о несчастном случае на производстве

Форма Н-1

 

Один экземпляр направляется

пострадавшему или его

доверенному лицу

 

Утверждаю

________________________________________

(подпись, фамилия, инициалы работодателя

(его представителя)

"_______"_______________________ 200_ г.

 

Печать

 

Акт N ___

о несчастном случае на производстве

 

1. Дата и время несчастного случая ______________________________________

_________

(число, месяц, год и время происшествия несчастного случая, количество

полных часов от начала работы)

2. Организация (работодатель), работником которой является (являлся)

пострадавший ____________________________________________________________

(наименование, место нахождения, юридический адрес,

_________

ведомственная и отраслевая принадлежность / ОКОНХ основного вида

_________

деятельности/; фамилия, инициалы работодателя - физического лица)

Наименование структурного подразделения _________________________________

_________

3. Организация, направившая работника ___________________________________

(наименование, место нахождения, юридический адрес, отраслевая

принадлежность)

4. Лица, проводившие расследование несчастного случая:

_________

(фамилия, инициалы, должности и место работы)

5. Сведения о пострадавшем:

фамилия, имя, отчество __________________________________________________

пол (мужской, женский) __________________________________________________

дата рождения ___________________________________________________________

профессиональный статус _________________________________________________

профессия (должность) ___________________________________________________

стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай _________

(число полных лет и месяцев)

в том числе в данной организации ________________________________________

(число полных лет и месяцев)

6. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда

Вводный инструктаж ______________________________________________________

(число, месяц, год)

Инструктаж на рабочем месте /первичный, повторный, внеплановый, целевой/

(нужное подчеркнуть)

по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный

случай __________________________________________________________________

(число, месяц, год)

Стажировка: с "__"_______________ 200_ г. по "__"_____________ 200_ г.

_________

(если не проводилась - указать)

Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении

которой произошел несчастный случай: с "__"__________________ 200_ г. по

"__"__________ 200_ г. __________________________________________________

_________

(если не проводилось - указать)

Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при

выполнении которой произошел несчастный случай __________________________

(число, месяц, год, N протокола)

7. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный

случай___________________________________________________________________

(краткое описание места происшествия с указанием опасных и (или) вредных

производственных факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся

в протоколе осмотра места несчастного случая)

Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю _______

_________

(наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель)

8. Обстоятельства несчастного случая

_________

(краткое изложение обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю,

_________

описание событий и действий пострадавшего и других лиц, связанных

с несчастным случаем, и другие сведения, установленные в ходе

расследования)

8.1. Вид происшествия ___________________________________________________

8.2. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению,

медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья ___________________

8.3. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или наркотического

опьянения _______________________________________________________________

_________

(нет, да - указать состояние и степень опьянения в соответствии с

заключением по результатам освидетельствования, проведенного в

в установленном порядке)

8.4. Очевидцы несчастного случая ________________________________________

(фамилия, инициалы, постоянное место жительства, домашний телефон)

9. Причины несчастного случая ___________________________________________

_________

(указать основную и сопутствующие причины несчастного случая со ссылками

на нарушенные требования законодательных и иных нормативных правовых

актов, локальных нормативных актов)

10. Лица, допустившие нарушение требований охраны труда:

_________

(фамилия, инициалы, должность (профессия) с указанием требований

_________

законодательных, иных нормативных правовых и локальных нормативных актов,

_________

предусматривающих их ответственность за нарушения, явившиеся причинами

_________

несчастного случая, указанными в п.9 настоящего акта; при установлении

_________

факта грубой неосторожности пострадавшего указать степень его вины

_________

в процентах)

Организация (работодатель), работниками которой являются данные лица

_________

(наименование, адрес)

11. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки

_________

_________

_________

_________

_________

_________

 

Подписи лиц, проводивших ____________________________

расследование несчастного случая (фамилии, инициалы, дата)