При распознавании причин стойкого выпота в коленном суставе могут возникать большие трудности, непреодолимые методами обычного исследования, В таких случаях, если условия позволяют, не должно быть колебаний относительно биопсии или исследования регионарных лимфатических желез, так как отложенный диагноз может нанести больному больший вред, чем биопсия (при исследовании биоптического материала опытным патологом).
Ревматоидный артрит. Коленные суставы занимают второе место после пальцев при ревматоидных поражениях суставов. Диагноз поставить легко, если в процесс вовлечены кисти и пальцы, как это обычно бывает, но он может оказаться трудным, когда изменения при исследовании ограничены одним или обоими коленными суставами. Характерными признаками ревматоидного артрита являются припухлость сустава, обусловленная утолщением синовиальной оболочки и выпотом, атрофия мышц бедра и обширные разрастания грануляционной ткани, покрывающей суставную поверхность. При хондромалации и последствиях повреждений хрящевая поверхность также покрывается грануляционной тканью.
Пигментированный виллонодулярный синовит (ксантогранулема, ксантоматозная гигантоклеточная опухоль). Заболевание представляет собой хроническое моноартикулярное поражение, к которому особенно предрасположен коленный сустав. Начало заболевания медленное, сопровождающееся болями с внутренней стороны коленного сустава. Позднее главным симптомом заболевания является припухлость сустава, плотная на ощупь. Атрофия четырехглавой мышцы и значительный выпот дополняют клиническую картину заболевания. Давление внутри сустава при виллонодулярном синовите настолько повышено, что в сумке появляются выпячивания (кисты Baker).
Различают два вида заболевания: а) генерализованный, при котором в заболевание вовлечена вся синовиальная оболочка или большая ее часть и б) местная или ограниченная с отдельными участками поражения сустава. В последнем случае большая часть синовиальной оболочки сустава остается непораженной. Заболевание редко распознается до операции. При вскрытии сустава видно, что синовиальная оболочка утолщена, покрыта ворсинчатыми разрастаниями темно-красного цвета (гемосидерин), вследствие чего изнутри синовия имеет волосатый вид. В сухожильных влагалищах пигментированный виллонодулярный синовит развивается чаще, чем в суставах. Описан он также внутри кости.
Перемежающаяся водянка сустава (hydrarthrosis intermittens) — довольно редкое заболевание, поражающее главным образом молодых женщин. Характерным признаком его является выпот, рецидивирующий с такой правильной периодичностью, что больная может точно предсказать следующий приступ. Интервалы между рецидивами водянки варьируют от 4 до 30 дней, в среднем около 12 дней. Выпот удерживается в суставе два-три дня, а затем спадает. Вначале сустав безболезнен, синовиальная оболочка не изменена, но затем она делается воспаленной, на суставный хрящ нарастает грануляционная ткань и сустав становится болезненным. Обычны ремиссии—длительные, спонтанные, и наступают всегда во время беременности.
Остеоартроз коленного сустава довольно обычен. В одних случаях он начинается в надколенно-бедренном отделе сустава, в других— в большеберцово-бедренном. Артрозу обычно предшествует хондромалация надколенника (при надколенно-бедренном остеоартрозе) или мыщелка бедра (при большеберцово-бедренном). В пожилом возрасте остеоартроз — двусторонний, у молодых он обычно поражает один из коленных суставов в результате преждевременного его износа. Причинами раннего большеберцово-бедренного остеоартроза могут быть внутрисуставные переломы, излеченные с неровной суставной поверхностью, околосуставные переломы, сросшиеся с нарушением оси ноги, разрывы мениска, даже если мениск был удален, воспалительные и другие заболевания
Иногда в процессе постарения сустава преобладают изменения мягких тканей, воспаляется синовиальная оболочка, затем утолщается и сморщивается. Разрастаются синовиальные ворсины, напоминающие виллозную пролиферацию при ревматоидном артрите, но другие суставы при этом не поражены и поэтому нет основания причислять такое заболевание коленного сустава к ревматоидному артриту.
Клиническая симптоматология зависит от фазы остеоартроза. В течение остеоартроза боли постепенно усиливаются и нарастает ограничение подвижности. Очень часто наиболее интенсивные боли появляются при первом разгибании сустава, после сидения и снижаются после упражнений. Если синовиальная оболочка воспалена, то боли после упражнений могут усиливаться. Ущемления необычны для остеоартроза, но если гипертрофированная синовиальная оболочка образует ворсины, то последние, ущемляясь между суставными поверхностями, могут вызывать внезапные острые боли, подгибание коленного сустава и рефлекторную мышечную фиксацию (а не блокаду!) в положении небольшого сгибания сустава. Попытка выпрямить колено крайне болезненна, в суставе вскоре появляется умеренный выпот.
