Личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия Карвасарского, исуриной, ташлыкова

Психотерапевтическое направление, представляющее собой дальнейшее развитие учения В. Н. Мясищева о неврозах и их психотерапии (см. Патогенетическая психотерапия Мясищева). По основным своим теоретическим положениям Л.-о. (р.) п. К., И., Т. может быть отнесена к психодинамическому направлению в психотерапии. Разрабатывается в отделении неврозов и психотерапии Психоневрологического института им. В. М. Бехтерева (Карвасарский Б. Д., 1982, 1985, 1990; Исурина Г. Л., 1983, 1992, 1994; Ташлыков В. А., 1984, 1994, и др.).

Становление Л.-о. (р.) п. К., И., Т. как самостоятельного направления в психотерапии может быть отнесено к началу 1970-х гг. и включает в себя:

1) концепцию личности как систему отношений индивида с окружающей средой;

2) биопсихосоциальную концепцию невротических расстройств, в рамках которой невроз понимается, прежде всего, как психогенное заболевание, обусловленное нарушением значимых для личности отношений;

3) систему личностно-ориентированной индивидуальной и групповой психотерапии, основной целью которой является достижение позитивных личностных изменений (коррекция нарушенной системы отношений, неадекватных когнитивных, эмоциональных и поведенческих стереотипов), что ведет как к улучшению субъективного самочувствия пациента и устранению симптоматики, так и к восстановлению полноценного функционирования личности.

Концепция Л.-о. (р.) п. К., И., Т. содержит представления о ее целях и задачах, механизмах лечебного действия, специфике и этапах психотерапевтического процесса, особенностях взаимодействия пациента, психотерапевта и группы, методических подходах и технических приемах и пр.

Первоначально цели и задачи Л.-о. (р.) п. К., И., Т. формулировались следующим образом:

1) глубокое и всестороннее изучение личности больного; специфики формирования, структуры и функционирования его системы отношений, особенностей его эмоционального реагирования, мотивации, потребностей;

2) выявление и изучение этиопатогенетических механизмов, способствующих возникновению и сохранению невротического состояния и симптоматики;

3) достижение у больного осознания и понимания причинно-следственных связей между особенностями его системы отношений и его заболеванием;

4) изменение и коррекция нарушенной системы отношений больного неврозом;

5) при необходимости помощь больному в разумном разрешении его психотравмирующей ситуации, изменении его объективного положения и отношения к нему окружающих.

Дальнейшее развитие Л.-о. (р.) п. К., И., Т., которое во многом связано с широким использованием групповой психотерапии, позволило на основе анализа опыта практической работы и научных исследований в данной области более четко и конкретно сформулировать основные теоретические положения этой психотерапевтической системы в целом применительно и к индивидуальной, и к групповой ее формам, и прежде всего ее цели и задачи, а также представления о механизмах лечебного действия.

Сформулированные вначале задачи Л.-о. (р.) п. К., И., Т. основанные на положениях, разработанных В. Н. Мясищевым, по сути дела отражают поэтапный характер психотерапевтического процесса — от изучения личности пациента и пациентом, через осознание, к коррекции нарушенных отношений личности — и фокусируют психотерапевтический процесс преимущественно на когнитивных аспектах. Однако Л.-о. (р.) п. К., И., Т. не просто включает в качестве своих задач три плоскости изменений (когнитивную, эмоциональную и поведенческую) — сам процесс психотерапии основан на сбалансированном использовании когнитивных, эмоциональных и поведенческих механизмов.

Цели и задачи любого психотерапевтического направления, ориентированного на личностные изменения, вытекают из представлений о специфике личностных нарушений, что в свою очередь определяется личностной концепцией. Именно поэтому в рамках конкретного направления цели и задачи психотерапии формулируются в общем виде как для индивидуальной, так и для групповой психотерапии, но решаются с помощью собственных средств.

Задачи Л.-о. (р.) п. К., И., Т. с учетом трех плоскостей ожидаемых изменений более подробно могут быть сформулированы следующим образом:

1. Познавательная сфера (когнитивный аспект, интеллектуальное осознание). Процесс психотерапии должен помочь пациенту осознать:

· связь между психогенными факторами и возникновением, развитием и сохранением невротических расстройств;

· какие ситуации вызывают напряжение, тревогу, страх и другие негативные эмоции, провоцирующие появление, фиксацию и усиление симптоматики;

· связь между негативными эмоциями и появлением, фиксацией и усилением симптоматики;

· особенности своего поведения и эмоционального реагирования в различных ситуациях, их повторяемость, степень адекватности и конструктивности;

· как воспринимается его поведение другими, как реагируют окружающие на те или иные особенности поведения и эмоционального реагирования и как оценивают их, какие последствия имеет такое поведение;

· существующее рассогласование между собственным образом «Я» и восприятием себя другими;

· собственные потребности, стремления, мотивы, отношения, установки, а также степень их адекватности, реалистичности и конструктивности;

· характерные защитные психологические механизмы;

· внутренние психологические проблемы и конфликты;

· более глубокие причины переживаний, способов поведения и эмоционального реагирования начиная с детства, а также условия и особенности формирования своей системы отношений;

· собственную роль, меру своего участия в возникновении, развитии и сохранении конфликтных и психотравмирующих ситуаций, а также того, каким путем можно было бы избежать их повторения в будущем.

