Семиотика и синдромология заболеваний желчного пузыря и желчевыводящих путей

H2-блокаторы

При обострении используют циметидин, ранитидин, фамотидин и низатидин. При почечной недостаточности интервал между приемами увеличивают (см. «Фармакологический справочник», приложение Г). К парентеральному введению прибегают только при невозможности приема внутрь. В сочетании с антибактериальными средствами H₂-блокаторы применяют и для профилактики рецидивов. Необходимая длительность профилактического приема точно не установлена.

Ингибиторы H⁺,K⁺-АТФазы — омепразол и лансопразол подавляют секрецию соляной кислоты слизистой желудка.

Антациды применяют в дополнение к основным противоязвенным средствам и только при болях: другие препараты удобнее в применении и приятнее на вкус. Жидкие формы (например, алюминия фосфат), как правило, действуют лучше таблетированных, обычно для облегчения боли достаточно 30 мл. При выборе препарата учитывают побочное действие, например препараты с высоким содержанием натрия не назначают при артериальной гипертонии, а содержащие магний — при поносе.

Диета, отказ от курени и алкоголя, ульцерогенные ЛС противопоказаны.

 

Больной Л. 35 лет. Жалобы на боли в эпигастральной области постоянного характера, ощущения полноты, тяжести после приема небольшого количества пищи, отрыжку воздухом, пищей. Периодически рвота с примесью пищи, не приносящая облегчения.

Из анамнеза: язвенная болезнь 12-перстной кишки с 23 летнего

возраста.

ОБЪЕКТИВНО: Пониженного питания, отмечается сухость и шелушение кожных покровов. Язык обложен беловатым налетом. Живот мягкий, болезненный в эпигастральной области при перкуссии отмечается шум плеска

 

1. Выделите симптомы, сгруппируйте их в синдромы, объясните патогенез.

1. Синдром желудочной диспепсии.

- пилоростеноза: ощущения полноты, тяжести после приема небольшого количества пищи, отрыжку воздухом, пищей. Периодически рвота с примесью пищи, не приносящая облегчения

2. Болевой синдром: боли в эпигастральной области постоянного характера

3. Клинико-анамнестический: язвенная болезнь 12-перстной кишки с 23 летнего

возраста.

2. Предварительный диагноз

язвенная болезнь 12-перстной кишки, осложненная рубцово-язвенным стенозом привратника

3. План обследования, ожидаемые результаты: ФЭГДС: обнаружен язвенный дефект;; рентгенологическое исследование: нарушение эвакуаторной функции желудка

4. План лечения: показано 72-часовое отсасывание содержимого желудка, восполнение потерь воды и калия, коррекция метаболического алкалоза. Если рвота рецидивирует, показана эндоскопическая или хирургическая пилоропластика.

 

.

Больной М., 32 лет. Поступил в клинику с жалобами на интенсивные боли в животе без четкой локализации,с иррадиацией в спину, и в левое подреберье, внезапно нарастающие до нестерпимых, снимающиеся только наркотическими анальгетиками. Боли с приемом пищи не связаны. Жалобы на постоянную тошноту, заканчивающуюся рвотой кислым содержимым,

приносящую временное облегчение.

Из анамнеза: болен несколько лет, отмечает сезонность обострений.

ОБЪЕКТИВНО: пониженное питание, кожные покровы обычной окраски, язык обложен белым налетом, влажный. Живот мягкий, болезненный в пилоробульбарной зоне с локальным мышечным напряжением, положительный симптом Менделя.

 

Натощак Базальная Субмаксимальная

 

 

Объем желудочного

сока, мл/час 170 300 350

Концентрация общей

соляной кислоты

в титр.ед. 75 105 115

в мэкв/л 3 7 17

Концентрация свободной

соляной кислоты

в титр.ед. 35 65 95

в мэкв/л 2 6 15

 

Фиброгастродоуденоскопия: обнаружен язвенный дефект.

 

1. Выдеделите симптомы, сгруппируйте их в синдромы,

объясните патогенез.

1. Синдром желудочной диспепсии.

- ацидизма: жалобы на постоянную тошноту, заканчивающуюся рвотой кислым содержимым, приносящую временное облегчение.

 

 

2. Болевой синдром: интенсивные боли в животе без четкой локализации,с иррадиацией в спину, и в левое подреберье, внезапно нарастающие до нестерпимых, снимающиеся только наркотическими анальгетиками. Боли с приемом пищи не связаны.

3. Клинико-анамнестический: болен несколько лет, отмечает сезонность обострений

2. Что такое симптом Менделя?

Менделя симптом - признак раздражения брюшины или значительного растяжения гладкой мускулатуры (газы, перемещение камней): при легком постукивании кончиками пальцев по стенке живота возникает боль.

3. Предварительный диагноз: обострение язвенной болезни желудка

4. План обследования, ожидаемые результаты. ФЭГДС: обнаружен язвенный дефект;; рентгенологическое исследование: симптом «ниши», исследование кислотообразущей функции желудка: повышение показателей базальной и стимулированной секреции соляной кислоты, клинический анализ крови: обычно не изменен, анализ кала на скрытую кровь

4. План лечения: Лечение преследует две цели: уничтожить Helicobacter pylori и снизить кислотность желудочного содержимого.