На ранних стадиях ощущается при движениях сустава нежная крепитация, свидетельствующая о поражении суставного покровного хряща. При разрушении суставного хряща нежная крепитация сменяется грубым трением эродированных суставных поверхностей.
Туберкулез. Начало медленное, с болями и припухлостью. Раннее ограничение движений в суставе, фиксированном сгибательной контрактурой. Капсула сустава утолщена. Процесс обычно начинается появлением очага деструкции в суставном конце кости с вторичным переходом на сустав. Возможны также первично синовиальные формы туберкулезного гонита. В детском возрасте обычно наблюдаются первично костные формы туберкулезного гонита, у взрослых возможны как первично костные, так и первично синовиальные поражения. Хронический синовит у ребенка нетипичен для туберкулезного поражения сустава.
Сифилис. Суставные поражения могут возникать при врожденном сифилисе и во время вторичного и третичного периодов приобретенного сифилиса. Сифилитические заболевания костей и суставов в настоящее время редки. Диагностические ошибки при них — довольно обычное явление.
У младенцев — сифилитический остеохондрит, эпифизит (epiphysitis luctica cong). Во время первого года жизни типичным при врожденном сифилисе является поражение дистального эпифизарного диска бедренной кости. Область коленного сустава припухла, болезненная ножка недвижима (псевдопаралич!); коленный сустав находится в согнутом положении.
Сифилитический остеохондрит иногда приводит к патологическому отслоению эпифиза, тогда в области поражения появляются отек и резкая болезненность, которые ошибочно принимают за механическое повреждение (перелом). Рентгенологически рядом с эпифизарным диском появляется полоса увеличенной плотности, за ней полоса рарефикации кости и затем снова полоса склероза; таким образом, две полосы увеличенной плотности разделены полосой порозной кости (рис. 399).
Рис. 399. Схематическое изображение изменений в параэпифизарной зоне при различных заболеваниях: а— рахит, б—скорбут, в— сифилис, г— свинцовое отравление.
У подростков. В возрасте от 8 до 15 лет врожденный сифилис проявляется безболезненной симметричной водянкой коленных суставов. Водянка суставов может появляться последовательно — сначала в одном суставе, затем в другом.
У взрослых. Третичный период приобретенного сифилиса протекает с развитием невропатического гонита, который при спинной сухотке поражает преимущественно коленный сустав (gonitis tabetica, артропатический гонартроз Charcot). При сирингомиелии поражаются преимущественно суставы верхних конечностей, а не нижних.
Начавшись, артропатия неудержимо прогрессирует, не подвергаясь обратному развитию. В своем прогрессировании артропатия проходит три стадии: 1) стадию водянки сустава, 2) стадию деструкции и 3) стадию гипертрофического параартикулярного новообразования кости. Безболезненная патологическая подвижность в суставе вплоть до разболтанности — характерный симптом артропатии при спинной сухотке. Исследование центральной нервной системы дает указания о характере заболевания.
Гемофилия (кровоточивость, haemophilia, artropathia haemophilic а)—наследственное, связанное с полом нарушение экстравазальной свертываемости крови. Кровоточивостью болеют мужчины, женщины являются носителями и передатчиками (кондукторами) наследственных признаков гемофилии.
Существует три формы наследственной кровоточивости: 1) гемофилия А, классическая гемофилия, обусловленная отсутствием фактора VIII (антигемофильного глобулина); 2) гемофилия В, вызываемая отсутствием фактора IX (антигемофильного глобулина В, Christmas-фактора), болезнь Christmas и 3) гемофилия С, связанная с отсутствием факторов X, XI, РТС, РТА, протромбопластина плазмы, болезнь Rosenthal.
Все три формы кровоточивости наследственно обусловлены, т. е. заболевание передается от больного мужчины через его здоровую дочь, носительницу признака, ее сыновьям. С другой стороны, отмечено, что заболевание может произойти от спонтанной мутации. Подсчитано, что около одной трети всех случаев гемофилии относится к этому типу (Soulier, 1954),
Гемофилическое поражение суставов происходит в результате множественных кровоизлияний в сустав, возникающих иногда под действием незначительных травм. Наибольшие изменения наблюдаются в коленных суставах, в остальных суставах они выражены значительно меньше. Развивающийся при гемофилии хронический, не инфекционный, артрит настолько похож в своем клиническом течении на туберкулезный гонит, что сходство является иногда поводом для оперативного вмешательства с трагическим исходом.