В целом задачи интеллектуального осознания в рамках Л.-о. (р.) п. К., И., Т. сводятся к трем аспектам:

· осознание связей «личность—ситуация—болезнь»,

· осознание интерперсонального плана собственной личности

· осознание генетического (исторического) плана.

Следует подчеркнуть, что первая стадия осознания, которая условно обозначается как «ситуация—личность—болезнь», не имеет определяющего значения для собственного психотерапевтического эффекта. Она скорее создает более устойчивую мотивацию для активного и осознанного участия пациента в психотерапевтическом процессе.

2. Эмоциональная сфера. Процесс психотерапии должен помочь пациенту:

· получать эмоциональную поддержку со стороны психотерапевта или группы, пережить положительные эмоции, связанные с принятием, поддержкой и взаимопомощью;

· пережить в рамках психотерапевтического процесса те чувства, которые он часто испытывает в реальной жизни, воспроизвести те эмоциональные ситуации, которые были у него в реальной жизни и с которыми он не мог справиться;

· пережить неадекватность некоторых своих эмоциональных реакций;

· научиться искренности в чувствах к себе и другим людям;

· стать более свободным в выражении собственных позитивных и негативных эмоций;

· научиться более точно понимать и принимать, а также вербализовать собственные чувства;

· раскрыть свои проблемы с сопутствующими им переживаниями (зачастую ранее скрытыми от самого себя или искаженными);

· модифицировать способ переживаний, эмоционального реагирования, восприятия себя самого и своих отношений с другими;

· произвести эмоциональную коррекцию своих отношений.

В целом задачи Л.-о. (р.) п. К., И., Т. в эмоциональной сфере охватывают 4 основных аспекта:

точное распознавание и вербализацию собственных эмоций, а также их принятие;

· переживание заново и осознание прошлого эмоционального опыта;

· непосредственное переживание и осознание опыта психотерапевтического процесса и своего собственного;

· формирование более эмоционально благоприятного отношения к себе.

3. Поведенческая сфера. Процесс психотерапии должен помочь пациенту:

· увидеть собственные неадекватные поведенческие стереотипы;

· приобрести навыки более искреннего, глубокого и свободного общения;

· преодолеть неадекватные формы поведения, проявляющиеся в процессе психотерапии, в том числе связанные с избежанием субъективно сложных ситуаций;

· развить формы поведения, связанные с сотрудничеством, ответственностью и самостоятельностью;

· закрепить новые формы поведения, в частности те, которые будут способствовать адекватной адаптации и функционированию в реальной жизни;

· выработать и закрепить адекватные формы поведения и реагирования на основе достижений в познавательной и эмоциональной сферах.

В самом общем виде направленность Л.-о. (р.) п. К., И., Т. применительно к поведенческой сфере может быть сформулирована как задача формирования эффективной саморегуляции на основе адекватного, точного самопонимания и более эмоционально благоприятного отношения к себе.

Таким образом, задачи Л.-о. (р.) п. К., И., Т. фокусируются на трех составляющих самосознания — на самопонимании, отношении к себе и саморегуляции, а общая цель может быть определена как формирование адекватного самосознания и расширение его сферы.

Механизмы лечебного действия Л.-о. (р.) п. К., И., Т. лежат в трех основных плоскостях — когнитивной, эмоциональной и поведенческой — и могут быть обозначены как конфронтация, корригирующий эмоциональный опыт и научение.

Конфронтация, по мнению большинства авторов, является ведущим механизмом лечебного действия психотерапии, ориентированной на личностные изменения. Конфронтация, понимаемая как столкновение пациента с самим собой, со своими проблемами, конфликтами, отношениями и установками, с характерными эмоциональными и поведенческими стереотипами, осуществляется в основном за счет обратной связи между участниками психотерапевтического процесса. В ходе индивидуальной психотерапии «инструментом» обратной связи выступает психотерапевт, который не столько привносит в нее содержание, сколько отражает различные аспекты психологической реальности пациента, концентрируя внимание на сложностях и противоречиях. Обратная связь в групповой психотерапии является более многоплановой, так как осуществляется между каждым из членов группы и группой как целым. Каждый участник за счет обратной связи получает разнообразную информацию о самом себе: как он воспринимается другими, какие эмоциональные реакции вызывает его поведение у окружающих, насколько адекватно его понимание различных межличностных ситуаций, каковы цели и мотивы его поведения, насколько его актуальное поведение способствует или препятствует достижению этих целей и насколько они реалистичны, какие эмоциональные и поведенческие стереотипы для него характерны, какую связь между его прошлым опытом и актуальным поведением видят другие и пр. Обратная связь дает участнику группы возможность осмыслить и оценить значение собственного «Я» в типичных для него межличностных ситуациях и, соотнося прошлое и настоящее, понять собственные проблемы и особенности своих отношений. Пациент видит себя как бы в различных зеркалах, которыми являются участники психотерапевтической группы. Конфронтация пациента с отраженным образом «Я», во многом не согласующимся с существующим представлением о себе, способствует осознанию новых аспектов собственной личности и интеграции полученной информации, что приводит к расширению образа «Я» и его большей адекватности. Однако материал осознания, хотя и относится, прежде всего, к личности пациента, включает и иные аспекты, связанные с более адекватным пониманием других людей, особенностей их переживаний и поведения, а также определенных общих аспектов функционирования человеческой психики, взаимоотношений и взаимосвязи психических и соматических процессов, межличностного взаимодействия, иными словами, всего того, что можно обозначить как развитие психологической культуры в широком смысле. Очевидно, что групповая психотерапия создает более благоприятные условия для такого осознания, поскольку являет собой реальное эмоциональное взаимодействие, в котором во всей полноте раскрываются психологические особенности каждого участника группы, и предоставляет более широкие возможности для сопоставления собственных отношений, установок и позиций с отношениями, установками и позициями других людей. Такое сопоставление способствует не только более глубокому пониманию самого себя, но и повышению чувствительности к другим, принятию и уважению ценности и значимости других людей, несмотря на существующие личностные различия, а это в свою очередь ведет к улучшению межличностного взаимодействия, снижает напряжение и уменьшает сложности во взаимоотношениях.

