2. Обоснуйте необходимость дополнительных лабораторных и/или инструментальных исследований для верификации диагноза и проведения дифференциальной диагностики.
Назначьте лечение (этиотропную, патогенетическую и синдромно-симптоматическую терапию) и дайте рекомендации по постгоспитальной реабилитации больной, включая возможности санаторно-курортного этапа.
Пример рекомендуемого содержания ответа:
1. Диагноз заболевания и его обоснование: Острый вирусный гепатит, желтушная форма, средней тяжести. Обоснование нозологической формы: циклическое течение болезни, преджелтушный период по лихорадочному типу с диспепсическими жалобами, желтушность кожи и слизистых оболочек, гепатомегалия, изменение окраски физиологических отправлений, по данным объективного осмотра – следы от внутривенных инъекций (вероятнее - введение наркотических средств – вирусы гепатитов С, В и D).
Средняя тяжесть устанавливается по совокупности клинических и лабораторных критериев: умеренно выраженные симптомы общей интоксикации, 3-х кратная рвота, приглушение тонов сердца при аускультации, гипотония, умеренная тахикардия, гипербилирубинемия до 80,5 мкмоль/л.
2. Дополнительные лабораторные и инструментальные методы исследования: для верификации этиологии - ИФА крови на маркеры вирусных гепатитов (для вирусов С и D – антитела к HCV и HDV-антигенам соответственно, для гепатита В – HbsAg, HbeAg, анти-HBs, анти-Hbe, анти-HbcorAg.). ПЦР на РНК и ДНК соответствующих вирусов. Коагулограмма (протромбин, проконвертин, проакцелирин), протромбиновый индекс, международное нормализованное отношение (МНО), АЧТВ.
3. Госпитализация больной в инфекционное отделение, постельный режим (до наступления желчного криза), лечебная диета № 5.
Лечебные мероприятия: дезинтоксикационная терапия (оральная и инфузионная – до 2-2,5 л/сут), энтеросорбенты (полисорб, полифепан, энтеродез, неосмектин). Лактулоза (дюфалак) – 15-45 мл/сут. Этиотропную противовирусную терапию (ламивудин, энтекавир, телбивудин, препараты интерферона) проводят при торпидном течении и угрозе хронизации заболевания.
Диспансерное наблюдение в кабинете инфекционных заболеваний (гепатитном центре, консультативно-диспансерном кабинете) поликлиники по месту жительства не менее 1 года.
ПЛАНОВАЯ СИТУАЦИЯ № 3
Больная М., 27 лет, имеющая 7- месячного ребенка, обратилась в кабинет инфекционных заболеваний поликлиники по месту жительства с жалобами на общую слабость, недомогание, боль в горле, повышение температуры тела до 38,10С. Отмечает также появление у ребенка бесцветных выделений из носа, кашель и повышение tº тела до 39,50С, затруднение глотания.
Из анамнеза: Заболела остро: появилась боль в горле, повышение температуры до 38,10С, общая слабость, недомогание.
Ребенок от 2-й беременности, протекавшей без патологии, 2 срочных родов. Масса тела = 3000 г., длина тела = 50 см. Период новорожденности без особенностей. В 5 мес. перенесла ОРВИ. Аллергоанамнез спокоен. Наследственность не отягощена. Изменение в состоянии ребенка отмечает в течение 3-х дней.
Объективно: Состояние женщины средней тяжести, сознание ясное. Кожа бледная, сыпи нет. Зев гиперемирован, миндалины увеличены за счет гипертрофии до 2 ст., без налетов. Пальпируются подчелюстные, задне-шейные и подмышечные лимфатические узлы диаметром до 1 см, подвижные, эластичные, слабо болезненные. В легких – дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД = 16 в 1 мин. Тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС = 88 в 1 мин, АД = 110/70 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Размеры печени по Курлову: 11(2) х 10(2) х 7 см. Селезенка не пальпируется.
Масса тела ребенка = 8700 г, длина = 66 см. t = 39,5ºС. Пастозен, негативная реакция на осмотр. Кожа ярко-розовая, горячая на ощупь, чистая, умеренной влажности. Тургор тканей снижен. Гиперемия миндалин и задней стенки глотки, доступные пальпации лимфатические узлы диаметром 0,7 – 1 см. Большой родничок 1,0 х 1,0 см., не напряжен. Перкуторно над поверхностью легких – легочный звук с коробочным оттенком. Дыхание жесткое. ЧД = 50 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС = 148 в 1 мин. АД = 80/50 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает из-под края реберной дуги на 2,5 см. Стул кашицеобразный, без патологических примесей.
Результаты обследования матери:
ОАК: Эр.= 4,0 х 1012/л, гемоглобин = 113 г/л; Лейкоциты = 9,4 х 109/л: баз. = 1%, эоз. = 1%, п/я = 3 %; с/я = 31%; лимфоциты = 42%; моноциты = 12%; атипичные мононуклеары = 10%. СОЭ = 7 мм/час.
ОАМ: цвет – сол. - желтый, уд. плотность = 1008, лейкоциты = 2-3 с п/зр., белок – не обнаружен.
Результаты обследования ребенка:
ОАК: Эр. = 3,0 х 1012/л; Hb = 94 г/л, Лейкоциты = 9,7 х 109/л: эоз.= 0%, п/я = 2%, с/я = 28%, лимф.= 62%, мон. = 8%. СОЭ = 8 мм/час.
ОАМ: реакция кислая, относительная плотность = 1009, белок не обнаружен. Микроскопия осадка: эритроцитов нет, лейкоциты = 2-3 в п/зр, плоский эпителий = 2-4 в п/зр.
Рентгенография органов грудной клетки: корни структурны, легочные поля чистые.