На коже у гемофилика постоянно обнаруживаются кровоизлияния различной давности— наряду со свежими не свежие и давние, отличающиеся по цвету. Коленный сустав фиксирован сгибательной контрактурой, голень смещена кзади (задний подвывих) и ротирована кнаружи, т е. сустав очень похож на пораженный туберкулезом.
Ограниченные припухлости в области коленного сустава. Большинство припухлостей области коленного сустава обусловлено увеличением размеров анатомических структур самого коленного сустава, измененных патологическим процессом. Следует вспомнить, что такие опухоли, как липомы, фибромы и др., могут развиваться также из элементов коленного сустава. Многие из ограниченных выпячиваний, обнаруживаемых вокруг коленного сустава, являются кистозными образованиями; они настолько хорошо видны, что легко могут быть отличены от припухлости, исходящей из самого сустава. Наиболее частыми причинами припухлостей вокруг коленного сустава являются эпифизит бугристости большой берцовой кости, препателлярный бурсит (спереди); подколенная сумка (Baker); подколенная аневризма, сумка сухожилия полуперепончатой мышцы (сзади); кисты менисков (сбоку).
Эпифизит бугристости большой берцовой кости (osteochondritis tuber, tibiae, m. Osgood-Schlatter). Расширение верхнего эпифиза большой берцовой кости распространяется книзу на переднюю поверхность ее диафиза, образуя бугристость большой берцовой кости. Связка надколенника прикрепляется к этому языкообразному окостеневающему хрящу и большое напряжение четырехглавой мышцы при беге, прыжках оказывается приложенным к незрелой кости. Большое однократное повреждение может оторвать бугристость или даже отслоить весь верхний эпифиз большой берцовой кости. Повторные малые повреждения обусловливают расстройства роста бугристости, рассматривающиеся как «тракционные эпифизиты». Они очень напоминают довольно редко встречающиеся остеохондриты нижнего полюса надколенника.
Заболевают болезнью Schlatter мальчики-подростки. Симптомами заболевания являются боли, припухлость; иногда имеется только припухлость бугристости без болей. При нагрузке боли усиливаются. При ощупывании припухлость болезненна. Пассивные движения в коленном суставе безболезненны, активные — вызывают боли.
Препателлярный бурсит (bursitis praepatellaris). Выпот в сумку может быть обусловлен повторными малыми повреждениями или одиночным ударом, впрочем, иногда причина бурсита бывает неизвестна. Растянутая сумка образует впереди колена выпячивающуюся припухлость, которую нельзя не распознать. Коагуляция фибрина внутри сумки формирует иногда хорошо прощупываемые плотные свободные тела, а кровоизлияние от удара — плотную одиночную опухоль.
Препателлярная невралгия (nevralgia praepatellaris) представляет собой хорошо очерченное условие, при котором невралгические боли ощущаются в глубине переднего отдела колена. Невралгические боли возникают от удара незабываемой силы по коленной чашке вызывающего стойкие боли. При пользовании ногой боли усиливаются они могут быть достаточно стойкими, даже мучительными, не позволяющими стать на колени и подниматься по лестнице. Ощупывание обнаруживает ограниченную область болезненности приблизительно на середине наружного края надколенника. Препателлярная бурса может быть воспалена и увеличена, но может и не изменяться.
Рис 400. Слизистые сумки области коленного сустава- 1 — bursa praepatellaris, 2—b. infrapatellans profunda, 3—b. infrapatellans superfic., 4—b. poplitealis Baker.
Инфрапателлярный бурсит (bursitis infrapatellaris). Сумка расположена глубоко по отношению к нижней части собственной связки надколенника на участке, подвергающемся давлению при стоянии на коленях (рис 400, 2, 3). Припухлость может быть вызвана хронической травмой, но может быть обусловлена изредка подагрой. Описаны случаи сифилитического поражения сумки. Увеличенная сумка выдается по бокам связки надколенника и здесь при бурейте можно обнаружить флуктуацию от одной стороны связки надколенника к другой, а не сверху вниз. Распознавание инфрапателлярного бурсита может представлять известные трудности у малознакомых с этим заболеванием и потому диагноз довольно часто бывает неверным.
Подколенная ямка (fossa poplitea). При исследовании области колена подколенная ямка нередко ускользает от внимания исследователя. Вместе с тем целый ряд заболеваний локализуется именно в этом месте.
Рис. 401. Припухлость в подколенной ямке при бурсите в области сухожилия полуперепончатой мышцы.
Абсцесс в подколенной ямке располагается обычно очень глубоко. При осмотре он проявляется незначительной полнотой в этом месте, колено находится в согнутом положении. Попытка произвести полное разгибание в коленном суставе вызывает боли.
