Кафедра общественного здоровья и здравоохранения
Н.П.ПЕТРОВА
ИСТОРИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ЭТИКИ.
МЕДИЦИНСКАЯ ЭМБЛЕМАТИКА
Учебно-методическое пособие по истории медицины для студентов медицинских вузов 1 курса медико-диагностического факультета по специальности «Медико-диагностическое дело»
Гомель
ГомГМУ
УДК
ББК
П
Рецензент:
К.м.н., доцент кафедры общественно-гуманитарных наук учреждения образования «Гомельский государственный медицинский университет»
М.Е.Абраменко
Петрова Н.П.
П Медицинская этика. Медицинская эмблематика: Учебно-методическое пособие по истории медицины для студентов медицинских вузов 1 курса медико-диагностического факультета по специальности «Медико-диагностическое дело» / Н.П.Петрова ― Гомель: Учреждение образования «Гомельский государственный медицинский университет». 2010. ― с.
ISBN
Предназначено для проведения семинарских занятий на кафедре общественного здоровья и здравоохранения с целью получения знаний, умений и навыков по истории медицины по теме: «История медициной этики. Медицинская эмблематика». Соответствует учебному плану и типовой учебной программе по дисциплине «История медицины», утвержденной Министерством здравоохранения Республики Беларусь.
Утверждено и рекомендовано к изданию Центральным учебным научно-методическим советом учреждения образования «Гомельский государственный медицинский университет», протокол №
УДК
ББК
ISBN
© Учреждение образования
«Гомельский государственный
медицинский университет», 2010
СОДЕРЖАНИЕ
ВВЕДЕНИЕ
«Лечи каждый день, помогай каждый час, утешай каждую минуту».
Медицинская поговорка
Профессиональная медицинская практика свидетельствует о том, что врач ежедневно решает не только клинические задачи, но сталкивается и с моральными проблемами выбора того или иного действия. Чтобы избежать ошибки, врач должен уметь принять правильное решение, что требует специального морально-этического знания.
Этика как наука помогает понять наши действия и поступки. Подобно тому, как логика помогает избежать ложных суждений, так и этика помогает осознать принципы, по которым тот или иной поступок оценивается как верный или неверный.
Знание и умение следовать выработанным медицинским сообществом этическим принципам и правилам определяет одно из оснований профессионализма врача - его нравственную культуру. Нет доктора, который не признавал бы значения для лечебного процесса нравственных взаимоотношений с пациентом. От нравственной культуры врача непосредственно зависит важнейший фактор успешного лечения, а именно: доверие больного к врачу, перед которым всегда встает вопрос, как добиться этого доверия. Медицинская этика раскрывает, что основным условием его возникновения является готовность и умение врача подчинить свои интересы интересам пациента. Это умение служит, в свою очередь, главному - задаче облегчения страдания больного.
ИСТОРИЯ МЕДИЦИНОЙ ЭТИКИ
Во все времена к врачам относились с почтением. Ведь люди этой профессии приходят на помощь в самые критические моменты жизни человека, начиная с появления на свет и до предсмертного часа.
С древних времен врач считался человеком, выполняющим высоко моральное дело. Например, надпись на храме Асклепия в Акрополе гласит: «…он, как Бог, должен быть одинаковым спасителем рабов, бедняков, богатых людей и наследников престола и быть для всех братом, вот какую помощь он должен оказывать». В свою очередь и к больным было также особое отношение. Ярким примером тому служит деятельность рыцарского ордена госпитальеров Святого Иоанна в Иерусалиме, основанного в конце XI века. При официальном посвящении в это братство каждый член ордена приносил древний обет: «Собратья Госпиталя должны служить нашим господам, больным, с усердием и преданностью, как если бы они были рабами своих господ».
Врачам приходится принимать решения, связанные с жизнью, здоровьем, достоинством и правами людей. Медицинская помощь не может быть полноценной, если самый высокопрофессиональный врач не обладает этическими качествами. Поэтому этика – принципы нравственности и основанные на их правила поведения, т.е. деонтология – занимает в медицине особое место.
Этика – учение о моральных нормах и правилах, определяющих взаимоотношения людей в семье, обществе, быту и трудовой деятельности. Слово «этика» произошло от греческого ethos ― обычай, нрав. Термин «этика» был предложен Аристотелем (384-322 гг. до н.э.).
Медицинская этика ― совокупность норм поведения и морали медицинских работников.
В профессиональной медицинской этике исходным следует считать принцип гуманизма.
