| 1. ДЫХАНИЕ | ||||
| Субъективная оценка (жалобы) | Объективная оценка (данные осмотра) | Заключение | ||
| 1. Кашель: отсутствует/сухой/влажный 2. Одышка: отсутствует/экспираторная/ инспираторная/смешанная 3. Боль в грудной клетке: отсутствует/связана с актом дыхания | 1. Положение в кровати: ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ 2. Сознание: отсутствует/сумеречное/ присутствует 3. Состояние кожи и слизистых: ________________________________ 4. ЧДД, Pls, АД, То: ________________________________ | 1. Не нуждается в сестринском вмешательстве 2. Нуждается в сестринском вмешательстве (конкретно): ______________________ ______________________ ______________________ ______________________ ______________________ ______________________ __________________________________________________ | ||
| ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ · Вредные привычки: ____________________________ ____________________________ · профессиональные вредности: ____________________________ ____________________________ · бытовые условия: ______ ____________________________ · другое__________________________________ | ||||
| 2. ПИТАНИЕ И ПИТЬЕ | ||||
| Субъективная оценка (жалобы) | Объективная оценка (данные осмотра) | Заключение | ||
| 1. Аппетит: отсутствует/снижен//повышен 2. Количество потребляемой в сутки жидкости: __________ | 1.Состояние кожи и подкожно-жирового слоя: ________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________ 2. Состояние полости рта, зубов, протезов: _______________________ ________________________________ 3.Индекс Кетле: ____________ | 1. Не нуждается в сестринском вмешательстве. 2. Нуждается в сестринском вмешательстве (конкретно): _______________________ _______________________ _______________________ _______________________ _______________________ _______________________ _______________________________________________ ________________________________________________________________________ | ||
| ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ · привычный рацион, любимые блюда: ____________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ · вредные привычки: ___________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ · осведомленность о лечебной диете: _____________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ · другое_______________________________________________ ___________________________________________________________ | ||||
| 3. ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОТПРАВЛЕНИЯ | ||||
| Субъективная оценка (жалобы) | Объективная оценка (данные осмотра) | Заключение | ||
| 1. Расстройство мочеиспускания: · боль: характер, локализация: __________________ __________________________ _________________________ · частота мочеиспускания: _____________________ · недержание (полное, частичное): _______________ __________________________ 2. Характер и частота стула: __________________________ __________________________ __________________________ 3. Метеоризм: (беспокоит/не беспокоит) 4. Недержание кала: отсутствует/частичное/полное 5. Использование одноразового гигиенического белья_____ __________________________ 6. Боль в животе: · характер боли: ______ __________________________ __________________________ · локализация: ________ __________________________ · связь с приемом пищи: __________________________ 7. Тошнота: отсутствует/связана с приемом пищи/постоянная 8. Изжога: отсутствует/связана с приемом пищи/постоянная 9. Рвота: отсутствует/однократная/ многократная | 1.Цвет кожи и слизистых: __________________________ __________________________ __________________________ __________________________ 2.Отсутствие отеков/ наличие отеков (локализация): ______ __________________________ ______________ 3. Водный баланс/суточный диурез: ___________________ | 1. Не нуждается в сестринском вмешательстве. 2. Нуждается в сестринском вмешательстве (конкретно): _______________________ _______________________ _______________________ _______________________ _______________________ _______________________ _________________________________ ______________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________ | ||
| ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ · характер мочи (при наличии мешка-мочеприемника), цвет, мутность, примеси: __________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ · применение слабительных/диуретиков/вяжущих /обезболивающих: ___________________________________________ ___________________________________________________________ · другое_______________________________________________ ___________________________________________________________ | ||||
| 4. ДВИЖЕНИЕ | ||||
| Субъективная оценка (жалобы) | Объективная оценка (данные осмотра) | Заключение | ||
| 1. Боль опорно-двигательного аппарата (локализация, частота): ______________________ _________________________ 2. Отсутствие чувствительности и подвижности (локализация, полная/частичная): ___ __________________________ __________________________ 3. Судороги (локализация/частота): ______________ __________________________ __________________________ | 1. Положение (свободное/вынужденное/пассивное): __________________________ __________________________ 2.Уверенность при ходьбе (использование вспомогательных средств): __________________ __________________________ ____________________________________________________ 3. Пролежни: · риск по шкале Ватерлоу: ___________________ · локализация, стадия: __________________________ | 1. Не нуждается в сестринском вмешательстве. 2. Нуждается в сестринском вмешательстве (конкретно): _______________________ _______________________ _______________________ _______________________ _______________________ _______________________ _________________________________ ______________________________________________ __________ | ||
| ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ · наличие протезов/имплантов: ___________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ · применение обезболивающих средств: ___________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ · другое_______________________________________________ ___________________________________________________________ | ||||
| 5. СОН, ОТДЫХ | ||||
| Субъективная оценка (жалобы) | ||||
