Ушкодження грудного та поперекового відділів хребта

Найчастіше ушкоджуються хребці у найбільш руховому відділі хребта –від Xгрудного до III поперекового. Бувають компресійні переломи тіл хребців, переломовивихи, ізольовані переломи остистих та поперечних відростків, травматичний спондилолістез (внаслідок перелому дужок.

Перше месце займають компресійні переломи тіл хребців, які виникають від надмірного згинання хребта та надзвичайно рідко – від розгинання. Виникає як правило, клиноподібна компресія тіла одного хребця, а у дітей як правило – кількох, з відламом чи без передньо-верхнього краю.I ступінь компресії – на 1/3 висоти тіла хребця, II – на ½, III – більше ½.при багатовідламкових переломах тіла виступаючий задній край хребця може зміщуватись назад та зумовлювати ушкодження спинного мозку.

Клініка: локальна біль, посилюється при рухах. М’язи спини напружені, може виступати остистий відросток, над яким є незначна западина („проміненція відростка”) при пальпації. При натисненні по осі хребта – біль. При стисненні корінців – корінцева симптоматика, при ушкодженні спинного мозку – симптоми нижньої параплегії з розладом функції тазових органів.

Можливі болі в животі з різким напруженням м’язів передньої черевної стінки, що клінічно проявляється у вигляді „гострого живота”. Такий псевдоабдомінальний синдром зумовлений як стисненням корінців, так і позаочеревинною гематомою у ділянці перелому з подразненням черевного (сонячного)сплетення. В цив випадках необхідне додаткове обстеження (лапороцентез, лапароскопія – для виключення ушкодження внутрішніх органів.

Рентгенографія: визначається локалізація, характер перелому та ступінь компресії тіла хребця.

Лікування: з компресією до 1/3 висоти тіла хребця, при відсутності неврологічної симптоматики – консервативне лікування, шляхом поступової реклінації та витяжіння. Реклінація здійснюється за допомогою реклінатора, валика. Проводять поступову реклінацію протягом 4-5 днів. З перших днів призначають ЛФК за Гориневською,поступово збільшуючи обсяг та кількість вправ. Спочатку рухи для верхніх, потім для нижніх кінцівок, через 3 тижні – масаж спини. Через 2 тижні доцільно накласти індивідуально виготовлений корсет з полівіку, гіпсу на 2-4місяці. Повне відновлення кісткової структури хребця триває 10-12 місяців.

Одномоментну репозицію проводять при відсутності неврологічних розладів. Під місцевою анестезією проводять одномоментну реклінацію за Белером – на животі між двома столами, або за Ватсон – Джонсом – на спині з підвішуванням поперекового відділу хребта у перерозгинанні та витягуванні за віссю хребта за нижні кінцівки та пахвові ділянки.після достатньої реклінації накладають добре відмодельований гіпсовий корсет, який повинен мати 3 точки опори:на ділянку рукоятки грудини, попереку та симфізу.

Корсет на 5-6 місяців з наступною реабілітацією. Але при нестабільних переломах хребта одномоментна репозиція протипоказана та недопустима.

При оперативному лікуванні переломів хребта широко застосовують внутрішню фіксацію ушкодженої ділянки хребта за допомогою фіксатора-стяжки дротом за остисті відростки, металевими пластинками. При цьому в післяопераційному періоді хворий стає мобільним. Запропоновані різні способи та металеві конструкції для внутрішньої та зовнішньої фіксації.

Переломи та переломовивихи хребта, які супроводжуються ушкодженням спинного мозку.

В 20% травми хребта супроводжуються ушкодженням спинного мозку та його корінців.

Ушкодження спинного мозку: крововилив, забій, стиснення, розчавлення.Чим вище рівень перелому чи переломовивиху хребців, тим частіше трапляється його ушкодження.