Антибактериальная терапия применяется при выявлении Helicobacter pylori; показано, что она ускоряет заживление язвы и предупреждает рецидивы. Уничтожить Helicobacter pylori можно только с помощью комбинации из нескольких антибиотиков. В большинстве схем, кроме того, используются препараты висмута. Помимо антацидного действия висмут стимулирует заживление язвы и способствует уничтожению Helicobacter pylori.

H2-блокаторы

При обострении используют циметидин, ранитидин, фамотидин и низатидин. При почечной недостаточности интервал между приемами увеличивают (см. «Фармакологический справочник», приложение Г). К парентеральному введению прибегают только при невозможности приема внутрь. В сочетании с антибактериальными средствами H₂-блокаторы применяют и для профилактики рецидивов. Необходимая длительность профилактического приема точно не установлена.

Ингибиторы H⁺,K⁺-АТФазы — омепразол и лансопразол подавляют секрецию соляной кислоты слизистой желудка.

Антациды применяют в дополнение к основным противоязвенным средствам и только при болях: другие препараты удобнее в применении и приятнее на вкус. Жидкие формы (например, алюминия фосфат), как правило, действуют лучше таблетированных, обычно для облегчения боли достаточно 30 мл. При выборе препарата учитывают побочное действие, например препараты с высоким содержанием натрия не назначают при артериальной гипертонии, а содержащие магний — при поносе.

Диета, отказ от курени и алкоголя, ульцерогенные ЛС противопоказаны.

 

 

Больной К.,28 лет, поступил в стационар с жалобами на боли в эпигастральной области, которые возникают через 1,5-2 часа после приема пищи и по ночам, тошноту, изжогу, дважды на высоте болей была рвота, которая принесла облегчение, общую слабость.

Из анамнеза: Болен пятый день. Отец страдает язвенной болезнью 12-перстной кишки.

ОБЪЕКТИВНО: Астенического телосложения, холодные и влажные кисти и стопы, АД110/70 мм рт.ст., пульс 64 уд.в мин., ритмичный, тоны ясные, дыхание везикулярное, хрипов нет.

Язык чистый, влажный. Живот мягкий, при патологии болезненность в эпигастральной области.

Фиброгастродуоденоскопия: обнаружен язвенный дефект.

 

 

1.Объяснить механизм и значение каждого симптома.

2.Выделите синдромы.

1. Синдром желудочной диспепсии.

- ацидизма: тошнота, изжога, дважды на высоте болей была рвота, которая принесла облегчение, общую слабость.

2. Болевой синдром: боли в эпигастральной области, которые возникают через 1,5-2 часа после приема пищи и по ночам

3. Синдром астено-вегетативный: слабость, холодные и влажные кисти и стопы, АД110/70 мм рт.ст., пульс 64 уд.в мин

4.Клинико-анамнестический: Болен пятый день. Отец страдает язвенной болезнью 12-перстной кишки.

 

3.Предварительный диагноз: язвенная болезнь 12-перстной кишки.

4.Предполагаемый анализ желудочного сока (написать). Повышение базальной и стимулированной секреции соляной кислоты

5.План лечения. Лечение преследует две цели: уничтожить Helicobacter pylori и снизить кислотность желудочного содержимого.

Антибактериальная терапия применяется при выявлении Helicobacter pylori; показано, что она ускоряет заживление язвы и предупреждает рецидивы. Уничтожить Helicobacter pylori можно только с помощью комбинации из нескольких антибиотиков. В большинстве схем, кроме того, используются препараты висмута. Помимо антацидного действия висмут стимулирует заживление язвы и способствует уничтожению Helicobacter pylori.

H2-блокаторы

При обострении используют циметидин, ранитидин, фамотидин и низатидин. При почечной недостаточности интервал между приемами увеличивают (см. «Фармакологический справочник», приложение Г). К парентеральному введению прибегают только при невозможности приема внутрь. В сочетании с антибактериальными средствами H₂-блокаторы применяют и для профилактики рецидивов. Необходимая длительность профилактического приема точно не установлена.

Ингибиторы H⁺,K⁺-АТФазы — омепразол и лансопразол подавляют секрецию соляной кислоты слизистой желудка.

Антациды применяют в дополнение к основным противоязвенным средствам и только при болях: другие препараты удобнее в применении и приятнее на вкус. Жидкие формы (например, алюминия фосфат), как правило, действуют лучше таблетированных, обычно для облегчения боли достаточно 30 мл. При выборе препарата учитывают побочное действие, например препараты с высоким содержанием натрия не назначают при артериальной гипертонии, а содержащие магний — при поносе.

Диета, отказ от курени и алкоголя, ульцерогенные ЛС противопоказаны. Постельный режим.

 

 

Больной З.,58 лет. Жалобы на общую слабость, снижение аппетита, отвращение к мясной пище. Похудел за последние 3 месяца на 6 кг. Урчание в животе, отрыжку воздухом, тяжесть в эпигастральной области.

Из анамнеза:в течение 10 лет наблюдается по поводу хр.атрофического гастрита. Ухудшение состояния в течение последних 3-4мес.