Гуманизм — это воззрение, рассматривающее человека как высшую ценность, защищающее его свободу и всестороннее развитие. Несмотря на то, что сам термин «гуманизм» возникает лишь в эпоху Возрождения, идея гуманности (человеколюбие как добродетель, как определенная нравственная ценность) формируется уже в середине первого тысячелетия до н. э., встречается в Библии, у Гомера, в древнеиндийских, древнекитайских, древнегреческих философских источниках VI—IV вв. до н. э. В этот исторический период врачи Древней Греции давали этическое обязательство — «Клятву» Гиппократа (460—377 гг. до н. э.). Идея гуманности заложена уже в знаменитом «золотом правиле нравственности»: поступай по отношению к другим так, как ты хотел бы, чтобы они поступали по отношению к тебе.
У Гиппократа идея гуманизма имеет конкретные выражения: «В какой бы дом я ни вошел, я войду туда для пользы больного... Я направлю режим больных к их выгоде... воздерживаясь от причинения всякого вреда и несправедливости...». К ярчайшим проявлениям гуманизма этики Гиппократа следует отнести заповеди о врачебной тайне и о безусловной ценности любой человеческой жизни.
Медицинский гуманизм в своем исходном значении утверждает человеческую жизнь в качестве высочайшей ценности, определяет ее защиту и помощь ей как основную социальную функцию медицины, которая должна выполнять эту свою задачу, руководствуясь научными знаниями и профессиональным мастерством.
Подтверждением этой истины явилась организация в 1981 г. движения «Врачи мира за предотвращение ядерной войны». В движении врачей планеты против угрозы ядерной войны в широчайших исторических масштабах проявился нравственный принцип заповеди медицины о ценности человеческой жизни, заповеди, являющейся подлинным началом профессиональной медицинской этики.
Медицинская этика требует уважать страдания человека, даже если речь идет о плененном враге, что отражено в Международной конвенции Красного Креста об отношении к военнопленным (1929 г.).
Основа и содержание принципа медицинского гуманизма в современных условиях раскрывается через этическое отношение врача, каждого медицинского работника к боли, страданиям, болезням и здоровью человека, к открытости, незащищенности в условиях врачевания внутреннего мира, частной жизни пациента.
Из истории медицины известно, что еще в 3 веке до н.э. в сочинении индийского народного эпоса «Аюрведа» («Книга жизни») нашли отражение вопросы отношения врача к больному и взаимоотношений между врачами. О личности врача здесь сказано, что он должен быть скромным в жизни и в поведении, не выставлять на показ свои знания и не подчеркивать, что другие знают меньше тебя.
Медицинская этика требует конкретности в отношениях между всеми членами коллектива, невзирая на чины и звания. Почтительное обращение к коллегам, так же как и белый цвет медицинского халата, подчеркивает чистоту и высокий смысл профессии. Особенно строго этого принципа нужно придерживаться, если общение происходит в присутствии больного. Врач в глазах пациента не должен ставить под сомнение профессионализм коллеги. Ситуацию с коллегой необходимо обсудить очно и наедине.
Уважительно врачи должны относятся к среднему и младшему медицинскому персоналу. Современная медсестра – высококвалифицированный работник, знающий и умеющий очень много. Она первый помощник врача, без которого лечебный процесс невозможен. Уважительные отношения с медсестрами особенно молодому специалисту позволяют многому научиться и избежать массы ошибок.
Категории медицинской этики:
1. Равенство и справедливость.
2. Благо и добро.
3. Профессиональный долг.
4. Ответственность.
5. Честь, достоинство, совесть.
Принципы и категории этики — это ее теоретический аппарат.
Равенство и справедливость.
Медицинская этика требует видеть в больном, прежде всего больного, устанавливая известное равенство всех людей перед лицом болезни и смерти. Нравственное чувство людей особенно чутко реагирует на неравенство распределения «медицинских услуг» в обществе.
Никто из медиков не вправе забывать, что в стационаре и в поликлинике (диспансере) они всегда имеют дело с массой больных, значительная часть работы с каждым из которых (лечение каждого) осуществляется на глазах у окружающих. Первый этический экзамен перед своими пациентами каждый медик сдает по предмету «равенство». Прием кого-то из больных в обход очереди (без медицинских на то показаний) является многократным моральным злом: проявлением неуважения ко многим людям одновременно, пренебрежением к состоянию больных, циничной, вызывающей демонстрацией медиками аморального поведения.