Корригирующий эмоциональный опыт (или корригирующее эмоциональное переживание) включает: переживание и анализ своего эмоционального опыта (прошлого, в том числе относящегося к родительской семье, и актуального, связанного собственно с процессом психотерапии) и эмоциональную поддержку. Эмоциональная поддержка означает для пациента принятие его психотерапевтом (или группой), признание его человеческой ценности и значимости, уникальности его внутреннего мира, готовность понимать его, исходя из его отношений, установок и ценностей. Конструктивная переработка содержания обратной связи, становление адекватного самопонимания предполагает принятие пациентом новой информации о себе, которая часто не согласуется с собственными представлениями. Низкая самооценка, эмоционально неблагоприятное отношение к себе препятствуют восприятию пациентом новой информации, обостряя действие защитных механизмов; более позитивная самооценка, напротив, снижает уровень психологической угрозы, уменьшает сопротивление, делает пациента более открытым для новой информации и нового опыта. Это означает, что самооценка и отношение к себе играют чрезвычайно важную роль в становлении адекватного самопонимания и могут как способствовать, так и препятствовать этому процессу. Эмоциональная поддержка оказывает стабилизирующее положительное воздействие на самооценку, повышает степень самоуважения и производит корригирующее эмоциональное воздействие на такой важнейший элемент системы отношений, каким является отношение к себе, практически всегда неадекватное в структуре отношений невротической личности. Изменение отношения к себе происходит, с одной стороны, под влиянием нового знания о себе, а с другой — в связи с изменением эмоционального компонента этого отношения, которое и обеспечивается в основном за счет эмоциональной поддержки. Принятие пациента психотерапевтом (или группой) способствует развитию сотрудничества, облегчает усвоение пациентом психотерапевтических норм, повышает его активность и ответственность в психотерапевтическом процессе, создает условия для самораскрытия. Аналогом принятия в индивидуальной психотерапии является групповая сплоченность в групповом психотерапевтическом процессе, которая обеспечивает еще более высокий и многоплановый уровень эмоциональной поддержки. Корригирующее эмоциональное переживание связано также с переживанием пациентом своего прошлого и текущего (актуального) опыта. Возникновение в ходе психотерапии различных эмоциональных ситуаций, с которыми пациент не мог справиться в реальной жизни, позволяет в особых психотерапевтических условиях вычленить эти переживания, проанализировать их, пережить заново, переосмыслить и выработать более адекватные формы эмоционального реагирования. Еще один аспект корригирующего эмоционального переживания связан с проекцией эмоционального опыта, полученного в родительской семье, на психотерапевтическую ситуацию. Анализ этих переживаний на основе эмоционального взаимодействия в психотерапевтической ситуации позволяет пациенту в значительной степени переработать эмоциональные проблемы, уходящие корнями в родительскую семью.

Научение в рамках Л.-о. (р.) п. К., И., Т. осуществляется как прямо, так и косвенно. Групповая психотерапия более благоприятствует реализации поведенческих механизмов в сравнении с индивидуальной. Группа выступает как модель реального поведения пациента, в которой он проявляет типичные для него поведенческие стереотипы, и создает условия для исследования пациентом собственного межличностного взаимодействия, выявляя в нем конструктивные и неконструктивные элементы, приносящие удовлетворение или вызывающие негативные переживания, и для выработки навыков полноценного общения. Пациент начинает ощущать свою способность к изменениям, которые приносят ему удовлетворение и позитивно воспринимаются другими. Все это создает благоприятные предпосылки для генерализации достигнутых поведенческих изменений и на другие ситуации, в реальной жизни.

В системе Л.-о. (р.) п. К., И., Т. индивидуальная и групповая ее формы решают общие психотерапевтические задачи (раскрытие и переработку внутреннего психологического конфликта и коррекцию нарушенных отношений личности, обусловивших возникновение и субъективную неразрешимость конфликта, а также фиксирующих его), используя свою специфику. При этом индивидуальная психотерапия в большей степени ориентирована на исторический (генетический) план личности пациента, но учитывает и реальную ситуацию взаимодействия, а групповая — на межличностные аспекты, но обращается и к историческому плану личности пациента.

