Ф.И.О. больного: Николаев Иван Петрович

Диагноз: хронический генерализованный пародонтит легкой степени тяжести

Дата курации: 28 марта 2013 года

Куратор: Папонова Татьяна Игоревна

 

 

Воронеж 2013

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Ф.И.О.:Николаев Иван Петрович

Год рождения: 1992.

Адрес:

Место работы: студент ВГУ.

Дата обращения на кафедру: 28.03.2013.

Диагноз: хронический генерализованный пародонтит легкой степени тяжести.

 

ДАННЫЕ РАСПРОСА

Жалобы:

Пациент предъявляет жалобы на кровоточивость десен при чистке зубов, приеме пищи, боль в деснах, покраснение десневого края, зубные отложения.

 

An. morbi:

Больным себя считает в течение года, когда впервые обратил внимание на кровоточивость десен при чистке зубов. В последнее время кровоточивость усилилась, появилась боль в деснах. Ранее лечение не проводилось.

 

An. vitae:

Гигиенический уход за полостью рта – регулярный, один раза в день, проводит с помощью средств и предметов гигиены фирмы “Colgate”.

Временные и постоянные зубы прорезывались в сроки, соответствующие физиологической норме.

Вредные привычки – курение, в течение примерно полутора лет.

В период с 6 мес. до 12 лет перенес ветряную оспу, корь, ОРЗ, ОРВИ.

Фоновые заболевания: гиперацидный гастродуоденит.

Длительного приема лекарств (антибиотиков, витаминов, гормональных препаратов, иммуномодуляторов) не проводил.

Характер питания – регулярный, рацион – с преобладанием углеводной пищи.

Профессиональных вредностей нет.

Мать в период беременности заболеваний не переносила.

Наследственный анамнез не отягощен.

Аллергологический анамнез не отягощен.

Туберкулез, сифилис, ВИЧ, гепатиты отрицает.

ОСМОТР БОЛЬНОГО

Внешний осмотр:

Кожные покровы лица и видимой части шеи – естественного цвета, выраженной асимметрии лица нет, рубцов и свищевых ходов на коже нет.

Регионарные лимфоузлы (затылочные, заушные, поднижнечелюстные, подподбородочные, лицевые, шейные, подключичные) не пальпируются.

Красная кайма губ ярко-розового цвета, увлажнена, чешуек, корочек и других элементов поражения, отека, ссадин, разрывов нет.

 

Осмотр преддверия полости рта:

Слизистая оболочка преддверия полости рта бледно-розового цвета, влажная, отека, морфологических элементов поражения нет.

Глубина преддверия полости рта – средняя (7мм).

Состояние и уровень прикрепления уздечек губ в пределах физиологической нормы, тяжи преддверия отсутствуют, побледнения и отхождения десны от шеек зубов при отведении нижней и верхней губ, щек, языка нет.

Прикус ортогнатический, скученности, дистопированных зубов нет.

 

Осмотр собственно полости рта:

Слизистая оболочка твердого неба темно-красного цвета, умеренно увлажнена, патологических элементов нет. Уровень прикрепления и длина уздечки языка в пределах физиологической нормы.

 

 

П

П

П

П

П

 

Форма зубных дуг, форма и величина зубов соответствуют физиологической норме: положение зубов в зубном ряду не изменено, боковые зубы бледно-желтого цвета, фронтальные зубы темно-желтого, изменений толщины эмали нет, блеск эмали сохранен. Подвижность зубов I степени. На оральных поверхностях 13, 12, 11, 21, 22, 34, 33, 32, 31, 41, 42 и 43 зубов имеется наддесневой и поддесневой зубной камень.

 

Состояние слизистой оболочки десны:

Слизистая оболочка десен в области 14-23 и 34-44 зубов цианотична, отечна, десневой край нормальной фестончатости, десневые сосочки отечны, рыхлой консистенции; имеется кровоточивость десневой борозды в области указанных зубов I степени. Маргинальная десна цианотична, шейку зуба охватывает неплотно, альвеолярная десна не изменена.

Наличие пародонтального кармана глубиной 3 мм преимущественно в области межзубного промежутка. Пальпация десневого края безболезненна.

Дополнительные методы обследования:

1. Универсальный гигиенический индекс OHI-s:

OHI-s = (2+2+3+1+2+3):6 = 2

Результат: плохое состояние гигиены полости рта.