В то же время медицинская этика не может оставить без внимания и вопросы, касающиеся «этики пациента». Этичной будет такая позиция пациента, когда он с пониманием отнесется к любому случаю справедливого неравного внимания, которое врач уделяет некоторым больным в силу естественных различий течения болезней у них.
Б лаго и добро.
Эти категории близки по смыслу, но не тождественны.
В медицинской практике, прежде всего, следует обратить внимание на такие проявления блага, как жизнь и здоровье. Улучшение состояния больного, случайное совпадение способствующих успеху лечения обстоятельств, неосведомленность значительной части больных относительно прогноза их заболевания — все это есть благо. Добро (как и зло) есть самое общее моральное понятие. Даже когда действия человека не увенчаются в силу каких-то внешних обстоятельств практическим успехом, сам по себе правильно сделанный им моральный выбор позволяет говорить о данном человеке, что он не изменил себе как человек, так как стремился сделать добро.
Благо больного — приоритетнейшая цель профессиональной деятельности врача. В медицинской практике больной в известном смысле олицетворяет категорию «блага», а врач (медик) — категорию «добра».
Категория «долг» наиболее непосредственно отражает единство общественного и личного в понятиях морали.
Категория «долг» во врачебной этике раскрывается как профессиональный долг медиков перед больным, как их долг перед своей профессией и перед обществом.
В представлении больного образцовый врач — это человек долга, для которого оказание помощи больному не только должностная обязанность, но подлинно моральное деяние. Истинный врач всегда преодолеет эгоистические или корыстные соблазны, которые могут затруднить выполнение им врачебного долга. Об этом свидетельствуют бессмертные строки «Клятвы Гиппократа»: «В какой бы дом я ни вошел, я войду туда для пользы больного, будучи далек от всего намеренного, неправедного и пагубного...».
Верность профессиональному долгу требует и мудрости, и своего рода моральной стойкости, моральной закаленности. В этом случае, говоря о мудрости, мы имеем в виду меру развития, зрелости разума врача, осознания им коллективного нравственно-этического опыта коллег, а главное — способность делать разумные выводы не только из собственных успехов, но и из ошибок. Под моральной стойкостью следует понимать приобретение врачом своеобразного нравственно-этического опыта в преодолении различного рода искушений.
Категория «ответственность». Ответственность есть конкретная мера долга. Общепризнанным считается, что ответственность медиков в их деле огромна. У отдельных людей порой складывается гипертрофированное представление об ответственности медицинских работников.
Ответственность — несомненно важнейшее моральное качество медика, именно сознание, чувство ответственности питает его профессионализм в целом, это «гормон роста» самой его личности. Нравственная энергия профессиональной ответственности медицинского работника концентрируется затем во множестве конкретных деонтологических императивов, например, таких: ни при каких обстоятельствах не нарушать обещание, данное больному, в отношении с больными врачу запрещены антипатия, раздражения, обида, спешка, нетерпеливость, забывчивость.
Понятие профессиональной ответственности в медицине имеет также юридический смысл.
Категории: честь, достоинство, совесть.
Понятие «чести» отражает оценку личности обществом, а также отношение самой личности к этой оценке. Не уронить себя в глазах других людей, прежде всего своей социальной группы, профессионального окружения — внутреннее законодательство каждого человека. Белый халат и шапочка как бы символизируют незапятнанность чести медицинских работников. Чувство профессиональной чести должно быть у студента-медика уже на I курсе. В профессиональном чувстве чести медицинских работников, как в едином сплаве, заключается и гордость за медицинский гуманизм, и сознание огромной социальной значимости медицинского труда, и вера в силу научного медицинского звания.
Получающий право врачевания, должен работать с такой ответственностью, которой требуют законы и традиции медицины. Несоответствие должному профессиональному уровню недопустимо с точки зрения профессиональной чести.
Как и всякому человеку, врачу дорого самоуважение. Сознание профессионального достоинства не вырабатывается у студента-медика сразу, оно является плодом внутренней духовной работы, нравственного самовоспитания.
Профессиональное достоинство врача собирательно характеризует его нравственные качества. Самостоятельность, независимость, свобода нравственных решений — слагаемые личного достоинства человека. Сознание и чувство личного достоинства исключает малодушие, льстивость, самоунижение и неверие в себя.
Отношения медиков с больными требуют особого такта, соблюдения своеобразного этикета. Огромное воспитательное значение имеет пример старших коллег. Целью воспитания (и самовоспитания) является выработка сознания и чувства собственного достоинства, которые определяют в итоге правила профессионального этикета врачей, медицинских сестер.