Условно можно выделить определенную последовательность в поведении врача в процессе индивидуальной Л.-о. (р.) п. К., И., Т. При первой встрече с пациентом он минимально активен, недирективен, способствует искреннему раскрытию эмоциональных переживаний пациента, созданию доверительного контакта. Затем, увеличивая свою активность, приступает к выяснению «внутренней картины болезни», к вербализации пациентом его представлений о болезни, ожиданий от лечения и перспектив выздоровления. Проводя коррекцию концепции болезни у пациента, врач обсуждает с ним данные обследований, помогает понять, что причины невроза кроются не в органических изменениях, и уловить связь эмоциональных факторов с симптоматикой. В этот период психотерапевт предоставляет больному соответствующую информацию и выступает преимущественно в роли эксперта. После уяснения пациентом связи между симптоматикой и провоцирующими патогенными ситуациями содержание бесед существенно меняется. Их предметом становятся уже не симптомы, а психологические проблемы, переживания и отношения больного. Постепенно в процессе обсуждения и переработки этого материала в сознании пациента выстраивается определенная схема из различных звеньев новой концепции болезни (эмоциональные факторы или патогенные ситуации — личностные позиции или отношения — потребности или мотивы — невротический конфликт — симптоматика). Взаимоотношения с больным углубляются, психотерапевт становится помощником в интенсивной работе пациента над его внутренним миром. На заключительном этапе Л.-о. (р.) п. К., И., Т. психотерапевт снова увеличивает свою активность и даже директивность в испытании и закреплении пациентом новых способов восприятия, эмоционального реагирования и поведения.

В течение лечебного курса при использовании этого метода на всех его этапах постоянно осуществляются 2 взаимосвязанных психологических процесса — осознание и реконструкция отношений личности. Первый процесс — осознание, инсайт — заключается в постепенном расширении сферы самосознания больного, связанном с необходимостью понимания им истинных источников собственных невротических расстройств; второй — реконструкция отношений личности — в соответствии со степенью осознания проявляется в коррекции нарушенных и выработке новых отношений на познавательном, эмоциональном и поведенческом уровнях. Что же может осознать пациент в процессе Л.-о. (р.) п. К., И., Т.? Психотерапевт помогает больному осмыслить связи между способами реагирования в определенных жизненных обстоятельствах, нарушенными значимыми для него отношениями и возникновением невроза. Врач выступает здесь в роли проводника в познании больным своего внутреннего мира. На трудности этого пути указывал И. П. Павлов. «Надлежит, — писал великий физиолог, — отыскать вместе с больным или помимо его или даже при его сопротивлении среди хаоса жизненных отношений те разом или медленно действовавшие условия и обстоятельства, с которыми может быть связано происхождение болезненного отклонения, происхождение невроза. Дальше нужно понять, почему эти обстоятельства обусловили такой результат у нашего больного, когда у другого человека они же остались без малейшего внимания».

В условиях Л.-о. (р.) п. К., И., Т. психотерапевт пытается расширить у больного область осознаваемого, чтобы помочь ему уяснить причинно-следственные связи, породившие невроз, вербализовать смутные переживания и уточнить те соотношения, которые сам пациент прежде не соединял в своем сознании. Важно «натолкнуть» больного на связывающие звенья между различными аспектами его поведения и эмоциональными особенностями, раскрывающие уязвимые точки его личности. Полезным в этом процессе является привлечение внимания больного к возможным аналогиям его эмоциональных отношений с психотерапевтом и со значимыми в его жизни лицами.

В отличие от психоанализа, при Л.-о. (р.) п. К., И., Т. речь идет о расширении сферы осознаваемого не на основе прямого анализа бессознательного и его антагонистического взаимодействия с сознанием, а посредством поиска связей между разобщенными прежде в сознании больного представлениями, точной вербализации неясных переживаний и понятий. Кроне того, в психоанализе смысл нового знания, понимания с помощью интерпретаций в определенной мере «навязывается» пациенту психоаналитиком, который исходит из довольно ограниченного набора жестких схем, прямо или косвенно связанных с сексуальностью человека в течение всей его жизни, особенно в раннем возрасте. При Л.-о. (р.) п. К., И., Т. пациент в сотрудничестве с психотерапевтом реконструирует самосознание, оставаясь в мире реальных событий и понятий.

Самое главное и самое трудное при обсуждении заключается в том, чтобы помочь больному понять, что его невроз был вызван не только обстоятельствами жизни и внешними конфликтами, но и внутренним конфликтом, в основе которого лежат его неадекватные отношения и малосовместимые потребности, вследствие чего он не способен разрешить свои проблемы. Конфликт сопровождается эмоциональным напряжением, дезорганизующим сомато-нервнопсихическое функционирование пациента и вызывающим соответствующую симптоматику. Именно эти взаимосвязи психотерапевт и помогает осознать больному. Уяснение пациентом психологических механизмов болезни не является чисто рациональным, познавательным процессом; в него обязательно должны быть включены достаточно значимые эмоциональные переживания, которые и делают возможной необходимую перестройку личности на основе положительных внутренних ресурсов. Рациональное, интеллектуальное понимание пациентом своих невротических проблем и их причин само по себе малодейственно и к необходимым переменам в личности больного не приводит; оно должно быть завершающим звеном процесса осознания, эмоционально насыщенного в своей сущности.