 

2. Пародонтальный индекс:

ПИ = (1+1+1+1+2+1+1+1+2+1+1+1+1+1+1+1):32 = 0,53

Результат: начальная стадия.

 

3. Ортопантомография:

Резорбция межальвеолярной перегородки на 1/3.

 

4. Анализ крови на ВИЧ: отрицательный.

 

5. Анализ крови на сифилис: отрицательный.

 

6. Заключение гастроэнтеролога: гиперацидный гастродуоденит.

 

Дифференциальная диагностика:

1. С катаральным гингивитом.

При катаральном гингивите не характерно наличие поддесневого зубного камня, отсутствует подвижность зубов, нет пародонтального кармана и отсутствуют изменения на рентгенограмме.

 

2. С пародонтитом средней степени тяжести.

Для пародонтита средней степени тяжести характерны глубина кармана до 5 мм, резорбция костной ткани межзубных перегородок до 1/2, патологическая подвижность зубов II степени. Возможны смещение зубов, появление трем, травматическая окклюзия.

 

ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА

Диагноз: хронический генерализованный пародонтит легкой степени тяжести поставлен на основании

жалоб пациента на кровоточивость десен при чистке зубов, приеме пищи, боль в деснах, покраснение десневого края, зубные отложения;

данных анамнеза заболевания: больным себя считает в течение года, когда впервые обратил внимание на кровоточивость десен при чистке зубов. В последнее время кровоточивость усилилась, появилась боль в деснах;

данных анамнеза жизни: гигиенический уход за полостью рта – регулярный, один раза в день, проводит с помощью средств и предметов гигиены фирмы “Colgate”; временные и постоянные зубы прорезывались в сроки, соответствующие физиологической норме; вредные привычки – курение, в течение примерно полутора лет; в период с 6 мес. до 12 лет перенес ветряную оспу, корь, ОРЗ, ОРВИ; фоновые заболевания: гиперацидный гастродуоденит; длительного приема лекарств (антибиотиков, витаминов, гормональных препаратов, иммуномодуляторов) не проводил; характер питания – регулярный, рацион – с преобладанием углеводной пищи; профессиональных вредностей нет; мать в период беременности заболеваний не переносила; наследственный анамнез не отягощен; аллергологический анамнез не отягощен; туберкулез, сифилис, ВИЧ, гепатиты отрицает.

данных объективного обследования: кожные покровы лица и видимой части шеи – естественного цвета, выраженной асимметрии лица нет, рубцов и свищевых ходов на коже нет; регионарные лимфоузлы (затылочные, заушные, поднижнечелюстные, подподбородочные, лицевые, шейные, подключичные) не пальпируются; красная кайма губ ярко-розового цвета, увлажнена, чешуек, корочек и других элементов поражения, отека, ссадин, разрывов нет; слизистая оболочка преддверия полости рта бледно-розового цвета, влажная, отека, морфологических элементов поражения нет; глубина преддверия полости рта – средняя (7мм); состояние и уровень прикрепления уздечек губ в пределах физиологической нормы, тяжи преддверия отсутствуют, побледнения и отхождения десны от шеек зубов при отведении нижней и верхней губ, щек, языка нет; прикус ортогнатический, скученности, дистопированных зубов нет. Слизистая оболочка твердого неба темно-красного цвета, умеренно увлажнена, патологических элементов нет. Уровень прикрепления и длина уздечки языка в пределах физиологической нормы;

П

П

П

П

П

форма зубных дуг, форма и величина зубов соответствуют физиологической норме: положение зубов в зубном ряду не изменено, боковые зубы бледно-желтого цвета, фронтальные зубы темно-желтого, изменений толщины эмали нет, блеск эмали сохранен. Подвижность зубов I степени. На оральных поверхностях 13, 12, 11, 21, 22, 34, 33, 32, 31, 41, 42 и 43 зубов имеется наддесневой и поддесневой зубной камень; слизистая оболочка десен в области 14-23 и 34-44 зубов цианотична, отечна, десневой край нормальной фестончатости, десневые сосочки отечны, рыхлой консистенции; имеется кровоточивость десневой борозды в области указанных зубов I степени. Маргинальная десна цианотична, шейку зуба охватывает неплотно, альвеолярная десна не изменена; наличие пародонтального кармана глубиной 3 мм преимущественно в области межзубного промежутка. Пальпация десневого края безболезненна.

