Код протокола:
Цель этапа: остановка продолжающегося кровотечения; восстановление объема циркулирующей крови; профилактика распространения инфекции; предотвращение остановки эффективного кровообращения; срочная госпитализация пострадавшего в профильный стационар.
Код (коды) по МКБ -10:
S36 Травма органов брюшной полости
S36.0 Травма селезенки
S36.1 Травма печени или желчного пузыря
S36.2 Травма поджелудочной железы
S36.3 Травма желудка
S36.4 Травма тонкого кишечника
S36.5 Травма ободочной кишки
S36.6 Травма прямой кишки
S36.7 Травма нескольких внутрибрюшных органов
S36.8 Травма других внутрибрюшных органов
Определение: Повреждения живота - изолированное или комплексное повреждение целостности кожных покровов, внутренних органов живота.
Классификация:
По отношению к кожным покровам:
1. Закрытые повреждения живота.
2. Открытые повреждения живота.
По объему повреждения:
1. Изолированные повреждения.
2. Сочетанные повреждения.
По количеству ран:
1. Одиночные.
2. Множественные.
По характеру раневого канала:
1. Касательные.
2. Сквозные.
3. Слепые.
По отношению к брюшине:
- непроникающие:
· с повреждением тканей брюшной стенки;
· внебрюшинным повреждением кишечника, почек, мочеточников, мочевого пузыря, поджелудочной железы;
- проникающие:
· без повреждения внутренних органов;
· с повреждением органов брюшной полости:
- паренхиматозных органов (печени, селезенки);
- полых органов (желудка, кишечника, мочевого пузыря);
- с сочетанным повреждением полых и паренхиматозных органов;
· с повреждением органов забрюшинного пространства:
- паренхиматозных органов (поджелудочная железа, почки);
- полых органов (двенадцатиперстная кишка, ободочная кишка, мочеточник, мочевой пузырь);
· с повреждением органов брюшной полости и забрюшинного пространства.
По виду ранящего оружия:
1. Огнестрельные.
2. Неогнестрельные.
Изолированная травма – травма живота, при которой имеется одно повреждение.
Множественные травмы живота – травмы живота, при которых повреждается
несколько органов брюшной полости.
Сочетанные травмы – травмы живота, при которых повреждения локализуются в нескольких областях тела (голова, шея, грудь, таз, позвоночник, конечности).
Торакоабдоминальные повреждения – сочетанное повреждение груди и живота, при которых обязательное повреждение диафрагмы.
Комбинированные травмы – травмы при воздействии на организма человека
нескольких повреждающих факторов (механический, термический и др.).
Диагностические критерии повреждения живота:
- пострадавший с повреждением органов брюшной полости старается лежать
неподвижно – чаще на спине или на боку с согнутыми ногами, а при попытке изменить позицию, пострадавший возвращается в прежнее положение (Ванька-встаньки);
- лицо пострадавшего осунувшееся, выражение страдальческое; постоянное желание пить жидкость;
- уровень сознания может быть различный: от ясного сознания до ступора и комы;
- тахикардия и уровень снижения АД тем значительнее, чем тяжелее ранение и
кровопотеря;
- частота, ритм и глубина дыхания нарушаются параллельно тяжести травмы;
- язык обычно сухой, покрыт белым или коричневым налетом;
- передняя брюшная стенка или не участвует в акте дыхания, или ее движения
ограничены;
- при пальпации выявляется различной степени выраженности ригидность мышц
живота (мышечный дефанс);
- осторожно, без агрессии, определяются признаки раздражения брюшины (симптом Щеткина-Блюмберга);
- при перкуссии определяется зона наибольшей болезненности, наличие жидкости (гемоперитонеум, гидроперитонеум) или свободного газа в брюшной полости (пневмоперитонеум);
- при аускультации обнаруживается сниженная перистальтика кишечника или ее
полное отсутствие.
Выделяют две группы пострадавших с тупой травмой живота:
1. С клинической картиной острой кровопотери.
2. С симптоматикой перитонита при нарастающих признаках эндогенной
интоксикации.
Особенности диагностики
· Непроникающие ранения живота:
- удовлетворительное состояние пострадавшего;
- местные изменения: припухлость, напряжение мышц, болезненность в области
раны;
- ранения, приводящие к образованию гематомы в предбрюшинной клетчатке, могут сопровождаться симптомами раздражения брюшины;
- для ранений кишечника или желудка – симптомы быстро развивающегося перитонита;
- при непроникающем характере ранения не исключается возможность непосредственного повреждения забрюшинно расположенных органов.
· Проникающие ранения живота
Клиническая картина проникающих ранений живота определяется тем, какие органы или полые) повреждены.
Изолированное повреждение паренхиматозных органов возникает редко, чаще
наблюдается сочетание повреждений полых и паренхиматозных органов.
Клиническая картина определяется преобладанием одного из двух синдромов: острой массивной кровопотери и перитонита.
С точки зрения тактического решения на догоспитальном этапе все ранения передней брюшной стенки, поясничной области и в области реберных дуг следует расценивать как проникающие в брюшную полость.
Проникающий характер ранения не вызывает сомнений, когда определяются абсолютные признаки проникающей травмы: эвентрация органов живота, истечение желудочного или кишечного содержимого, мочи или желчи.
Для ранений желудка и кишечника характерны симптомы быстро развивающегося
перитонита.
Для ранений печени, селезенки и сосудов брюшной полости – клиническая манифестация острой кровопотери.
К ранним симптомам относятся:
1) напряжение передней брюшной стенки;
2) исчезновение или резкое ограничение дыхательных экскурсий живота;
3) признаки раздражения брюшины;
4) бледность кожных покровов;
5) тахикардия и артериальная гипотензия.
К поздним симптомам относятся:
1) вздутие живота;
2) сухость и обложенность языка;
3) нитевидный пульс;
4) резкое снижение АД.
Повреждение полых органов
Вследствие закрытой травмы живота могут повреждаться все отделы пищеварительного тракта, брюшинная часть мочевого пузыря, желчный пузырь.
Кроме разрывов, надрывов, образования субсерозных гематом характерно повреждение брыжейки, приводящее к обильному кровотечению в перитонеальную полость.
Чем дистальнее разрыв кишечника, тем агрессивнее протекает перитонит.
Клиническая манифестация основана на признаках раздражения брюшины.
Истечение биологически активных жидкостей (кровь, желчь, моча, кишечное и
желудочное содержимое) в брюшную полость придает болям разлитой характер без четкой локализации.
С течением времени интенсивность болей нарастает, отчетливыми становятся признаки раздражения брюшины.
Нарастающая тахикардия, снижение АД свидетельствует о возможной кровопотере в свободную брюшную полость.
Отличить забрюшинную гематому и кровоизлияние в корень брыжейки от скопления крови в брюшной полости помогает симптом Джойса: притупление в боковом отделе живота не смещается при переводе пострадавшего из положения на спине в боковое положение.