ОБЪЕКТИВНО: пониженное питание, землистая бледность, сухость кожных покровов. Между ножками левой кивательной мышцы пальпируется плотное безболезненное опухолевидное образование размерами с лесной орех. При поверхностной пальпации умеренная болезненность

в эпигастрии.

 

В анализе крови: Эр.2,8 х 10¹²/л, Нв-92, Lе-4,2 х 10⁹/л,

СОЭ - 30 мм/ч.

 

Данные желудочной секреции.

 

натощак базальная субмаксимальная

объем сока в мм/тыс. 10 15 20

Концентрация общей соляной

кислоты в титр.ед. 10 8 15

Концентрация свободной

соляной кислоты в титр.ед. 0 0 0

 

Реакция на молочную кислоту положительная ++

 

1.Выделите основные симптомы, сгруппируйте их в синдромы,

объясните патогенез.

1. Синдром желудочной диспепсии.

- гипоацидизм:,отрыжка воздухом, тяжесть в эпигастральной области.

2. Болевой синдром: умеренная болезненность

в эпигастрии

3. Синдром кишечной диспепсии:

- мальдигестия, (гнилостная диспепсия): урчание в животе

- мальабсорбция (сидеропиния, поливитаминоз): пониженное питание, землистая бледность, сухость кожных покровов

4. Синдром малых признаков: общая слабость, снижение аппетита, отвращение к мясной пище. Похудел за последние 3 месяца на 6 кг

5. Клинико-анамнестический: в течение 10 лет наблюдается по поводу хр.атрофического гастрита. Ухудшение состояния в течение последних 3-4мес.

 

2.Предварительный диагноз.

Рак желудка

3.План обследования и ожидаемые результаты: ФЭГДС с прицельной биопсией ткани и морфологическим исследованием биоптата, рентгенологическое исследование-признаки рака, анализ крови – анемия, повышение СОЭ, исследование желудочной секреции – понижение показателей.

4.План лечения: хирургическая операция.

 

 

Решение клинических ситуаций:

ЗАДАЧА к теме 22:

 

Больной Н., 35 лет, год назад перенес тяжелую форму сальмонеллеза, через несколько месяцев после заболевания у больного появились тупые, распирающие боли в околопупочной области, возникающие через 3 - 4 часа после приема пищи, сопровождающиеся вздутием, переливанием в животе, стихающие после тепловых процедур(грелка на живот), стул 3 - 4 раза в день, обильный, без запаха, светло-желтого цвета, позывы к дефекации, возникающие через 20 -

30 минут после еды (дефекация безболезненная, но сопровождаетсяурчанием в животе), слабость, быстрая утомляемость, похудание.

ОБЪЕКТИВНО: пониженное питание, кожные покровы бледные, кожа сухая, шелушащаяся, отмечается ломкость ногтей, заеды в углах рта, пигментация в областях паховых складок, язык обложен у корня белым налетом, влажный, кровоточивость десен. Живот несколько вздут, болезненный при пальпации в околопупочной области.

Анализ крови: Эр. - 3,2*10 512 0/л, Нв - 92 г/л, СОЭ - 15 мм/час.

Копрология: кал жидкий, без запаха, светло-желтый, реакция слабо-кислая, большое количество мышечных волокон с сохраненной поперечной исчерченностью, значительное количество жирных кислот и мыл, очень большое количество крахмала и перевариваемой клетчатки, немного нейтрального жира, иодофильной флоры.

Анализ кала на дисбактериоз: уменьшение количества бифидолактобактерий, появление протея.

Биохимический анализ крови: общий белок - 62 г/л,

альб. - 52%,

глоб. - 48%,

 

1.Выделите основные симптомы, сгруппируйте их в синдромы,

объясните патогенез.

1. Синдром кишечной диспепсии:

-бродильная диспепсия: вздутие, переливание в животе, стул 3 - 4 раза в день, обильный, без запаха, светло-желтого цвета

-ускоренная эвакуация из кишечника: кал жидкий, без запаха, светло-желтый, реакция слабо-кислая, большое количество мышечных волокон с сохраненной поперечной исчерченностью, значительное количество жирных кислот и мыл, очень большое количество крахмала и перевариваемой клетчатки, немного нейтрального жира, иодофильной флоры.

2. Болевой синдром:

- боли вследствие метеоризма: тупые, распирающие боли в околопупочной области, возникающие через 3 - 4 часа после приема пищи, сопровождающиеся вздутием, переливанием в животе, стихающие после тепловых процедур(грелка на живот),

- прямокишечная колика:позывы к дефекации, возникающие через 20 -30 минут после еды (дефекация безболезненная, но сопровождаетсяурчанием в животе

3. Синдром астено-невротический: слабость, быстрая утомляемость, похудание

4. Клинико-анамнестический: год назад перенес тяжелую форму сальмонеллеза

2.Сформулируйте предварительный диагноз.

Колит хронический неязвенный

3.Дополнительные методы исследования и ожидаемые результаты.