1. Универсальный гигиенический индекс OHI-s:

OHI-s = (2+2+3+1+2+3):6 = 2

Результат: плохое состояние гигиены полости рта.

2. Пародонтальный индекс:

ПИ = (1+1+1+1+2+1+1+1+2+1+1+1+1+1+1+1):32 = 0,53

Результат: начальная стадия.

3. Ортопантомография:

Резорбция межальвеолярной перегородки на 1/3.

4. Анализ крови на ВИЧ: отрицательный.

5. Анализ крови на сифилис: отрицательный.

6. Заключение гастроэнтеролога: гиперацидный гастродуоденит.

 

ЛЕЧЕНИЕ

План лечения:

1. Определение индексов, обучение гигиене полости рта и контролируемая чистка зубов, направление на ортопантомографию, анализы, на консультации к другим специалистам.

2. Удаление мягкого зубного налета и наддесневого зубного камня, противовоспалительная терапия.

3. Устранение пародонтального кармана

Дневник лечения:

28.03.13

Было проведено обследование больного, определение индексов, проведено ортопантомографии, проведено обучение гигиене полости рта. Больной был направлен на обследование на ВИЧ и сифилис.

 

01.04.13

Был проведен контроль гигиены полости рта: OHI-s = 0,6 - что соответствует удовлетворительному гигиеническому состоянию полости рта.

Было проведено удаление наддесневого зубного камня ульразвуковым скейлером под аппликационной анестезией “Xylonor-spray’ем”.

 

Rp.: “Xylonor-spray” 15% - 10 ml.

D.S. Для аппликационной анестезии.

 

02.04.13

На десну в области 14-23 и 34-44 зубов была наложена биополимерная пленка «Диплен-дента» с хлоргексидином. Были даны рекомендации не удалять пленку, не употреблять пищу и горячее питье в течение 6-8 часов.

Назначены полоскания ромазуланом и наложение на слизистую десны бутадионовой мази.

 

Rp.: Ung. Butadioni 5% - 20,0

D.S. Для аппликаций на десну.

 

Rp.: Romasulani 100 ml

D.S. 1 чайную ложку препарата развести в 1 стакане теплой воды для полосканий.

 

Назначены витамины:

 

Rp.: Tab. “Quadevitum” N. 60

D.S. По 1 таблетке 3 раза в день.

 

03.04.13

На десну в области 14-23 и 34-44 зубов была наложена биополимерная пленка «Диплен-дента» с хлоргексидином. Были даны рекомендации не удалять пленку, не употреблять пищу и горячее питье в течение 6-8 часов.

 

04.04.13

На десну в области 14-23 и 34-44 зубов была наложена биополимерная пленка «Диплен-дента» с хлоргексидином. Были даны рекомендации не удалять пленку, не употреблять пищу и горячее питье в течение 6-8 часов.

 

05.04.13

На десну в области 14-23 и 34-44 зубов была наложена биополимерная пленка «Диплен-дента» с хлоргексидином. Были даны рекомендации не удалять пленку, не употреблять пищу и горячее питье в течение 6-8 часов.

 

06.04.13

На десну в области 14-23 и 34-44 зубов была наложена биополимерная пленка «Диплен-дента» с хлоргексидином. Были даны рекомендации не удалять пленку, не употреблять пищу и горячее питье в течение 6-8 часов.

 

07.04.13

На десну в области 14-23 и 34-44 зубов была наложена биополимерная пленка «Диплен-дента» с хлоргексидином. Были даны рекомендации не удалять пленку, не употреблять пищу и горячее питье в течение 6-8 часов.

Направлен на хирургическое лечение для проведения закрытого кюретажа с целью устранения пародонтального кармана.

 

10.04.13

Было проведено обследование пациента, определение индексов:

OHI-s = 0,3 – что соответствует хорошей гигиене полости рта.

PMA = 0.

ПИ = 0.

Воспалительные явления исчезли, кровоточивости десен нет.

Были даны рекомендации тщательно соблюдать гигиену полости рта, ограничить потребление углеводов, отказаться от курения, проводить санацию полости рта раз в полгода.

Пациент назначен через 6 мес. на профилактический осмотр.

ЭПИКРИЗ

Больной Николаев Иван Петрович, 1992 года рождения, обратился на кафедру терапевтической стоматологии 28.03.13 с жалобами на на кровоточивость десен при чистке зубов, приеме пищи, боль в деснах, покраснение десневого края, зубные отложения.

