Форма Н-1
Один экземпляр направляется
пострадавшему или его
доверенному лицу
Утверждаю
________________________________________
(подпись, фамилия, инициалы работодателя
(его представителя)
"_______"_______________________ 200_ г.
Печать
Акт N ___
о несчастном случае на производстве
1. Дата и время несчастного случая ______________________________________
_________
(число, месяц, год и время происшествия несчастного случая, количество
полных часов от начала работы)
2. Организация (работодатель), работником которой является (являлся)
пострадавший ____________________________________________________________
(наименование, место нахождения, юридический адрес,
_________
ведомственная и отраслевая принадлежность / ОКОНХ основного вида
_________
деятельности/; фамилия, инициалы работодателя - физического лица)
Наименование структурного подразделения _________________________________
_________
3. Организация, направившая работника ___________________________________
(наименование, место нахождения, юридический адрес, отраслевая
принадлежность)
4. Лица, проводившие расследование несчастного случая:
_________
(фамилия, инициалы, должности и место работы)
5. Сведения о пострадавшем:
фамилия, имя, отчество __________________________________________________
пол (мужской, женский) __________________________________________________
дата рождения ___________________________________________________________
профессиональный статус _________________________________________________
профессия (должность) ___________________________________________________
стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай _________
(число полных лет и месяцев)
в том числе в данной организации ________________________________________
(число полных лет и месяцев)
6. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда
Вводный инструктаж ______________________________________________________
(число, месяц, год)
Инструктаж на рабочем месте /первичный, повторный, внеплановый, целевой/
(нужное подчеркнуть)
по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный
случай __________________________________________________________________
(число, месяц, год)
Стажировка: с "__"_______________ 200_ г. по "__"_____________ 200_ г.
_________
(если не проводилась - указать)
Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении
которой произошел несчастный случай: с "__"__________________ 200_ г. по
"__"__________ 200_ г. __________________________________________________
_________
(если не проводилось - указать)
Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при
выполнении которой произошел несчастный случай __________________________
(число, месяц, год, N протокола)
7. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный
случай___________________________________________________________________
(краткое описание места происшествия с указанием опасных и (или) вредных
производственных факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся
в протоколе осмотра места несчастного случая)
Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю _______
_________
(наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель)
8. Обстоятельства несчастного случая
_________
(краткое изложение обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю,
_________
описание событий и действий пострадавшего и других лиц, связанных
с несчастным случаем, и другие сведения, установленные в ходе
расследования)
8.1. Вид происшествия ___________________________________________________
8.2. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению,
медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья ___________________
8.3. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или наркотического
опьянения _______________________________________________________________
_________
(нет, да - указать состояние и степень опьянения в соответствии с
заключением по результатам освидетельствования, проведенного в
в установленном порядке)
8.4. Очевидцы несчастного случая ________________________________________
(фамилия, инициалы, постоянное место жительства, домашний телефон)
9. Причины несчастного случая ___________________________________________
_________
(указать основную и сопутствующие причины несчастного случая со ссылками
на нарушенные требования законодательных и иных нормативных правовых
актов, локальных нормативных актов)
10. Лица, допустившие нарушение требований охраны труда:
_________
(фамилия, инициалы, должность (профессия) с указанием требований
_________
законодательных, иных нормативных правовых и локальных нормативных актов,
_________
предусматривающих их ответственность за нарушения, явившиеся причинами
_________
несчастного случая, указанными в п.9 настоящего акта; при установлении
_________
факта грубой неосторожности пострадавшего указать степень его вины
_________
в процентах)
Организация (работодатель), работниками которой являются данные лица
_________
(наименование, адрес)
11. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки
_________
_________
_________
_________
_________
_________
Подписи лиц, проводивших ____________________________
расследование несчастного случая (фамилии, инициалы, дата)