Ирригоскопия: изменение рельефа слизистой оболочки, ассиметричный характер гаустрации,различные двигательные нарушения

Эндоскопическое исследование: атрофические изменения

4.Принципы лечения: постельный режим, диетическое питание, назначение вяжущих и обволакивающихпрепаратов, лекарственных средств,нормализующих функции толстой кишки, физиотерапевтические препараты, Аб и противопаразитарные препараты

 

Больной З., 44 года, три года назад перенес лямблиоз, кишечную форму. Вскоре после этого стали беспокоить ноющие боли в нижних отделах живота и левой подвздошной области, усиливающиеся после приема пищи - легкобродящих углеводов (черный хлеб, капуста), проходящие после опорожнения кишечника, вздутие живота больше к вечеру, стул 1 раз в 3 - 4 дня, иногда "овечьего" вида, со слизью. Отмечает раздражительность, слабость, плохой сон.

ОБЪЕКТИВНО: питание сохранено, кожные покровы обычной окраски, язык чистый, влажный. Живот несколько вздут, болезненный, в левой половине пальпируются спазмированные петли кишечника.

Копрология: кал твердый, темно - коричневый, со слабым запахом и щелочной реакцией, реакция Трибуля положительная. Незначительное количество мышечных волокон, крахмала и перевариваемой клетчатки. Большое количество слизи, лейкоцитов, клетчатки слущенного эпителия.

 

1.Выделите основные симптомы, сгруппируйте их в синдромы,

объясните патогенез.

1. Болевой синдром: ноющие боли в нижних отделах живота и левой подвздошной области, усиливающиеся после приема пищи - легкобродящих углеводов (черный хлеб, капуста), проходящие после опорожнения кишечника

2. Синдром раздраженной кишки: вздутие живота больше к вечеру, стул 1 раз в 3 - 4 дня, иногда "овечьего" вида, со слизью

3. Астено-невротический синдром:. отмечает раздражительность, слабость, плохой сон.

4. Клинико-анамнестический: три года назад перенес лямблиоз, кишечную форму

2.Сформулируйте предварительный диагноз.

Синдром раздраженного кишечника

3.Дополнительные методы исследования.

Ирригоскопия: нарушение моторики толстой кишки, Эндоскопия: изменений в виде эрозий язв, псевдополипов не обнаружвается, исследование кала.

4.Принципы лечения: диета, седативные и антихолинэргические средства,лекрственные препараты, нормализующие моторную деятельность кишки

Больной С.,46 лет. Жалобы на тупые боли вокруг пупка, возникающие через 3 - 4 часа после еды. Частый 4 - 6 раз в сутки обильный стул с примесью непереваренной пищи; общую слабость, недомогание, извращение аппетита (желание есть мел),похудание, ломкость ногтей, выпадение волос, кровоточивость десен.

Из анамнеза: болен в течение 5 лет. Начало заболевания связывает с нерегулярностью и однообразием питания, а также перенесенным 6 лет назад сальмонелезом. Не переносит молоко, кефир (после их приема отмечает расстройство стула).За последние 2 года похудел на 5 кг. Объективно: Кожа бледная. Сухость и шелушение кожи. Ломкость ногтей. Язык влажный, малинового цвета, сосочки сглажены. При пальпации положительный симптом Поргеса, шум плеска и урчание в правой подвздошной области.

 

Анализ крови: Нв - 102 г/л, Эр.- 4,0 х 10¹² /л, Цв.пок. - 0,49,

Лейк. - 5,4 х 10⁹/л, СОЭ - 2 мм/час.

Биохимический анализ крови: 0 общий белок - 50 г/л,

альбум.- 49%,

Глобул. - 51%,

Копрограмма: Кал светло-коричневый, слабощелочной реакции. Значительное количество мышечных волокон, жирных кислот и мыл. Очень много нейтрального жира, крахмала и непереваренной клетчатки.

1.Выделите основные симптомы, сгруппируйте их в синдромы,

объясните патогенез

 

2.Сформулируйте предварительный диагноз.

3. Как называется симптомы, когда при пальпации слепой кишки возникают шум

плеска и урчание.

4.Дополнительные методы исследования.

5.Принципы лечения.

 

Больная К., 28 лет, несколько лет назад перенесла острый шигеллез типа Флекснера. Около месяца назад у больного появились схваткообразные боли в левой половине живота, усиливающиеся перед дефекацией и ослабевающие после опорожнения кишечника, провоцирующиеся приемом пищи; стул до 20 раз в день, преимущественно ночью и

утром, жирный с обильной примесью крови, слизи, гноя (периодически выделения из прямой кишки не носят калового характера, а состоят из крови, слизи, гноя), слабость, похудение, повышение температуры до 38,5 ⁰С.

ОБЪЕКТИВНО: состояние тяжелое, питание понижено, кожные покровы бледные, тургор кожи снижен, коленные суставы болезнены при пальпации, подвижность их ограничена, тоны сердца приглушены, пульс 98 ударов в минуту, АД 100/60 мм рт.ст. Язык обложен белым

налетом, влажный. Живот мягкий, болезненный в левой половине, пальпируется урчащая толстая кишка с уплотненными стенками. Размеры печени по Курлову 11-9-8 см. Кожа вокруг заднего прохода мацерирована.

 

1.Выделите основные симптомы, сгруппируйте их в синдромы,

объясните патогенез.

2.Сформулируйте предварительный диагноз.