Глубина осознания может быть разноуровневой. Первый уровень может касаться понимания пациентом некоторых новых представлений о своем дезадаптивном поведении, в частности в условиях патогенной ситуации. Это осознание может возникнуть в обстановке откровенного общения с другими больными, медперсоналом и психотерапевтом, второй уровень отражает осмысление пациентом тех неадекватных отношений (в самооценке, отношении к другим людям и окружающему миру), которые лежат в основе его невротического поведения. На этом уровне осознания больной не только видит неконструктивность своего поведения в прошлом, но и понимает, почему он вел себя таким образом. Третий уровень глубины понимания пациентом генеза своего невроза (особенно важно это бывает при невротических развитиях, требующих длительной психотерапии) связан с осознанием им нарушений в сфере мотивов и потребностей, лежащих в основе неправильно сформированных в ходе развития личности отношений. При анализе жизненной истории психотерапевту приходится обращать особое внимание пациента на развитие его чувств и форм поведения начиная с детства, когда в силу условий воспитания могла формироваться неадекватность системы его отношений. В процессе психотерапии не всегда удается достичь всех указанных уровней. Что же способствует достижению осознания (инсайта), если такая цель ставится психотерапевтом? Во-первых, прогностически полезными могут быть такие свойства, как способность больного к самонаблюдению, психологическая настроенность на самоанализ, рефлексия, склонность к самораскрытию, достаточный уровень интеллекта. Психологическая настроенность и самораскрытие пациента могут повышаться в процессе психотерапии. Во-вторых, важны такие условия, как эмпатический подход психотерапевта, доверительность в контакте и катарсис, кроме того, обратная связь (восприятие себя в реакциях других).

Осознание и понимание являются лишь началом психотерапии, вернее — ее условием. Важна реорганизация тех значимых в данной жизненной ситуации отношений личности, дезадаптирующее влияние которых проявляется в целостном функционировании пациента. Недостаточно адекватные вследствие «изъянов» развития личности отношения в определенных жизненных обстоятельствах могут быть не столько условием внешних и внутренних конфликтов, сколько причиной неспособности человека успешно решать эти конфликты. Именно эта неспособность и является основой развития невротических состояний. Задача психотерапии — путем реорганизации системы отношений сделать личность способной к разрешению трудностей. В отличие от рациональной и гипносуггестивной психотерапии, подобная психотерапия и может быть названа реконструктивной, так как реконструкция отношений личности — это главная и отличительная ее цель. Достижение этой цели ведет не только к устранению невротической симптоматики, но и к развитию новых, зрелых форм восприятия, переживаний и поведения пациента.

В ходе реконструкции нарушенных отношений больного происходят 2 процесса: коррекция неадаптивных позиций и выработка новых, более реалистичных, проверяющихся вначале в условиях терапевтической среды, а затем — во внелечебных ситуациях реальной жизни пациента. Изменение отношений во внутренней структуре личности осуществляется преимущественно с помощью двух основных психологических механизмов — идентификации и интернализации. Идентификация (отождествление) отражает довольно поверхностный и нестойкий уровень перемен в системе отношений и поведения пациента. Как правило, она является следствием удовлетворяющего определенные потребности больного (например, в признании или опеке) контакта с психотерапевтом. Пациент пытается усвоить одобряемые психотерапевтом формы поведения, конкретные суждения или представления. Обычно этот процесс усвоения специфических позиций носит неосознаваемый характер. Идентификация в ряде случаев может быть переходом к более глубокому уровню перемен, который осуществляется с помощью механизмов интернализации и интериоризации. Важным условием этого типа перемен является атмосфера положительного принятия больного психотерапевтом, интенсивность и глубина процесса осознания, конструктивное использование конфронтации в системе психотерапевтических воздействий.

Процесс реконструкции отношений и выработки нового поведения пациента протекает обычно с определенными трудностями, противодействием, сопротивлением больного. Это сопротивление — реальный клинический факт, затруднение, возникающее при коррекции неадаптивного поведения пациента. Представляя собой проявление психологической защиты, сопротивление обычно отражает реакцию пациента на болезненное для него прикосновение к зачастую глубоко скрытым или скрываемым тягостным переживаниям, а также на перестройку неадаптивного поведения. Сопротивление больного проявляется в общении с психотерапевтом в различных формах — в уклонении от обсуждения наиболее важных проблем и переживаний, в молчании, в переводе разговора на другую тему, в неясности формулировок проявления своего заболевания, в неприятии реальных фактов, в отрицательной реакции на те или иные методы лечения, в юморе, иногда даже в излишней податливости и согласии с высказываниями психотерапевта без должной их переработки.

Степень сопротивления, противодействия психотерапевтическому влиянию в процессе лечения может изменяться. Она повышается при несовместимости установок больного и психотерапевтического стиля психотерапевта, при явном игнорировании устойчивых лечебных ожиданий пациента, при преждевременной интерпретации, при чрезмерных требованиях от него откровенности или активности, при неверии психотерапевта в возможности больного и при внутренней отрицательной позиции (критика без одобрения, ирония) и т. д. Следует отличать сопротивление от резистентности к психотерапии. Последняя может быть обусловлена такими характеристиками больного, как низкая мотивация к лечению вплоть до рентной установки, низкий интеллект или негибкость мышления, психический инфантилизм. Изменения в системе отношений больного, и прежде всего в самооценке, тесно связаны с перестройкой его поведения. Важными являются направленная коррекция малоадаптивных форм поведения и выработка новых, более адекватных достигнутому уровню интеграции внутреннего мира пациента.

Групповая Л.-о. (р.) п. К., И., Т. при неврозах не изменяет ее сущности. Так же как и в индивидуальной психотерапии, основной задачей ее является коррекция нарушенной системы отношений больного неврозом и неадекватных эмоциональных и поведенческих стереотипов; осознание, основанное на конфронтации пациента с собственным «Я», также рассматривается в качестве ведущего механизма лечебного действия. Однако групповая психотерапия позволяет не только создать более благоприятные условия для осознания, предоставляя пациенту многоплановую обратную связь, но и активнее использовать в процессе психотерапии эмоциональные и поведенческие механизмы лечебного действия, повышая тем самым ее эффективность.