Ушкодження спинного мозку може бути частковим чи повним. Рівень ушкодження визначається клінічно за зонами сегментарної іннервації. При ушкодженні на рівні нижньошийних хребців (С5-С7) – повна тетраплегія та порушення тазових органів. С7-Th1 – розділення іннервації плечового сплетення (за типом паралічу Клюмпке – Дежеріна на верхніх кінцівках та паралічем всіх м’язів нижче ушкодження, та с. Горнера – звуження зіниць та очних щілин, западання очних яблук. На нижніх рівнях – нижньою параплегією з розладами функції тазових органів.

Для діагностики звуження спинно-мозкового каналу та стиснення спинного мозку застосовуються ліквородинамічні проби Квекенштедта та Стуккея та визначають лікворний тиск (в нормі 100-200 мм чи 60 крапель на 1 хв.).

Найбільш інформативна комп’ютерна томографія, МРТ яка дає можливість отримати точну інформацію про стан усіх структур обстежуваного хребця, спинно-мозкового каналу та диску.

Застосовується контрастна мієлографія та томомієлографія.

Клініка: внаслідок порушення трофіки виникають пролежні, набряк кінцівок. Згодом в’ялі паралічі переходять у спастичні зі стійкими згинально-привідними контрактурами. Виникають ускладнення: цистіт, пієлоцистит, пієлонефріт з наступним уросепсісом, від якого хворі вмирають.

Лікування:Заходи для поліпшення загального стану хворого, усунення стиснення спинного мозку в перші години – декомпресивної ламінектомії.

Переломи дужок хребців можуть також бути причиною стиснення спинного мозку. Також виконується декомпресивна ламінектомія.

Траматичний спондилолістез.

Найчастіше трапляється траматичний спондилолістез IV чи V поперекового хребця. Сповзання вищележачого тіла хребця уперед, на рівні міжхребцевого диска, виникає внаслідок двобічного перелому дужок зміщуваного хребця або на грунті природженого спонділолізу.

Клініка: біль, „сідлоподібна” анестезія ділянки промежини та сідниць, параліч сфінктирів прямої кишки та сечового міхура.

Лікування: одномоментне вправлення під наркозом. При несвіжому випадку вправлення проводиться поступово за допомогою витягання.

Оперативне лікування: корпородез.

Ушкодження кісток таза.

Становлять 4-7% від усіх переломів кісток скелета. Виникають внаслідок прямої травми (падіння з висоти, ДТП, обвалах в шахтах.

Множинні переломи таза відносяться до тяжких травм з великою смертністю на дошпитальному етапі (1%).

В 30% супроводжується важким шоком, який зумовлений при нестабільних переломах тазу подразненням великої зони іннервації та масивною крововтратою (2 і більше л. крові) з лакун губчастих кісток так і періостальних судин.

Летальність при тяжких ушкодженнях досягає 20%. Поєднане пошкодження внутрішніх органів зумовлює тяжкість стану хворого на невідкладних хірургічних заходів.

Класифікація переломів тазу:

1. Крайові переломи (ості, крила клубової кістки, сідничного горба, куприка, крижової кістки, нижче крижово-клубового суглоба- переломи без пошкодження тазового кільця.

Тазове кільце утворене симфізом, lina terminalis(суміжною лінією та мисом тазу.

2. Переломи без порушення цілості тазового кільця: переломи гілок однієї або двох лобкових кісток, одно- або двобічні переломи сідничної кістки, з одного боку –перелом гілки лобкової кістки, з друвого – сідничної.

3. Переломи з порушення цілості тазового кільця.

· Переломи переднього відділу тазового кільця: перелом гілок лобкової кістки з одного боку або двох боків, переломи лобкової та сідничної кістки з одного або з обох боків („метелика”), розрив симфізу.

· Переломи заднього відділу тазового кільця (півкільця):вертикальний перелом крижової кістки; розрив крижово-клубового суглоба; вертикальний перелом клубової кістки.