3.Дополнительные методы исследования и ожидаемые результаты.

4.Принципы лечения.

 

Решение клинических ситуаций:

Больной Ш., 51 года. Жалобы на сильные режущие боли опоясывающего характера, боли носят приступообразный характер, возникают чаще после приема пищи жирной или жареной, усиливаются в положение больного на спине, а также на тошноту, рвоту, не приносящую

облегчения, понижение аппетита, на обильный, жидкий, пенистый с гнилостным запахом стул 3 - 4 раза в сутки, на слабость, утомляемость.

Болеет в течение 5 лет, когда впервые появились приступы болей после погрешностей в диете. К врачам не обращался. Боли купировались приемом 1 - 2 таблетками но - шпы. Диету не соблюдает. Употребляет алкоголь.

Объективно: состояние средней тяжести. Пониженного питания. Сухость кожи. Ломкость ногтей. При пальпации болезненность и локальное напряжение мышц передней брюшной стенки в эпигастральной области. Положительные симптомы поворота, напряжение брыжейки,

френикус-симптом слева.

 

Анализ крови: Нв - 128 г/л, эр. - 4,8 х 10/¹²

Лейк. - 9,8 х 10⁹, П - 8%, СОЭ - 31 мм/час,

 

Повышено содержание амилазы в крови и моче.

Копрология: креаторея, амилорея, стеатерея.

 

1.Выделите основные симптомы, сгруппируйте их в синдромы,

объясните патогенез.

1. Воспалительно-деструктивный синдром:

- боли: сильные режущие боли опоясывающего характера, боли носят приступообразный характер, возникают чаще после приема пищи жирной или жареной, усиливаются в положение больного на спин

- панкреатическая диспепсия: жалобы на рвоту, не приносящую облегчения, понижение аппетита, на обильный, жидкий, пенистый с гнилостным запахом стул 3 - 4 раза в сутки, на слабость, утомляемость

- клайстер симптомов воспалительной интоксикации: понижение аппетита, Лейк. - 9,8 х 10⁹, П - 8%, СОЭ - 31 мм/час,

-панкреатическая гиперферментация и гиперамилазурия: Повышено содержание амилазы в крови и моче

2. Синдром нарушения внешнесекреторной функции: стеатерея

3. клинико-анамнестический: Болеет в течение 5 лет, когда впервые появились приступы болей после погрешностей в диете. К врачам не обращался. Боли купировались приемом 1 - 2 таблетками но - шпы. Диету не соблюдает. Употребляет алкоголь

2.Сформулируйте предварительный диагноз.

Обострение хронического панкреатита

3.План обследования и ожидаемые результаты.

Кровь на сахар,общий и биохимический анализ крови, анализ мочи,ренгеновское исследование, УЗИ,, эндоскопическая панкреатография и КТ

4.Принципы лечения: постельный режим, диета, ЛС, содержащие панкреатические ферменты, введение средств, блокирующих секрецию, энзимные препараты.

 

Больной Ш., 45 лет. Предъявляет жалобы на вздутие, урчание в животе, стул 3 - 4 раза в день полуоформленный, обильный, светло- серого цвета, жирный, с неприятным запахом.

Из анамнеза: болен 2 года, последние шесть месяцев поносы участились, начал худеть.

Объективно: понижение питания, кожные покровы бледные, кожа сухая, ломкость ногтей. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, положительные симптомы Кача, Мейо-Робсона, френикус-симптом слева.

Общий анализ крови: Нв - 98 г/л, Эр. - 3,2 х 10¹²/л,

Лейк. – 6 х 10 ⁹ /л, СОЭ - 10 мм/час.

Копрограмма: кал полуоформленный, светло-серого цвета, жирный.

Микроскопия: капли нейтрального жира, непереваренные мышечные волокна с поперечной исчерченностью, зерна крахмала внеклеточного.

 

УЗИ: диффузные изменения поджелудочной железы.

 

1.Выделите основные симптомы, сгруппируйте их в синдромы,

объясните патогенез.

1. Воспалительно-деструктивный синдром:

- панкреатическая диспепсия: жалобы на вздутие, урчание в животе, стул 3 - 4 раза в день полуоформленный, обильный, светло- серого цвета, жирный, с неприятным запахом.

2. Синдром нарушения внешнесекреторной функции: кал полуоформленный, светло-серого цвета, жирный

3. клинико-анамнестический болен 2 года, последние шесть месяцев поносы участились, начал худеть.

 

2.Сформулируйте предварительный диагноз.

Хронический панкреатит

3.План обследования и ожидаемые результаты.

Кровь на сахар,общий и биохимический анализ крови, анализ мочи,ренгеновское исследование, УЗИ,, эндоскопическая панкреатография и КТ

4.Принципы лечения: постельный режим, диета, ЛС, содержащие панкреатические ферменты, введение средств, блокирующих секрецию, энзимные препараты.

 

 

Больной С., 40 лет, поступил в клинику по скорой помощи с жалобами на резкие опоясывающие боли, постоянную тошноту, рвоту не приносящую облегчения, жидкий стул.

Сегодня ночью заболел остро. Накануне употреблял большое количество алкоголя.