В контексте теоретических представлений Л.-о. (р.) п. К., И., Т. в групповой ее форме в качестве методических приемов используются групповая дискуссия, психодрама, психогимнастика, психопантомима, проективный рисунок, музыкотерапия и др. (см. также Вербальные и невербальные методы групповой психотерапии).

В последние годы, основываясь на известной пластичности и открытости системы Л.-о. (р.) п. К., И., Т. и учитывая преимущественно психодинамическую ее направленность, ее авторы стремились к разумной интеграции в эту систему принципов и методов второго и третьего направлений современной психотерапии — гуманистического и бихевиористского. Трехкомпонентный характер отношений, представляющий собой основной системообразующий фактор в принятой концепции личности, создает предпосылки для интеграции других психотерапевтических приемов (Александров А. А., Бараш Б. А., Исурина Г. Л. и др., 1992; Эйдемиллер Э. Г., 1994; Федоров А. П., 1995, и др.). Следует лишь подчеркнуть, что, в то время как Л.-о. (р.) п. К., И., Т. направлена на достижение основной стратегической цели — реконструкции и гармонизации нарушенной системы отношений личности, послужившей главной причиной невротической декомпенсации, другие психотерапевтические приемы решают скорее тактические задачи, в целом повышая эффективность и экономичность психотерапевтических воздействий.

В общем, это то, что я нашла по данному вопросу. Я не знаю, что именно от нас хотела услышать Баранская, я думаю это лучше узнать на устоновочной лекции. Возможно, этот вопрос как-то относится к клиент-центрированной модели Роджерса, только он вроде был гуманистом, а не психоаналитиком и в чудесной книге Соколовой я не обнаружила такой связи. Хотя если внимательно почитать подход Карвасарского, то очень похоже и на Роджера, особенно, что касается атмосферы принятия и работы с самооценкой. Правда я нашла еще одно ответвление, которое мне показалось очень уж подозрительным! Не тянет оно на научность.

Основные положения ЛОРП послужили фундаментом для разработки идеоанализа – метода, как и ЛОРП, работающего на трех уровнях. Поведенческий, когнитивный и эмоциональный уровни в идеоанализе преобразуются соответственно в субъективный, объективный и относительный. Это происходит в связи с удалением из предмета физической составляющей, остается только идеологическая. Такое сужение предмета приводит к соблюдению научной методологии (уничтожается взаиморедукция идейного в материальное и наоборот), что в конечном счете выливается в эффективность и предсказуемость метода. Происходит дальнейшее продвижение вперед от комплексно-интегративного (биопсихосоциального) подхода в ЛОРП к системному (идео-физическому). Идейной ядро проблемы, заболевания – деструктивная идея признается главным и системообразующим фактором. Идеоанализ, как и ЛОРП занимается реконструкцией личности (преобразованием системы отношений), но целью идеоанализа, в отличие от ЛОРП, направленной на лечение неврозов, является уничтожение деструктивности вообще, внутренней и внешней, не только воплощаемой в болезнях и психологических проблемах...

МЕТОД ИДЕОКОРРЕКЦИИИ (ИДЕОАНАЛИЗ)

(Метод реконструкции личности, избавления от деструктивности мышления, и всего связанного с этим - проблем, неврозов, болезней, зависимостей...)

Идеоанализ является методом межсубъектного взаимодействия, по типу психотерапевтического. Метод возможно применять не только при очном контакте, но и заочно, по почтовой, e-mail, SMS переписке и телефонии.

Метод продолжает школу отечественной динамической психотерапии, но переходит на другой методологический уровень – отказывается от предмета «психика» и переходит на предмет «идея» как выражение отношений, являясь, по-существу, научно-идеалистическим методом.

Целью идеоанализа является реконструкция личности, как системы отношений. Осуществляется это приведением статичных тенденций отношений в подвижное (динамическое) состояние, т. е., по теории тенденций – уничтожению деструктивности (стремления к самоуничтожению, разрушительности вовне, психологических проблем, болезней, социальной дезадаптации, и пр.), и выходом на устойчивое конструктивное существование с позитивными целями. Так как деструктивность всегда циклична, обязательно ввергает человека в зависимость, то с чисто идеалистических позиций цель идеоанализа может быть сведена к выходу из поторяемого круга зависимого мышления и несвободных отношений личности к новому, свободному качеству жизни.

Если естественное конструктивное мышление, избавленное от привнесенной извне воспитанием и социальным воздействием деструктивности, считать экологичным, то идеоанализ является методом достижения экологии мышления.

Коренное отличие идеоанализа от других методов состоит в том, что этот метод РАЗРЕШАЮЩИЙ. Никаких явных или скрытых интервентных проявлений внушения, переубеждения, заставления не используется. Кроме того, корректируемому предлагается разрешать себе абсолютно всё, не исключая и отрицательное. Используется общефилософский парадоксальный принцип – если разрушителю (в том числе и ментальному, например – страху, зависимости, навязчивости и пр.) дать полную свободу, то этот деструктор, потеряв того, с кем ему бороться, будет вынужден направить свою разрушительность на себя и самоуничтожится. Причем, если скажем, речь идет о страхе, то он самоуничтожается только в неадекватной своей части, что очень важно, когда трудно выделить что именно является генератором разрушения...