· Перелом переднього та заднього півкільця: вертикальний перелом Мальгеня – перелом лобкової, сідничної та клубової кістки на одному боці;перелом Вуальме – перелом лобкової та сідничної кістки спереду та перелом крижової; діагональний перелом – перелом лобкової та сідничної кістки з одного боку та перелом клубової кістки з другого; переломовивих таза - перелом лобкової та сідничної кістки з розривом зв’язок крижово-клубового суглоба;

Розрив симфізу з переломом або вивихом клубової кістки.

4.Переломи кульшової западини:

Переломи заднього краю або даху кульшової западини без вивиху та з вивихом стегнової кістки; перелом дна кульшової западини з центральним вивихом стегнової кістки; горизонтальний перелом клубової кістки на рівні кульшової западини.

Розрізняють:

А-стабільні переломи (без порушення цілосності тазового кільця)

В-ротаційно-нестабільні (при дії на таз бокових компресійних або ротаційних сил

С- переломи з ротаційною та вертикальною нестабільністю (повний розрив тазового кільця).

Клініка: крайові переломи та переломи без порушення цілості тазового кільця при них як правило не буває шоку, крововтрата незначна. Локальна біль, при переломах лобкової кістки – симптом „прилиплої п’яти”, ості-симптом „задньої ходи”.

Переломи з порушення цілості тазового кільця становлять близько 50% - тяжкі ушкодження. Вимушене положення хворого, нижні ківцівки напівзігнуті, а стегна дещо розведені (положення „жабки” – Волковича. При розриві лобкового симфізу – стегна зведені. Спроба розвести або звести їх різко посилюють біль, симптом „прилиплої п’яти”. Симптом Вернея – біль при натискуванні на крила клубових кісток, або при їх розведенні – с. Ларея.

Вимірюванням відстані від мечовидного відростка до передньої клубової ості визначають ступінь зміщення половини таза догори при переломах Мальгеня.

Характер, локалізацію перелому уточнюється рентгенологічно, необхідно своєчасно діагностувати ушкодження внутрішніх органів.

Ознаки розриву сечового міхура:невелика кількість сечі з домішкою крові при катетерізації, непроходження розчину фурациліну через катетер, відсутність контурів міхура на контрастній цисторентгенограмі та розповсюдження за межі його, подразнення очеревини сечою.

Пошкодження прямої кишки та піхви визначається при ректороманоскопії та обстеженні в дзеркалах.

Лікування: при зміщенні хребців крижової кістки або куприка проводиться репозиція через пряму кишкупід епідуральною анестезією, свічки з аналгетиками, послаблючі препарати, дієта.

Лікування ушкоджень тазу: протишокова терапія:знеболення, правильне положення хворого в положенні „жабки”, трансфузії речовин, внутрішньотазова анестезія за Селівановим- Школьниковим –Цондексу.

Техніка анестезії: відступаючи на1см всередину від передньої верхньої ості клубової кістки, після анестезії шкіри, вколюють, довгу голку і, спрямовуючи її перпендикулярно до тіла хворого, ковзають по внутрішній пластинці клубової кістки вглибину (поступово вводячи 0,25% -ий розчин новокаїну). Приблизно на глибині 10-12 см вістря голки потрапляє в гематому ділянки перелому, що перевіряють відсмоктуванням її. У ряді випадків можна відчути, що голка вперлася у відламок.

При однобічній анестезії вводять 200-250 мл 0,25%-го розчину новокаїну, а при двобічній — по 200 мл з кожного боку. Введенням значної кількості слабкого розчину новокаїну досягиють не лише знеболюючого ефекту, а й підвищення внутрішньотазового тиску. Якщо немає умов для введення такої блокади ультраасептичио, то ліпше відмовитись від неї.

Хворого вкладають в положення Волковича з манжетним витяганням за обидві голінки. При переломах типу «метелика» для розслаблення прямих м'язів живота хворому надають півсидяче поло­ження, накладають гамак, за допомогою якого адаптують і утримують лобкові кістки.

Переломи таза з порушенням цілості передньо і заднього відділу тазового кільця (вертикалькі переломи типу Мальгеня, Вуальм'є і ін.) належать до найтяжчих травм, при яких зміщується вся половина таза догори.