Объективно: температура тела 38,2 ⁰С. АД 90/60, пульс 100 ударов в минуту, ритмичный. При пальпации определяется болезненность и напряжение мышц живота в эпигастральной области и в левом подреберье.

Анализ крови: Лейк. – 15х10⁹/л, СОЭ 34 мм/час

амилаза крови - 72 мг/л

 

1.Выделите основные симптомы, сгруппируйте их в синдромы,

объясните патогенез.

1. Воспалительно-деструктивный синдром:

- боли резкие опоясывающие боли, болезненность и напряжение мышц живота в эпигастральной области и в левом подреберье.

- панкреатическая диспепсия: жалобы на рвоту не приносящую облегчения, постоянную тошноту, жидкий стул.

- клайстер симптомов воспалительной интоксикации: температура тела 38,2 ⁰С. Лейк. – 15х109/л, СОЭ 34 мм/час

-панкреатическая гиперферментация и гиперамилазурия: амилаза крови - 72 мг/л

2.клинико-анамнестический: Сегодня ночью заболел остро. Накануне употреблял большое количество алкоголя

2.Сформулируйте предварительный диагноз.

Острый панкреатит

3.План обследования и ожидаемые результаты.

Кровь на сахар, биохимический анализ крови,анализ мочи

4.Принципы лечения. Боль обычно требует применения наркотических анальгетиков, чаще всего используют петидин, не вызывающий спазма сфинктера Одди. Прием пищи и жидкости полностью запрещают, начинают в/в введение жидкости и отсасывание содержимого желудка через назогастральный зонд. При оценке водного баланса следует учитывать возможность накопления жидкости в полостях. Регулярно определяют и при необходимости корректируют гематокрит, уровни кальция, магния и глюкозы. Антибиотики назначают только при инфекционных осложнениях. Хотя способность H₂-блокаторов предотвращать стрессовые язвы не доказана, в тяжелых случаях их все же назначают.

 

 

Больной К., 60 лет, предъявляет жалобы на тупые боли в эпигастральной области, постоянную тошноту, чувство быстрого насыщения, отсутствие аппетита, вздутие живота, частые поносы.

Ухудшение состояния в течение месяца.

Объективно: пониженного питания, иктеричность склер, желтушность кожных покровов. Живот вздут, при пальпации болезненность в треугольнике Шоффара, положительный симптом Дежердена.

 

Анализ крови: амилаза крови 300 г/л, билирубин 75 мкмоль/л,

прямой 60 мкмоль/л, непрямой 15 мкмоль/л,

билирубин в моче +++

 

1.Выделите основные симптомы, сгруппируйте их в синдромы,

объясните патогенез.

1. Воспалительно-деструктивный синдром:

- боли: жалобы на тупые боли в эпигастральной области, при пальпации болезненность в треугольнике Шоффара, положительный симптом Дежердена.

- панкреатическая диспепсия: жалобы на вздутие живота, частые поносы.

- клайстер симптомов воспалительной интоксикации: жалобы на постоянную тошноту, чувство быстрого насыщения, отсутствие аппетита

-панкреатическая гиперферментация и гиперамилазурия: амилаза крови 300 г/л

2. Синдром подпеченочного холестаза: билирубин 75 мкмоль/л,

прямой 60 мкмоль/л, непрямой 15 мкмоль/л,

билирубин в моче +++

 

3. клинико-анамнестический: Ухудшение состояния в течение месяца 2.Сформулируйте предварительный диагноз.

Хронический панкреатит. Сдавление общего желчного протока увеличенной головкой поджелудочной железы

3.План обследования и ожидаемые результаты.

Кровь на сахар,общий и биохимический анализ крови, анализ мочи,ренгеновское исследование, УЗИ,, эндоскопическая панкреатография и КТ

4.Принципы лечения.

 

Больная В., 50 лет, поступила в клинику с жалобами на периодически возникающие боли в эпигастральной области, в левом подреберье опоясывающего характера, усиливающиеся после приема жирной пищи, в положении на спине. Боли сопровождаются рвотой, не приносящей облегчения. Беспокоят вздутие, урчание в животе, стул 4 – 6 раз в сутки полуоформленный, обильный серого цвета.

 

1. Воспалительно-деструктивный синдром:

- боли: периодически возникающие боли в эпигастральной области, в левом подреберье опоясывающего характера, усиливающиеся после приема жирной пищи, в положении на спине. Боли сопровождаются рвотой, не приносящей облегчения.

- панкреатическая диспепсия: Беспокоят вздутие, урчание в животе, стул 4 – 6 раз в сутки полуоформленный, обильный серого цвета

2. Синдром нарушения внешнесекреторной функции: стул 4 – 6 раз в сутки полуоформленный, обильный серого цвета

3. клинико-анамнестический:

2.Сформулируйте предварительный диагноз.

Обострение хронического панкреатита

3.План обследования и ожидаемые результаты.

Кровь на сахар,общий и биохимический анализ крови, анализ мочи,ренгеновское исследование, УЗИ,, эндоскопическая панкреатография и КТ

4.Принципы лечения: постельный режим, диета, ЛС, содержащие панкреатические ферменты, введение средств, блокирующих секрецию, энзимные препараты.