| 1. Нарушение сна (характер, причины): ____________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ 2. Обычная продолжительность сна: ____________________ ___ ___________________________________________________ ____________________________________________ | ||||
| ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ · применение транквилизаторов, снотворных: ______________ ___________________________________________________________ _________________________________________________ · другое: ______________ _______________________________ _____________________________________________________ | ||||
| 6. СПОСОБНОСТЬ ОДЕВАТЬСЯ, РАЗДЕВАТЬСЯ. ЛИЧНАЯ ГИГИЕНА | ||||
| Субъективная оценка (жалобы) | Объективная оценка (данные осмотра) | Заключение | ||
| 1. Возможность самостоятельно одеваться/раздеваться: __________________________ _________________________ 2. Возможность/невозможность осуществлять личную гигиену: __________________________ __________________________ __________________________ ______________ | 1. Опрятность одежды, волос, ногтей, кожи (наличие запаха): __________________________ __________________________ 2. Наличие опрелостей, расчесов, язв (прочего):___________ ____________________________________________________ ____________________________________________________ __________________________ __________________________ __________________________ | 1. Не нуждается в сестринском вмешательстве. 2. Нуждается в сестринском вмешательстве (конкретно): _______________________ _______________________ _______________________ _______________________ _______________________ _______________________ _________________________________ ____________________________ | ||
| ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ · участие родственников, сиделки в уходе: _______________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ · индивидуальные особенности/привычки самоухода: _______ ___________________________________________________________ · другое_______________________________________________ ___________________________________________________________ | ||||
| 7. СПОСОБНОСТЬ ПОДДЕРЖИВАТЬ НОРМАЛЬНУЮ ТЕМПЕРАТУРУ ТЕЛА | ||||
| Субъективная оценка (жалобы) | Объективная оценка (данные осмотра) | Заключение | ||
| 1. Озноб/жар. | 1. То тела: ________ 2. Соответствие одежды температуре окружающей среды:___________ ____________________________________________________ ____________________________________________________ | 1. Не нуждается в сестринском вмешательстве. 2. Нуждается в сестринском вмешательстве (конкретно): _______________________ _______________________ _______________________ | ||
| ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ · наличие ощущения зябкости/жара: ________________ ______ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ · другое_______________________________________________ ___________________________________________________________ __________________________________________________________ | ||||
| 8. СПОСОБНОСТЬ ПОДДЕРЖИВАТЬ БЕЗОПАСНУЮ ОКРУЖАЮЩУЮ СРЕДУ | ||||
| Субъективная оценка (жалобы) | Объективная оценка (данные осмотра) | Заключение | ||
| 1. Головокружение отсутствие/наличие (как часто, с чем связывает): __________________________ 2. Нарушение зрения: отсутствие/наличие (степень) __________________________ 3. Мышечная слабость: отсутствие/наличие (степень) __________________________ ____________________________________________________ 4. Использование очков, линз: __________________________ | 1. На вопросы отвечает адекватно/неадекватно. | 1. Не нуждается в сестринском вмешательстве. 2. Нуждается в сестринском вмешательстве (конкретно): _______________________ _______________________ _______________________ _______________________ _______________________ _______________________ __________ ____________________________________________________________ | ||
| ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ · наличие в анамнезе травм, падений, ожогов: ______________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ · применение ЛС: седативных, транквилизаторов, диуретиков ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ · другое_______________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ | ||||
| 9. ПОТРЕБНОСТЬ ТРУДИТЬСЯ И ОТДЫХАТЬ | ||||
| Субъективная оценка (жалобы) | ||||
| 1. Трудоспособность сохранена/не сохранена (наличие инвалидности): ____________________________________________ 2. Предпочитаемые виды отдыха: _________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ | ||||
| ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ · профессия, трудовой стаж: _____________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ · занятие спортом, физкультурой: ________________________ ___________________________________________________________ · другое_______________________________________________ ______________________________________________________ | ||||
| 10. ВОЗМОЖНОСТЬ ОБЩЕНИЯ | ||||
| Субъективная оценка (жалобы) | Объективная оценка (данные осмотра) | Заключение | ||
| 1. Нарушение слуха: __________________________ __________________________ __________________________ | 1.Нарушение речи: __________________________ __________________________ __________________________ 2. Характер настроения (апатия, беспокойство, раздражительность, прочее): _________ ____________________________________________________ ______________ | 1. Не нуждается в сестринском вмешательстве. 2. Нуждается в сестринском вмешательстве (конкретно): _______________________ _______________________ _______________________ _______________________ _______________________ _______________________ _________________________________ ______________________________________________ | ||
| ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ · наличие слухового аппарата: ___________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ · другое______________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ | ||||
| Разговорный язык______________ Имеются ли какие-либо трудности при общении? ДА НЕТ ° ° Замечания: Имеются ли какие-либо трудности со слухом? ДА НЕТ ° ° Замечания: Нужен ли слуховой аппарат? ДА НЕТ ° ° На какое ухо_________________ Есть ли какие-либо нарушения зрения? ДА НЕТ ° ° Замечания: ДА НЕТ Очки ° ° Контактные линзы ° ° | Имеются ли какие-либо откло- нения от нормы? ДА НЕТ ° ° Замечания: |
УКАЗАНИЯ ПО ВЕДЕНИЮ