Парадоксальный метод выхода из тактической борьбы ради стратегической победы перекликается с евангельским принципом «подставь щеку» (См. «Аксиология учения Иисуса Христа»). Сама цель реконструкции личности в идеоанализе на религиозном языке звучит как «воскресение» и «преображение», т. е. расставание со старой жизнью и переход на новую...

Идеокоррекция подводит корректируемого к радикальной реконструкции системы отношений (личности) тотальным подходом с трех уровней: субъективного, объективного и относительного. Субъективный уровень корректируется поведенческим, лингвистическим научением, объективный – рациональной конфронтацией с проблемной тенденциозностью, относительный – эмоциональным позиционированием в настоящем, путем переоценкой ценностей в прошлом, и в представляемой будущей перспективе.

Субъективная часть работы состоит в научении, в императивах, не являющихся интервентными. В общении корректируемым принимается правило строить любое высказывание диспозитивно, от первого лица по принципу: «Мне (не) нравится…», «Я (не) хочу…», причем указывается на необходимость постоянного употребления обеих фраз в паре. «Нравится» понимается как мгновенная оценка, «хочу» – как протяженная, перспективная, динамическая. В процессе построения фразы таким образом формируется интенция отношения: «Я» – субъект, «(не) хочу, (не) нравится» – отношение, и далее любой объект «не-Я». «Я» превращается в нечто цельное, стабильное, отношение представляется в двух интенциях, динамической и феноменологической, а объект – в парадоксальную переменную. В отношении к физическим и психическим явлениям в себе – та же схема. Обращается внимание на недопустимость кому бы то ни было объяснять эмоции, нельзя говорить «Я хочу…, потому что…», поскольку рациональное объяснение эмоции может быть только фрагментарным, искажающим суть оценки, открывающим дорогу манипулятивному, дистанцированному взаимодействию. Производится научение антиманипулятивным методам общения.

В случае декларации объективной оценки, построение фразы типа «это хорошо» (в общем смысле) считается некорректной, субъект в данном случае выступает носителем некой объективной истины, сливается с объектом. Идеально построенная фраза: «Я считаю, что это хорошо» (субъект «Я» представлен отдельно и в отношении к объекту). Особое внимание обращается на остановке на собственной оценке, без требовательности, оставляя за объектом принятие решений реагирования на оценки субъекта, в т. ч. и в отношении к себе.

В процессе работы над субъективным желательна апелляция к искусству (в соответствии с предпочтениями корректируемого), как деятельности, оперирующей субъективными очевидностями.

В объективном плане корректируемый вместе с идеоаналитиком выступает в роли полноправного исследователя особенностей собственных внутренних и внешних отношений. Происходит переход от конкретики жизненных явлений к абстракциям, объединяющим эти явления. Уровень абстрагирования считается достаточным, когда проблемное видение объектов переходит в диалектическое, любое явление, в. т. ч. и болезнь, проблема рассматриваются в равновесии положительных и отрицательных оценок. Абстракции представлены как тенденции отношения. Идеоаналитик помогает корректируемому абстрагировать, стараясь конкретные явления объединить в группу по тенденциозности, что приводит к конфронтации корректируемого с этой собственной проблемной и деструктивной тенденциозностью.

Для корректируемого тенденции всегда могут быть представлены в доступной для него форме, независимо от образования. Особо подчеркивается тождество тенденций отношения к внешнему, социальному, средовому, и тенденций в отношении к внутренним физическим и психическим явлениям. Например: если по отношению к другим людям у корректируемого наблюдается дистанцирование, избегание выражения собственных и невосприятие чужих оценок, пассивно- или активно-манипулятивное общение через интеллектуализацию, через понятие «надо», «должен», то и в отношении к себе такая же тенденция: собственные оценки и эмоции не воспринимаются, физическими потребностями пренебрегается, идут попытки себя заставить, подавить, с собой бороться. Технически рациональная работа с объективным в основном состоит в выделении тех высказываний корректируемого, где объективное (в т. ч. и болезнь, проблема) получает одностороннюю оценку и проявлении для него противоположного взгляда на то же явление.

Полезным включением в технику рациональной конфронтации с проблемной тенденциозностью является анализ сновидений. В данном контексте нет необходимости интерпретировать образы, возникающие в сновидениях, как это происходит, например, в психоанализе. Здесь выделяются только тенденции субъект-объектных отношений, которые не требуют интерпретаций, являются буквальным отражением тенденций отношений клиента, существующих в реальности. Сон рассматривается как манифестация проблемной тенденциозности, проблемных отношений.

В процессе работы над объективным желательна апелляция к науке, как деятельности, оперирующей объективными очевидностями.

Относительный аспект идеокоррекции ориентирован на динамическую проработку оценок и переоценку ценностей. Оценка, как динамическое явление, формируется на всём континууме прошлое – настоящее – будущее. Оценочные тенденции, при проработке в прошлом методами динамической психотерапии, в идеологической её части, позволяют корректируемому вернуться в те эмоциональные состояния, которые эти тенденции сформировали, и приблизить эмоции к сегодняшней реальности – происходит переоценка ценностей, коррекция тенденций, если они выбиваются из сегодняшней средовой компенсации (эмоции рассматриваются только в нефизиологической их части – как оценочная деятельность). Так как динамическая психотерапия ориентирована на прошлое, а для адекватного позиционирования в настоящем, необходима постоянная перспективная проработка в будущем, внимание акцентируется на том, к чему стремится корректируемый (обычно это состояние счастья, которое не остается неизменным, а реформируется в сознании корректируемого в процессе идеокоррекции). В случаях суицидальных тенденций рекомендуется виртуальный перенос в состояние смерти, как стопроцентно неминуемого события в будущем (методика психоэвтаназии), с целью переоценки ценностей с точки зрения этого состояния. В виртуальном состоянии смерти ценности приходят в иерархический континуальный порядок, жизнь предстаёт как главная неоспоримая ценность.