 

 

Ситуационные задачи № 24

Семиотика и синдромология заболеваний желчного пузыря и желчевыводящих путей.

1. Больная А., бухгалтер. Жалобы на приступообразные боли в правом подреберье, иррадиирующие в правую лопатку, правое плечо.

Боли были интенсивными, но купировались через 30 - 40 минут после приема нош-пы.

В течение последних 5 - 7 лет больная периодически обращается к врачам по поводу указанных болей, иногда сопровождается рвотой, раздражительностью, головной болью, снижением АД до 100/60 мм рт.ст., ощущением сердцебиения. Больная сообщила также о предшествующих приступах болей в правом подреберье, психоэмоциональных перегрузках в течение 2 дней.

Объективно: состояние удовлетворительное, кожные покровы и видимые слизистые телесного цвета. АД 110/60 мм рт.ст. Дыхание везикулярное. Тоны сердца ритмичные, приглушенные. Живот мягкий, слегка болезненный при пальпации в области желчного пузыря.

 

Анализ крови: Нв - 130 г/л, эр. - 4,2 х 10 ¹²/л, лейк. - 8,0 х 10⁹/л, Э - 5%, П - 6%,

С - 56%, лимф. - 25%, М - 8%, СОЭ - 15 мм/час, АЛТ - 0,56 моль/л,

АСТ - 0,44 моль/л, биллирубин 12,5 мм/л, тимоловая проба - 3,2 ед.

 

Холицистография: после приема контраста желчный пузырь контрастирован, тень его гомогенная с четкими наружными контурами, размер желчного пузыря 7 х 3,5 см, после желчегонного завтрака (2 сырых яичных желтка) желчный пузырь сократился на 80% первоначальной величины, тень пузыря остается гомогенной с четкими контурами.

 

1.Выделите основные симптомы, сгруппируйте их в синдромы, объясните патогенез.

 

1. Болевой синдром - приступообразные боли в правом подреберье, иррадиирующие в правую лопатку, правое плечо. Живот мягкий, слегка болезненный при пальпации в области желчного пузыря.

 

2. Синдром билиарной диспепсии – рвота

3. Синдром нарушения других органов и систем

- вегетативной дисфункции – головная боль

- неврозоподобный – раздражительность

- холецисто- кардиальный - снижение АД до 100/60 мм рт.ст., ощущением сердцебиения.

4. Синдром клинико – анамнестический - В течение последних 5 - 7 лет больная периодически обращается к врачам по поводу указанных болей, Больная сообщила также о предшествующих приступах болей в правом подреберье, психоэмоциональных перегрузках в течение 2 дней.

 

 

2.Сформулируйте предварительный диагноз.

холецистит хронический некалькулезный

3.План обследования и ожидаемые результаты

Общий и биохимический анализ крови, исследование дуоденального содержимого, УЗИ, холецистография

4.Принципы лечения. противорецидивные курсы лечения, диета

 

2. Больная К., 25 лет, поступила с жалобами на сильные режущие боли в правом подреберьи, иррадиирующие в правое плечо и под правую лопатку, рвота, не приносящая облегчения. Накануне употребляла жирную пищу, появление боли связывает с тряской при езде по проселочной дороге.

Объективно: повышенного питания, рост 162 см, вес 89 кг. Кожные покровы и видимые слизистые субиктеричны. Периферические лимфатические узлы не увеличены. АД 130/80. Тоны сердца умеренно приглушены, ритмичные, дыхание везикулярное, живот вздут, передняя брюшная стенка напряжена в области правого подреберья. Болевые точки в области проекции желчного пузыря, в плечевой зоне справа и в области лопаточного угла

За два месяца до приступа болей проводилось дуоденальное зондирование. Порция А,В,С мутные, содержит большое количество кристаллов холестерина, единичные микролиты.

Анализ крови: Эр. - 4,0 х 10¹²/л, Лейк. - 8,5 х 10⁹/л,

Нв - 125 г/л, СОЭ - 11 мм/час,

билирубин - 13,5, непрямой - 14,0,

прямой - 29.

 

1.Выделите основные симптомы, сгруппируйте их в синдромы,

объясните патогенез.

1.Синдром болевой - сильные режущие боли в правом подреберьи, иррадиирующие в правое плечо и под правую лопатку. Болевые точки в области проекции желчного пузыря, в плечевой зоне справа и в области лопаточного угла

2.Синдром билиарной диспепсии – рвота, не приносящая облегчения

3. Синдром подпеченочного холестаза - Кожные покровы и видимые слизистые субиктеричны.

4.Клинико- анамнестический синдром:. Накануне употребляла жирную пищу, появление боли связывает с тряской при езде по проселочной дороге. За два месяца до приступа болей проводилось дуоденальное зондирование. Порция А,В,С мутные, содержит большое количество кристаллов холестерина, единичные микролиты.

2.Сформулируйте предварительный диагноз.

Желчекаменная болезнь

3.План обследования и ожидаемые результаты.

Анализ крови- холестерин повышен, дуоденальное зондирование, ренгенологическое исследование, ренгенологическое исследование с контрастированием, УЗИ.

4.Принципы лечения.

Холецистэктомия — лучший метод лечения желчнокаменной болезни с клиническими проявлениями. Сейчас выполняют главным образом лапароскопическую холецистэктомию, имеющую ряд преимуществ перед открытой (меньше срок госпитализации, лучше косметический результат).

Желчные кислоты (хенодезоксихолевая кислота, 13—16 мг/кг/сут, урсодезоксихолевая кислота, 8—10 мг/кг/сут) способствуют растворению холестериновых камней, снижая относительное содержание холестерина в желчи. Они показаны при некрупных (менее 2 см) необызвествленных холестериновых камнях (при экскреторной холецистографии выглядят как плавающие рентгенонегативные образования) после эпизода неосложненной желчной колики, особенно у больных с противопоказаниями к холецистэктомии. После двухлетнего курса лечения камни растворяются в 25—50% случаев. Основное побочное действие — понос; урсодезоксихолевая кислота переносится лучше хенодезоксихолевой.

Другие методы. Желчные камни можно растворить третичным метил-бутиловым эфиром, введенным в желчный пузырь чрескожно или через пузырный проток, или раздробить при дистанционной ударноволновой литотрипсии (то и другое с последующим приемом желчных кислот). Опыт применения этих методов ограничен, показания не разработаны.

 

 

3. Больной Н., поступил с жалобами на резкие боли в области правого подреберья, распространяющиеся по всей верхней половине живота, иррадиирующие в правую половину грудной клетки и в шею. Тошнота, рвота с примесью желчи, не приносящая облегчения.

ОБЪЕКТИВНО: гиперемия лица, температура 38 5о 0С. Кожа физиологической окраски, язык сухой, обложен белым налетом. АД 110/70. Дыхание везикулярное, тоны сердца ритмичные. Живот вздут. Передняя стенка живота выключена из акта дыхания. Положительные симптомы пальпируемого желчного пузыря, Ортнера, Образцова - Мерфи.

 

Общий анализ крови: Эр.4,0 х 10 ¹²/л, Нв-140г/л, Lе-12,5 х 10⁹ /л,

п-5, С-48, М - 7, СОЭ - 29 мм/час.

 

1.Объясните мехинизмы и значение каждого симптома.

2.Выделить основной синдром.

1. Болевой синдром - резкие боли в области правого подреберья, распространяющиеся по всей верхней половине живота, иррадиирующие в правую половину грудной клетки и в шею

 

2. Синдром билиарной диспепсии – Тошнота, рвота с примесью желчи, не приносящая облегчения.

3. Синдром воспалительно-интоксикационный: гиперемия лица, температура 38 5о 0С,Lе-12,5 х 10⁹ /л,

п-5, С-48, М - 7, СОЭ - 29 мм/час.

 

4. Синдром клинико – анамнестический

 

3.Предварительный диагноз с обоснованием по критериям.

Острый холецистит

4.Дополнительные обследование и ожидаемые результаты.

Общий и биохим. анализ крови, дуоденальное зондирование, УЗИ

5.Лечение.госпитализация, голод, диета, АБ, спазмолитики

 

4. Больной С., 56 лет. Жалобы на тупую ноющую боль в правом подреберье с иррадиацией в правое плечо, отрыжку горьким, быструю утомляемость, плохой сон, раздражительность.

Боли беспокоят в течение трех лет после приема жирной пищи, последние два месяца стали носить постоянный характер.

Объективно: повышенного питания, язык обложен беловатым налетом, живот мягкий болезненный в правом подреберье. размер печени по Курлову 11 х 9 х 8. Положительные симптомы Кера, Мерфи, Ортнера.

Анализ крови: Эр. - 4,5 х 10 ¹²/л, Лейк. - 9,8 х 10 ⁹/л,

Нв - 120 г/л, СОЭ - 25 мм/час,

холестерин - 7,1 ммоль/л,

билирубин - 10,2 непрямой,

тимоловая проба - 3 ед., АЛТ - 0,45 ммоль/л,

АСТ - 0,42 ммоль/л, СРБ +++,

фибриноген - 5,2 г/л

Дуоденальное зондирование: порция "В" темно-коричнего цвета, мутная много хлопьев, слизи, лейкоцитов 20-50 в п. зр.увеличено содержание билирубина кальция и снижение холато-холестеринового коэффициента.

Вторая фаза после введения сульфата магния отсутствует. Выделение порции В -50 мин

УЗИ желчного пузыря: стенка ЖП утолщена – 8 мм.

1.Выделите основные симптомы, сгруппируйте их в синдромы,

объясните патогенез.

1. Болевой синдром -. Жалобы на тупую ноющую боль в правом подреберье с иррадиацией в правое плечо

2. Синдром билиарной диспепсии – отрыжку горьким

3. Синдром нарушения других органов и систем

- неврозоподобный – утомляемость, плохой сон, раздражительность.

плохой сон, раздражительность.

4. Синдром клинико – анамнестический - Боли беспокоят в течение трех лет после приема жирной пищи, последние два месяца стали носить постоянный характер.

2.Сформулируйте предварительный диагноз.

Хронический холецистит обострение

3.План обследования и ожидаемые результаты.

Холецистография, УЗИ, анализ крови, дуоденальное зондирование

4.Принципы лечения. противорецидивные курсы лечения, диета