Если достоинство есть стремление личности не вступать в разлад с собой, то совесть — это стремление личности не вступать в разлад с правдой жизни
Этическая категория совести призвана играть важнейшую роль в решении всех противоречивых проблем, порождаемых медицинской практикой. Делом совести врача является постоянная самооценка своего отношения к медицине — к ее прошлому и будущему, к ее исторической судьбе.
Исторические принципы и модели медицинской этики.
Медицинская этика весьма динамична, поэтому необходимо постоянно уделять пристальное внимание самым разным ее аспектам. Для того чтобы понять, какие морально-этические и ценностно-правовые принципы лежат в основе современной биомедицинской этики, следует хотя бы кратко охарактеризовать их развитие в различные исторические эпохи.
1. Модель Гиппократа и принцип “не навреди”.
Моральные принципы врачевания были заложены «отцом медицины» Гиппократом (460-377гг. до н.э.). Они лежат у истоков врачебной этики как таковой. В своей знаменитой «Клятве» Гиппократ сформулировал обязанности врача перед пациентом и своими коллегами по ремеслу. Один из важнейших принципов - «не навреди». В “Клятве” говорится: “Я направлю режим больных к их выгоде сообразно с моими силами и моим разумением, воздерживаясь от причинения всякого вреда и несправедливости”. Принцип “не навреди” фокусирует в себе гражданское кредо врачебного сословия. Модель Гиппократа содержит исходную профессиональную гарантию, которая рассматривается как условие и основание признания врачебного сословия не только обществом в целом, но и каждым человеком, который доверяет врачу, ни много ни мало — свою жизнь.
Нормы и принципы поведения врача, определенные Гиппократом, являются не просто отражением специфических отношений в конкретно-исторической эпохе. Они наполнены содержанием, обусловленным целями и задачами врачевания, независимо от места и времени их реализации. В силу этого, несколько изменяясь, они соблюдаются и сегодня, приобретая в том или ином этическом документе.
Примером документа, созданного на основе “модели Гиппократа” служит “Клятва врача Республики Беларусь».
Модель Парацельса и принцип («делай добро») - модель врачебной этики, которая сложилась в Средние века. Наиболее четко ее принципы были изложены Парацельсом (1493-1541гг.). В отличие от модели Гиппократа, когда врач завоевывает социальное доверие пациента, в модели Парацельса основное значение приобретает патернализм - эмоциональный и духовный контакт врача с пациентом, на основе которого и строится весь лечебный процесс.
«величайшая основа лекарства – любовь».
Парацельс учил своих учеников: “Сила врача — в его сердце…»; «важнейшая основа лекарства — любовь”;, «врач должен денно и нощно думать о своем больном»; «врач не смеет быть лицемером, мучителем, лжецом, легкомысленным, но должен быть справедливым человеком».
3.Деонтологическая модель и принцип “соблюдения долга”.
Соответствие поведения врача определенным этическим нормативам составляет существенную часть медицинской этики. Это ее деонтологический уровень, или “деонтологическая модель”.
Термин “деонтология” (от греч. deontos — должное) был введен в советскую медицинскую науку в 40-х годах ХХ века профессором Н.Н. Петровым. Он использовал этот термин, чтобы обозначить реально существующую область медицинской практики — врачебную этику.
Деонтологическая модель врачебной этики — это совокупность “должных” правил, соответствующих той или иной конкретной области медицинской практики. Примером такой модели может служить хирургическая деонтология. Н.Н. Петров в работе “Вопросы хирургической деонтологии” выделял следующие правила:
“хирургия для больных, а не больные для хирургии”;
“делай и советуй делать больному только такую операцию, на которую ты согласился бы при наличной обстановке для самого себя или для самого близкого тебе человека”;
“для душевного покоя больных необходимы посещения хирурга накануне операции и несколько раз в самый день операции, как до нее, так и после”;
“идеалом большой хирургии является работа с действительно полным устранением не только всякой физической боли, но и всякого душевного волнения больного”;
“информирование больного”, которое должно включать упоминание о риске, о возможности инфекции, побочных повреждений.
С точки зрения Н.Н. Петрова “информирование” должно включать не столько “адекватную информацию”, сколько внушение “о незначительности риска в сравнении с вероятной пользой операции”.
