М.Вульф в статье “Эвтаназия: не переходить границу” предостерегает о неосторожности и злоупотреблениях. Многие авторы указывают на то, что если эвтаназия будет разрешена, то все новые и новые причины будут признаваться достаточными, и количество кандидатов — увеличиваться. П.Д.Тищенко в этой связи пишет, что группа американских врачей, не являющихся сторонниками эвтаназии, потребовала, чтобы врачи (медицинский персонал), согласные проводить эвтаназию, были объединены в особый профессиональный союз вне медицинской профессии ибо, во-первых, врачи не имеют права нарушать даваемую ими клятву, запрещающую убийство, а, во-вторых, если они будут нарушать ее в виде эвтаназии, то лишатся доверия со стороны больных, что приведет к подрыву авторитета медицинской профессии. Ситуация осложняется еще и тем, что в ряде стран мира (например, в Голландии, где в 1980 г. принят закон, разрешающий эвтаназию) — каждая пятая смерть пациентов происходит по этой причине, а также с 1990 г. в половине штатов США.
Начиная с 1980 г. в Голландии эвтаназия была распространена также на больных синдромом Дауна (см. приложение № 3) и некоторые другие болезни. В 1992 г. парламент этой страны принял закон, дающий пациентам право прекратить лечение, направленное на искусственное пролонгирование жизни, причем для этого необходимо, чтобы 1) пациент был психически вменяем, 2) испытывал боль и неоднократно требовал эвтаназии, 3) его лечащий врач проконсультировался с другим врачом относительно его состояния. Так что признано и конституционно закреплено “право на смерть”. Однако в общественном сознании это право продолжает вызывать серьезные сомнения и опасения. Прежде всего, отстаивается традиционное представление о святости жизни, полностью исключающее право на смерть, а тем более право врачей (и медперсонала) намеренно убить пациента или даже пассивно дать ему умереть. Позиция религиозных организаций пока что остается в этом вопросе неоднозначной. Великие авторитеты католической церкви еще в средние века высказывались против эвтаназии. Августин Блаженный и Фома Аквинский писали, что только Бог распоряжается жизнью и смертью человека, а страдания человеческие угодны Богу, однако в последние десятилетия делались высказывания о том, что искусственные меры по поддержанию жизни безнадежно больных не являются природно-естественными и потому обязательными.
В ходе анализа этических проблем, связанных с эвтаназией, сложились прежде всего четыре вида классификации эвтаназии. Активная недобровольная — более всего похожая на убийство, активная добровольная — все более привлекающая внимание и заслуживающая признания с точки зрения моральной оправданности, пассивная добровольная — имеющая меньше уязвимых с моральной точки зрения элементов, но боле проблематичная с физической точки зрения, и, наконец, пассивная недобровольная — вызывающая почти столь же сильное моральное негодование, как и первая, хотя и почти неуязвимая с юридической стороны. Дискуссии вокруг проблем эвтаназии продолжаются по настоящее время, поскольку каждая из перечисленных позиций не лишена внутренних антиномий и поэтому продолжает подвергаться критике.
Не подводя черту обсуждению различных аспектов этических проблем эвтаназии, отдельно рассмотрим проблемы, встающие в связи с эвтаназией перед врачами и медицинским персоналом, также, как и проблемы, встающие перед родственниками больных и самими больными. Количество и разнообразие ситуаций и непохожих друг на друга случаев в этой области поистине неисчерпаемо. И почти невозможно выработать адекватные решения. Почему?
Потому, что во всех без исключения случаях при всем их разнообразии в конечном счете приходится решать один и тот же вопрос. Все другие проблемы и вопросы, из него вытекающие, уже более доступны для анализа и решения. Как блестяще продемонстрировала в своей статье об эвтаназии Филиппа Фут (см. наше приложение № 1 или журнал “Философские науки”, № 6, 1990 г.) можно проанализировать проблемы эвтаназии путем соотнесения их с каждой из кардинальных этических категорий: справедливостью, милосердием и т.д. Таким образом можно разобраться во многих интереснейших деталях и подробностях категориальной логики нормативной этики.
Можно взвесить на весьма точных весах моральную предпочтительность каждой из позиций по отношению к эвтаназии. Если мы придем к выводу, что ни один вид (из перечисленных выше четырех видов) вообще недопустим, как делают сторонники крайне отрицательной точки зрения, то при этом проблема, по сути дела, не решается, а просто снимается. Если мы займем противоположную точку зрения — крайне положительную, допускающую все виды эвтаназии, и даже самый ее проблематичный, активную недобровольную, то наша позиция будет отдавать антропофагией и вполне может заслужить аналогию с фашизмом. Две оставшиеся позиции — более умеренные — больше пригодны для повседневного существования, как всякое сглаживание острых углов, но ни в коем случае не может считаться подлинным решением проблемы, но лишь, самое больше, умелым лавированием среди ее трудностей.
Если, придерживаться точки зрения на биоэтику (и на всю прикладную этику в целом) как на ситуативную теорию, помогающую принимать решения в каждом отдельном случае, то можно вполне удовлетвориться этими двумя умеренными позициями. Но если рассматривать биоэтику (и прикладную этику в целом) как действительно новый вид этики, как мы это понимаем, как новый виток в науках о человеке, как выход на новые ценностные и гуманистические горизонты, как этику двадцать первого века, то нам придется вновь заняться решением той главной, основополагающей проблемы, которая лежит в истоках и проблемы эвтаназии, и всех других проблем биоэтики, и всех других видов прикладной этики, будь то экологическая этика, политическая, экономическая, педагогическая или парламентская.
Этот главный вопрос состоит в следующем: что такое жизнь человека, является ли жизнь высшей ценностью, или высшей ценностью является отсутствие страданий. От двух точек зрения в ответе на этот вопрос мы должны абстрагироваться: от сакральной точки зрения и от чисто технологической. Не потому отказаться, что они не верны, а потому что они слишком однозначны, они уходят от противоречий, не снимая их, но противоречия остаются.
Если ответ на вопрос что такое жизнь будет чисто биологическим, типа “жизнь есть форма существования белковых тел”, то не решаются социальные и моральные проблемы, если чисто социологический типа “жизнь человека есть деятельность на благо общества”, то не решаются биологические и моральные проблемы. Пока отсутствует био-социальное определение жизни. При решении проблем эвтаназии как раз и осуществляется напряженная работа по выработке ответа на этот вопрос. Поиски идут в направлении такого ответа, который был бы пригоден и для определения жизни человека, и любого другого живого существа. И здесь критерием жизни может 1) критерий удовольствия и страдания, 2) критерий наличия интересов. Мы подробно рассмотрим поиски в этих направлениях. А пока что еще раз подчеркнем, что этими поисками, а, главное, обязательным нахождением решения кардинальнейшего вопроса мы будем во многом обязаны именно биоэтике, а значит и этике в целом.
Начав с биоэтики, затем пройдя через многие другие аспекты прикладной этики, этика должна будет рано или поздно найти некоторый новый ответ на вопрос о том, что такое смерть. Если смерть понимать традиционно, как прекращение всех функций человеческого организма, дыхания, сердцебиения и т.д., то ни о какой эвтаназии вообще нельзя вести и речи. Если понимать смерть как избавление от ненужных и бессмысленных страданий при необратимых процессах умирания, то эвтаназия будет представляться не как морально запретный выбор между жизнью и смертью, но лишь как выбор между смертью и смертью (смертью мучительной и долгой и смертью легкой и быстрой). Если смерть человека будет определяться в связи со смертью одного, но самого главного для человеческого существа органа-мозга, то тогда эвтаназии придется подвергать все более многочисленные отряды больных, и, тем более, умирающих. Этот последний критерий — смерть мозга — давно уже исподволь внедряется в массовое сознание и приобретает все большее число сторонников, особенно среди врачей и медицинского персонала, и, что скорее всего произойдет рано или поздно, приобретет легальность. У сторонников этого нового критерия смерти уже сейчас находится достаточно веских теоретических, а, главное, весьма прагматических аргументов в его пользу. А эта проблема тесно связана с другой, не менее важной и драматичной — проблемой трансплантации органов.
Ведь при всех успехах медицинской науки и технологии магистральное развитие медицины пошло не по линии успешного лечения многих заболеваний и не по линии создания все более совершенных искусственных заменителей человеческих органов и частей тела. А по иному пути — по пути все более успешных технологий по приживаемости чужих, трансплантируемых, человеческих органов от доноров к реципиентам. А раз так, потребность в донорах — начиная от эмбрионов кончая молодыми и здоровыми их обладателями (см. приложение № 3) — будет становиться лишь только все более актуальной.
Это еще раз заставляет задуматься над вопросом о том, не идет ли вся передовая наука, а вслед за ней и антропология, в сторону антропофагии. И не должна ли этика составить этому процессу достаточно убедительную альтернативу. Ответы на этот вопрос даст лишь будущее исследование прикладной этики.