Если в подколенной ямке заподозрен абсцесс, необходимо тщательно исследовать стопу и голень в поисках очага инфекции. Инфицированная рана в области пятки может быть источником лимфангита и затем гнойного расплавления лимфатического узла в подколенной ямке Болезненное при надавливании уплотнение в этой области достаточно для диагноза.
Бурсит сухожилия полуперепончатой мышцы (bursitis tendinis m-li semimembranosi) —самая частая причина припухлости в подколенной ямке. Сумка расположена в медиальной части подколенной ямки, между внутренней головкой икроножной мышцы и сухожилием полуперепончатой (рис. 401). При разогнутом коленном суставе сумка прощупывается как плотное образование, при согнутом — она кажется мягкой. При сжатии она не уменьшается, так как не связана с полостью коленного сустава. При движениях в суставе крепитация не обнаруживается. Амплитуда движений нормальна, если сумка не достигла больших размеров. Бурсит встречается у мужчин и у женщин в любом возрасте — от детского до пожилого.
Киста Baker(cystis Baker). Если больному больше 40 лет и припухлость у него расположена в подколенной ямке по средней линии на уровне или ниже суставной щели, то следует подумать 6 кисте Baker..При разогнутом колене киста заметно выступает, но прячется, когда бальной слегка сгибает коленный сустав (исключение из этого правила, когда киста очень большая). Довольно часто—двустороннее поражение. При исследовании кисту следует сдавить и тогда часть содержимого выдавится в полость сустава, киста сделается дряблой, так как она обычно сообщается через соустье с полостью сустава. Соустье бывает узким и сдавливать кисту следует медленно — несколько минут.
Возникает киста Baker как дивертикул синовиальной оболочки в ослабленном участке задней стенки капсулы. Таким образом, она развивается как грыжевое выпячивание синовии при значительном выпоте в суставе вследствие хронического артрита. При кисте Baker следует всегда исследовать состояние коленного сустава. Чаще всего при этом в суставе обнаруживается остеоартроз, но хронический артрит может явиться также следствием нераспознанного разрыва заднего рога мениска и других раздражающих сустав повреждений.
Рис. 402. Подколенная ямка: 1—сумка полуперепончатой мышцы, 2— киста Baker, 3— аневризма подколенной артерии. 
Бурсит сухожилия двуглавой мышцы (bursitis tendinis m. biсipitis femоris). Сумка сухожилия двуглавой мышцы расположена между ним и наружной боковой связкой. Иногда бывает довольно трудно отличить бурсит сухожилия двуглавой мышцы от кисты наружного мениска.
Дифференциальный диагноз припухлостей подколеннюй ямки (рис. 402). Аневризму подколенной ямки можно при осмотре принять за кисту подколенной ямки. Она, как и киста Baker, может быть двусторонней; ощупывание обнаруживает при аневризме пульсацию припухлости. Если при ощупывании припухлости больной испытывает боли, иррадиирующие в стопу, то, по-видимому, имеется опухоль общего малоберцового нерва (неврофиброма).
На боковых поверхностях сустава лежат кисты менисков. Припухлость, обусловленная кистой мениска, может быть различной величины, от горошины до грецкого ореха. Мелкие кисты больные обычно не прощупывают и обращаются к врачу по поводу болей в области суставной щели, усиливающихся при напряжении и затихающих в покое. Мелкие кисты расположены непосредственно на уровне суставной щели. При увеличении размеров они распространяются по пути наименьшего сопротивления, покидая линию сустава в одном или другом направлении. Если киста сравнительно мала, то при сгибании коленного сустава она обычно исчезает и появляется вновь при разгибании. Наибольших размеров киста достигает в положении неполного разгибания коленного сустава. По неизвестным причинам киста наружного мениска встречается гораздо чаще, чем внутреннего мениска, как 5:1.
Киста наружного мениска развивается в наружной части мениска, как правило, в средней его трети. Очень редко киста появляется в переднем или заднем роге вблизи прикрепления мениска к большой берцовой кости. Киста не соединена с капсулой сустава, последняя натянута на кисте и в этом месте истоньшена и расслаблена, если киста очень велика. В большинстве случаев киста наружного мениска выпячивается позади наружной боковой связки, но может появиться и спереди от нее. Нередко киста наружного мениска вызывает такие боли, что больной обращается к врачу с еще не видимой припухлостью.
Киста внутреннего мениска может выпячиваться впереди или позади внутренней боковой связки, а иногда киста выдается через саму внутреннюю связку. Со временем киста внутреннего мениска может превосходить размеры кисты наружного мениска и делаться менее фиксированной.