В процессе работы над относительным аспектом желательна апелляция к религии (в соответствии с культуральными предпочтениями клиента), как деятельности, оперирующей относительными очевидностями.

Объектом идеокоррекции является идеосфера человека, система отношений, личность.

Цель идеоанализа, основанного на динамическом взгляде на природу мышления, можно сформулировать и так: формирование устойчивого конструктивного позитивного процесса во всех аспектах существования личности.

Купирование симптома, или решение психологической проблемы, с точки зрения динамического подхода, показателем эффективности не является, поскольку в большинстве случаев означает, что проблема не исчезла, редуцировалась в другую, зачастую, сразу невидимую плоскость. Отличие техники идеокоррекции, от других психотехник в том, что деструктивность не редуцируется внутри личности, а отжимается вовне, в социум, фактически – возвращается источнику деструктивности, принуждая его оборачивать деструктивность на себя (саморазрушение), или исправлять собственными методами. В связи с этим, неприятие, а иногда даже агрессивное поведение окружения, теряющего возможность манипулирования человеком, обратившемся к идеокоррекции, является обязательным, но временным. В отложенном итоге отношения становятся конструктивными, строятся на основе взаимоуважения вне зависимости от личностей окружения, а также культурных, исторических, политических и пр. предпочтений окружающих социальных групп.

Показателем эффективности идеокоррекции считается субъективная оценка корректируемым актуальных для него жизненных процессов на обозримом отрезке времени, как позитивные, устойчивые, конструктивные. Медлительность перемен является признаком устойчивости процесса. Объективно эффективность оценивается по тем же признакам. Косвенным, но обязательным сопутствующим результатом эффективного идеоанализа является равновесное развитие личности в трех планах: научном, религиозном и в плане искусства. Личность, которая полноценно развивается на этих трех уровнях, автоматически находится на конструктивном пути. Идеоанализ имеет те же мишени, что и эта триада:
субъективный уровень – область воздействия искусства, базирующегося на субъективных очевидностях;
объективный уровень развивает наука, оперирующая объективными очевидностями;
относительным уровнем занимается религия (субъекты и объекты оправданно представлены в религии в виде символов, догм, образов, т. е. неочевидных инстанций, очевидными и актуальными являются отношения, оценки).

В самом общем смысле идеоанализ можно назвать демифологизацией личности, т. к. тенденциозность является, кроме деструктивности, еще и источником мифологии в современном её понимании. Вскрытие тенденциозности означает развенчание мифа.

В очной работе для прохождения курса идеокоррекции достаточно в среднем около 10 сессий по 1 – 1,5 час с частотой 2 раза в неделю. Далее, при необходимости, возможна поддержка по запросу корректируемого (активная роль в процессе идеокоррекции от идеоаналитика полностью переходит к корректируемому).

Идеокоррекцию вполне возможно осуществлять заочно, с использованием средств связи: телефона, почтовой, e-mail, SMS переписки. Некоторые неудобства такой формы работы с успехом компенсируются дополнительными «плюсами» дистанционной работы: анонимность, выбор времени работы корректируемым по возможностям и актуальности (что вводит его в состояние перманентной идеокоррекции), невозможность скрытой суггестии идеоаналитика, более самостоятельная и активная работа корректируемого и пр.

Принципиально возможна техника самостоятельной, аутогенной идеокоррекции.

В тех случаях, когда спокойная идеокоррекция невозможна ввиду характера, скажем, тяжкой зависимости или запущенной болезни, тогда требуется дополнительные методики, воплощающие генеральный парадоксальный метод в самом лечении, обеспечивающий необходимый фон для процесса идеокоррекции. Например в наркологии см. – «Парадоксальное дециклирование», в онкологии см. – «Новая философия рака» (подходы еще требуют своего развития)

Отмечается сильное рефлексирующее влияние идеоанализа на самого идеоаналитика – он, как и корректируемый, попадает в состояние перманентной идеокоррекции, уничтожения тенденциозности, что отрицательной стороной идеоанализа не является, а есть адекватный ответ на мотив идеоаналитика занятия такой деятельностью.

Существенное отличие идеоанализа от психотерапии кроме прочего состоит в том, что он малочувствителен к проблематике самого идеоаналитика. Система коррекции такова, что сглаживает огрехи, вызванные тенденциозностью корректора. Аналитик, будучи, например, «объективистом», «негативистом», вполне успешно может эти же тенденции откорректировать у клиента...

В глобальном смысле идеокоррекция предлагает практические инструменты решения проблемы отчуждения (разрушения целостной личности, чувства «Я», обезличивания, отказа от признания очевидностей), связываемой философией с дегуманизацией общества, вызванной господством рационализма, культом науки и техники, утратой многими людьми частной собственности, глобализацией и бюрократизацией социальных институтов.

В российской актуальности идеокоррекция направлена также на адаптацию человека в изменяющейся, реформируемой среде, ситуации аномии (смешения ценностей). Особенно актуальной российской тенденциозностью, стопроцентно уничтожаемой в ходе идеоанализа, является рабское мышление (по теории тенденций – «объективизм»)...