Глава V. этические проблемы аборта
Вокруг столь сложной и деликатной темы в биоэтической литературе сложились две противоположные точки зрения. Аборт — это сугубо личная, интимная проблема, которая никого, кроме самой женщины, не касается, в которую никто не должен вмешиваться. Это — просто одна из медицинских операций, и как в случае каждой хирургической операции все проблемы решаются врачом и пациентом. Если коротко выразить эту точку зрения, можно сказать так: “Аборт — это медицинская проблема”. Вторая точка зрения представляет собой противоположный полюс: аборт оскорбляет моральное чувство, поэтому здесь существует моральная, этическая проблема, и при том — сложнейшая. Ведь прежде, чем придти к врачу, женщина решает моральную проблему: жизнь или смерть будущего человека, да и после того, как она обращается к врачу, этический смысл проблемы не только не исчезает, но еще более усложняется: в нее вовлекается третий человек — врач, и если он делает свое дело, то становится соучастником убийства. Да, да, именно убийства, потому что в отличие от любой хирургической операции, данная имеет особую цель — уничтожить жизнь, убить будущее человеческое существо, причем полностью беззащитное, бесправное.
Между двумя этими крайностями и лежит проблемное поле, на котором развертывается противостояние и столкновение различных позиций, точек зрения, подходов, оценок, воззрений. (А в нашей стране мы и в практическом, и в теоретическом смысле располагаемся ближе к первой позиции). О том, что это так, свидетельствует хотя бы тот факт, что в нашей литературе почти нет ни дискуссий, ни обсуждений, ни статей, ни публикаций по проблеме аборта. Данная публикация — едва ли не первая (или, во всяком случае, одна из первых). А вот практически эта “беспроблемная” проблема, не решаемая и даже не обсуждаемая теоретически, «решается» весьма успешно: наша страна стоит на одном из первых мест в мире по количеству производимых абортов.
На Западе проблема аборта вот уже 20 лет стоит в центре этических дискуссий. В этом смысле западная этика имеет несомненный приоритет. Ей принадлежит, как мы уже отмечали выше, заслуга в постановке многих биотических проблем. Но проблема аборта в их числе привлекла к себе особое внимание. Многочисленные теории и концепции современной западной этики концентрируются вокруг второй точки зрения. И даже независимо от того, какова конкретная позиция тех или иных авторов, всем им удалось сделать главное (то, чего никогда ранее в этической литературе не было четко осознано) — научиться видеть в этой проблеме именно моральный, этический аспект, вскрыть острейшие моральные коллизии, выделить существующий в ней этический смысл. Увидеть этот смысл — означало сделать шаг к преодолению (осознанной или неосознанной) этической слепоты, перейти из состояния беспроблемности в состояние напряженной антиномичности, борьбы “за” и “против”. Начнем поэтому с обсуждения именно этого главного вопроса: какие аргументы приводятся в современной западной этике для того, чтобы обосновать разрешение аборта и его допустимость с моральной точки зрения, и какие — против, приводимые для того, чтобы добиться запрещения абортов и доказать их моральную недопустимость. Мы выберем эти аргументы из многих статей и публикаций по данной теме, но наиболее авторитетными из них, как это признано в западной этике, будем считать позиции известного американского специалиста в области этики, профессора Массачутского Технологического Института Джудит Томпсон, а также американских этиков Баруха Броди, Вэйна Самнера, Джоэля Файнберга и др. И еще одно предварительное замечание деликатного свойства. Вряд ли нужно сомневаться в том, что проблема аборта, в ее моральном значении, воспринимается по-разному мужчиной и женщиной. Ведь именно женщина оказывается непосредственно вовлеченной в эту проблему жизни и смерти, именно от нее зависит жизнь человеческого существа. Так может быть и понять эту проблему по-настоящему может только женщина? Может быть, женщинам и предоставить право решать ее? И, к слову сказать, многие проблемы биоэтики именно таковы: и понять, и решать их в первую очередь приходится женщинам. Поэтому мы специально выбрали из многочисленных публикаций об абортах статьи, написанные женщинами. Но все-таки решили поровну распределить эти публикации. И здесь обнаружилось неожиданное: женщины в своих статьях требуют легализации абортов и приводят аргументы “за” их моральную оправданность; мужчины ведут борьбу “против”. Статьи в защиту абортов пишут женщины, причем пишут так, как будто сами никогда не испытывали это: как меняется вся жизнь организма с момента беременности, как чувствуешь в себе новое живое существо, как ощущаешь внутри первые движения ребенка. Всего этого в “женских” статьях нет. Нет и лишних эмоций. Вместо них — железная логика доказательств, последовательная защита избранных позиций, изощренные аргументы, строгий подбор фактов. Что это — жестокость? Бездушие? — Нет, ни в коем случае. Дело совсем в другом: в желании защитить женщину. Отстоять ее права, интересы, свободу выбора, самостоятельность в принятии всех жизненных решений. Даже тогда, когда на другой чаше весов самое дорогое — жизнь, права, интересы ребенка. И ведь две стороны этой дилеммы антагонистичны — мать и ребенок. И в пользу каждой из сторон можно привести самые весомые аргументы... Давайте и мы рассмотрим их последовательно, отложив, хотя бы на время, все эмоции, взвесим и сопоставим их, полагаясь только на силу разума.