Из анамнеза было выяснено, что больным себя считает больным себя считает в течение года, когда впервые обратил внимание на кровоточивость десен при чистке зубов. В последнее время кровоточивость усилилась, появилась боль в деснах. Гигиенический уход за полостью рта – регулярный, один раза в день, проводит с помощью средств и предметов гигиены фирмы “Colgate”; временные и постоянные зубы прорезывались в сроки, соответствующие физиологической норме; вредные привычки – курение, в течение примерно полутора лет; в период с 6 мес. до 12 лет перенес ветряную оспу, корь, ОРЗ, ОРВИ; фоновые заболевания: гиперацидный гастродуоденит; длительного приема лекарств (антибиотиков, витаминов, гормональных препаратов, иммуномодуляторов) не проводил; характер питания – регулярный, рацион – с преобладанием углеводной пищи; профессиональных вредностей нет; мать в период беременности заболеваний не переносила; наследственный анамнез не отягощен; аллергологический анамнез не отягощен; туберкулез, сифилис, ВИЧ, гепатиты отрицает

При объективном обследовании было выяснено: кожные покровы лица и видимой части шеи – естественного цвета, выраженной асимметрии лица нет, рубцов и свищевых ходов на коже нет; регионарные лимфоузлы (затылочные, заушные, поднижнечелюстные, подподбородочные, лицевые, шейные, подключичные) не пальпируются; красная кайма губ ярко-розового цвета, увлажнена, чешуек, корочек и других элементов поражения, отека, ссадин, разрывов нет; слизистая оболочка преддверия полости рта бледно-розового цвета, влажная, отека, морфологических элементов поражения нет; глубина преддверия полости рта – средняя (7мм); состояние и уровень прикрепления уздечек губ в пределах физиологической нормы, тяжи преддверия отсутствуют, побледнения и отхождения десны от шеек зубов при отведении нижней и верхней губ, щек, языка нет; прикус ортогнатический, скученности, дистопированных зубов нет. Слизистая оболочка твердого неба темно-красного цвета, умеренно увлажнена, патологических элементов нет. Уровень прикрепления и длина уздечки языка в пределах физиологической нормы;

П

П

П

П

П

форма зубных дуг, форма и величина зубов соответствуют физиологической норме: положение зубов в зубном ряду не изменено, боковые зубы бледно-желтого цвета, фронтальные зубы темно-желтого, изменений толщины эмали нет, блеск эмали сохранен. Подвижность зубов I степени. На оральных поверхностях 13, 12, 11, 21, 22, 34, 33, 32, 31, 41, 42 и 43 зубов имеется наддесневой и поддесневой зубной камень; слизистая оболочка десен в области 14-23 и 34-44 зубов цианотична, отечна, десневой край нормальной фестончатости, десневые сосочки отечны, рыхлой консистенции; имеется кровоточивость десневой борозды в области указанных зубов I степени. Маргинальная десна цианотична, шейку зуба охватывает неплотно, альвеолярная десна не изменена; наличие пародонтального кармана глубиной 3 мм преимущественно в области межзубного промежутка. Пальпация десневого края безболезненна.

1. Универсальный гигиенический индекс OHI-s:

OHI-s = (2+2+3+1+2+3):6 = 2

Результат: плохое состояние гигиены полости рта.

2. Пародонтальный индекс:

ПИ = (1+1+1+1+2+1+1+1+2+1+1+1+1+1+1+1):32 = 0,53

Результат: начальная стадия.

3. Ортопантомография:

Резорбция межальвеолярной перегородки на 1/3.

4. Анализ крови на ВИЧ: отрицательный.

5. Анализ крови на сифилис: отрицательный.

6. Заключение гастроэнтеролога: гиперацидный гастродуоденит.

На основании опроса, объективного исследования и дополнительных методов обследования был поставлен диагноз хронический генерализованный пародонтит легкой степени тяжести и проведено обучение стандартному методу гигиены полости рта, подбор предметов и средств гигиены, назначено общее и местное лечение, проведена профессиональная гигиена полости рта, местная противовоспалительная терапия с использованием биополимерных пленок «Диплен-дента» с хлоргексидином.

 

Исход заболевания: наступило выздоровление.

 

Были даны рекомендации тщательно соблюдать гигиену полости рта, ограничить потребление углеводов, отказаться от курения, проводить санацию полости рта раз в полгода.

 

Явка: через 6 мес. на профилактический осмотр.