В комплекс протишокової терапії входить також репозиція уламків тазу, яку проводять за допомогою системи скелетного витягання. Хворого вкла­дають на дещо підняте в ногах ортопедичне ліжко (противага), а нижні кінцівки — на шини Белера, причому симетрично, щоб не перекосити таз.

Залежно віл сили м'язів та маси тіла вантаж (7-15 кг) дозують індивідуально, контролюючи ступінь вправлення вимірюванням відстані від мечовидного відростка до остей клубових кісток або рентге­нологічно. У процесі лікування хворому прово­дять масаж, ЛФК, догляд. Через 1,5-2 місяці витяг скидають і дозволяють ходити на милицях.

При розриві симфізу хворого лікують в гамаку, стискаючи таз протягом 6-8 тижнів.

Переломи кульшової западини

Переломи кульшової западини виникають внаслідок непрямої травми. Залежно від нап­ряму діючої сили і положення стегна буває декілька видів переломів.

Найчастіше трапляються переломи заднього або задньо-верхнього краю кульшової западини з вивихом стегнової кістки під час ДТП коли людина, сидячи, вдаряється колінами.

Колисила діє за віссю зігнутого і приведеного стегна, тоді ламається задній край кульшової западини і вивихується стегнова кістка.

Коли стегно знаходиться у нейтральному положенні або дещо відведеним, тоді головка стегнової кістки вдаряє у задньо-верхню ділянку кульшової западини і відламує її з утворенням великого за розміром уламка і вивиху. Такі переломовивихи є нестабільними і після вправляння мають тенденцію доповторного зміщення. Інколи задні вивихи супроводжу­ються ушкодженням сідничного нерва, особливо при багатовідламкових переломах краю запа­дини.

Лікування. При крайових переломах куль­шової западини насамперед необхідно терміново вправити вивихнуте стегно, тому що частота ускладнення асептичним некрозом головки стегнової кістки залежить від тривалості вивиху.

Вправляння проводять під наркозом, обе­режно, без різких рухів, щоб неушкодити головку. Тому деякі хірурґи поступово вправляють вивих.

Враховуючи те, що внутрішньосуглобові переломи потребують ідеальної репозиції уламків застосовують відкриту репозицію та фіксацію уламків металофіксаторами.

Коли сила діє за віссю шийки стегнової кістки відведеного стегна, коли голівка ламає дно кульшової западини виникає центральний вивих стегнової кістки.

Клініка: Якщо головка стегнової кістки зміщена, то видно западання вертлюга і відносне вкороченнякінцівки. Основним у діаґностиці є рентгенологічне дослідження у фасній і косій передньо-задній проекціях.

Лікування. Під час лікування переломів дна кульшової западини слід дотримуватися основ­ного принципу, що стосується всіх, внутрішньо-суглобових переломів — відновлення анато­мічного співвідношення елементів суглоба і функції.

При переломах дна западини без вклинювання голівки стегнової кістки всередину тазу накла­дають скелетне витягання за стегно на шині Белера з невеликим (4-5 кг) дисциплінуючим вантажем. Через 3 тижніпочинають розробляти рухи. Через 6 тижнів витягання знімають і дозволяють ходити за допомогою милиць, не навантажуючи ноги. Повне навантаження мож­ливе через 3,5-4 місяці після травми.

При переломах дна западини з частковим зміщенням головки стегнової кістки в порож­нину таза потребує швидшого виведення головки зі стану центрального підвивиху чи вивиху, щоб з апобігти виникненнюасептичного некрозу. Витягання за допомогою спеціального ґвинта з гачком, який вкручують в шийку стегнової кістки та накладають скелетне витя­гання за надвиросткову ділянку стегнової кістки.Ногу вкладають на шину Белера.

Насамперед слід вивести головку з цен­трального підвивиху або вивиху і лише після цього можна збільшити вантаж за- віссю стегна.

У випадку невдалого вправлення переромовивиху протягом 5-7 днів застосовують оперативне лікування.