Принцип “соблюдения долга” — основной для деонтологической модели. “Соблюдать долг” — это, значит, выполнять определенные требования. Недолжный поступок — тот, который противоречит требованиям, предъявляемым врачу со стороны медицинского сообщества, общества и его собственной воли и разума. Если человек способен действовать по безусловному требованию “долга”, то такой человек соответствует избранной им профессии, если нет, то он должен покинуть данное профессиональное сообщество.
4. Биоэтика и принцип “уважения прав и достоинства человека”.
Бурное развитие науки и технологии в XX веке и привело к тому, что наука и, в частности, биология и медицина получила колоссальные возможности вмешиваться в существование биологических объектов и человека. Это позволило наряду с надеждами высказать и опасения, связанные с границами допустимого манипулирования биологическими процессами, особенно имеющими отношение к людям.
Рождению биоэтики способствовало сочетание факторов. Во-первых, медицинские эксперименты нацистов на узниках концентрационных лагерей усилили обеспокоенность относительно уязвимости людей в медицинских исследованиях. Во-вторых, в связи со стремительным прогрессом медицины, в том числе охраны репродуктивного здоровья, трансплантации органов и генетики, возникли вопросы о цели и пределах медицинских технологий. В-третьих, послевоенные движения за гражданские права привели к усилению внимания к нарушению соотношения сил между врачами и пациентами и к вытекающей из этого необходимости расширить возможности пациентов контролировать свои решения относительно медицинской помощи.
Поэтому в 60-70-х годах ХХ века формулируется такая форма медицинской этики как биоэтика, которая начинает рассматривать медицину в контексте прав человека.
Биоэтика — междисциплинарная область знания, охватывающая широкий круг философских и этических проблем, возникающих в связи с бурным развитием медицины, биологических наук и использования в здравоохранении высоких технологий. Формирование и развитие биоэтики связаны с процессом трансформации традиционной этики вообще, медицинской и биологической этики, в частности. Они обусловлены прежде всего резко усиливающимся вниманием к правам человека (в медицине - это права пациента, испытуемого и т.д.) и созданием новых медицинских технологий, порождающих множество проблем, требующих решения, как с точки зрения права, так и морали. Существуют ли пределы оказания медицинской помощи и каковы они в поддержании жизни смертельно больного человека? Допустима ли эвтаназия? С какого момента следует отсчитывать наступление смерти? С какого момента зародыш можно считать живым существом? Допустимы ли аборты? Вот лишь некоторые из тех вопросов, которые встают перед врачом, а также перед широкой общественностью при современном уровне развития медицинской науки.
Таким образом, биоэтика – это система знаний о взаимоотношениях врача и пациента.
Авторство термина “биоэтика” принадлежит Вану Ренсселеру Поттеру, который в 1971 году в своей книге “Биоэтика: мост в будущее” определил эту дисциплину как “соединение системы биологического знания с познанием системы человеческих ценностей”. Он предлагал рассматривать биоэтику как своеобразный вид знания, задача которого – указать, как именно следует применить данные науки для достижения социальных благ. С его именем связывают взгляд на биоэтику как на науку о выживании.
Основным моральным принципом биоэтики становится принцип уважения прав и достоинства человека. Под влиянием этого принципа меняется решение “основного вопроса” медицинской этики — вопроса об отношении врача и пациента. Сегодня же остро стоит вопрос об участии больного в принятии врачебного решения. Это далеко не “вторичное” участие оформляется в ряд новых моделей взаимоотношения врача и пациента. Среди них — информационная, совещательная, интерпретационная. Каждая из них является своеобразной формой защиты прав и достоинства человека.
Конкретной формой разрешения возможных противоречий в области биомедицины являются биоэтические общественные организации (этические комитеты).
Этические комитеты (комиссии) - разнообразные по составу и статусу аналитически-консультативные, а в отдельных случаях и контролирующие органы, призванные вырабатывать нравственные правила функционирования конкретных исследовательских и медицинских учреждений, а также давать этическую экспертизу и рекомендации по конфликтным ситуациям, возникающим в биомедицинских исследованиях и медицинской практике. Этические комитеты построены на междисциплинарной основе и включают, помимо медиков и биологов, юристов, психологов, социальных работников, экспертов в области медицинской этики, пациентов и их представителей, а также представителей общественности.
Таким образом, теоретические особенности и морально-этические принципы каждой из перечисленных исторических моделей являются реальными элементами целостной системы профессионально-этического знания и составляют ценностно-нормативное содержание профессиональной современной биомедицинской этики.
Основные проблемы медицинской этики:
