Кафедра нервных болезней с курсом медицинской генетики.
Зав. кафедры: профессор Стариков А.С.
Преподаватель: асс. Лорина Л.В.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
(Корнеев Сергей Дмитриевич)
Куратор: студент 4 курса
Гр. лечебного ф-та
ЮрмальникВладимир Николаевич
Рязань
2006
Паспортная часть.
Ф. И. О. больного: Корнеев Сергей Дмитриевич
Возраст 32 г
Образование: среднее специальное (радиомеханик)
Место работы: старший инженер
Национальность: русский
Семейное положение: женат
Домашний адрес: г. Ряжск, ул. Солнечная 27/42
Время поступления в клинику 17 августа 2006 года в 09:40.
Жалобы больного.
Больной предъявляет жалобы на снижение чувствительности в левой половине лица, на «перекос» левой части лица, затруднения при приеме пищи и разговоре; слезотечение из левого глаза; незначительные боли в области левого глаза и левого уха.
Анамнез болезни.
Заболел остро 3 июля утром, когда, проснувшись, обнаружил, что парализовало левую половину лица, левый глаз не закрывается и слезится. Возникновение заболевания он ни с чем не связывает. 4 июля обратился в ГКБ г. Ряжска где находился на стационарном лечении. Были назначены физиотерапия (УВЧ), массаж, гимнастика, проводилась лекарственная терапия (в/в циклоферон, мекседол, ортофен, витамины гр. В, мазь гидрокортизона, трентал, финлепсин, диакарб). Сначала было улучшение, но через 1 месяц положительная динамика исчезла. Был направлен на дополнительное лечение в ОКБ г. Рязани в I-Н/О.
Общий анамнез.
Родился в городе Ряжске в 1974 году в семье рабочих в срок вторым ребенком. На момент рождения матери было 20 лет, отцу – 23 года. Вскармливался молоком матери до 1 года, в физическом и умственном развитии от сверстников не отставал. Ходить начал в 10 месяцев, говорить в 13 месяцев. Детские дошкольные учреждения не посещал. В школу пошел с 7 лет, учился в течение 8 лет, учеба давалась легко. Во время учебы в школе активно занимался спортом (легкая атлетика). В юношеском возрасте развивался без особенностей.
Бытовые условия удовлетворительные. Питание регулярное, разнообразное, полноценное, сбалансированное.
После окончания школы поступил в профессиональное техническое училище, после окончания которого, в 1992 году, проходил срочную службу в армии. Трудовую деятельность начал с 20 лет. Работал по специальности в следственном изоляторе. Условия труда определяет как тяжелые: работа связана с психическим перенапряжением, иногда на улице.
Вредные привычки: не курит, алкоголь употребляет умерено, наркотики не употребляет. Не злоупотребляет крепким чаем и кофе.
Перенесенные заболевания: перелом запястья, воспаление запястий обоих рук (лечил); простудными заболеваниями и ОРВИ болел редко.
Контакты с инфекционными больными за последний месяц отрицает. Переливание крови и препаратов крови доноров не производилось.
Аллергологический анамнез: аллергия на пенициллины.
Наследственный анамнез: заболевание в семье злокачественными новообразованиями, психическими, венерическими заболеваниями, туберкулезом и язвенной болезнью не отмечает. Мать страдает сахарным диабетом. У отца гипертоническая болезнь.
Общее состояние больного.
Сознание ясное. Положение активное, общее состояние удовлетворительное. Лицо спокойное. Тип конституции нормостенический: телосложение пропорциональное; рост 173, вес 82 кг. Температура тела 36,6°C
Кожные покровы обычного цвета, пигментации нет, эластичные, тургор кожи не снижен, умеренной влажности. Кровоизлияний, расчесов, рубцов, “сосудистых звездочек”, ангиом и атером нет. Наблюдается цианоз губ.
Оволосенение по мужскому типу, равномерное.
Ногти обычной формы и цвета, неломкие, не мутные, гладкие, прозрачные.
Видимые слизистые розового цвета, влажные. Пятен, эритем, пузырьков, эрозий, язв, геморрагий – нет.
Подкожная жировая клетчатка развита умеренно. Отложения жира равномерное. Отеков нет
Подкожные вены малозаметны, подкожных опухолей нет.
Лимфатические узлы (шейные, околоушные, подчелюстные, яремные, надключичные, подмышечные, локтевые, паховые) не пальпируются, в месте проекции болезненности нет.
Мышечная система развита умеренно, равномерно; при пальпации болезненности нет, различий в диаметре при измерении конечностей не выявлено, мышцы находятся в хорошем тонусе. Непроизвольного дрожания мышц нет. Мышечная сила нормальная.
Опорно-двигательный аппарат. Форма костей черепа, позвоночника, конечностей не изменена. Болезненности при пальпации и поколачивании грудины, ребер, трубчатых костей, позвонков, костей таза нет. Жалоб на боли в суставах нет. Деформаций, дефигураций, изменения кожи над суставами нет. Кожная температура над суставами не изменена. Походка нормальная. Движения в суставах активные, в полном объеме. Простейшие бытовые действия руками (умыться, причесаться, застегивать пуговицы, писать) выполняет. Болезненности и хруста в суставах при активных и пассивных движениях нет.
Система дыхания.
Исследование верхних дыхательных путей:
Нос обычной формы и размеров, деформации мягких тканей носа нет. Герпетической сыпи нет. Состояния слизистой носа хорошее. Дыхание через нос не затруднено. Ощущения сухости в носу нет, выделений нет. Обоняние сохранено. Болей у корня и спинке носа, на местах проекций лобных и гайморовых пазух не отмечается.
Гортань правильной формы, при ощупывании безболезненная, боли при разговоре и глотании отсутствуют.
Голос громкий.
Легкие
Болей в грудной клетке нет. Жалоб нет. Кашля, выделения мокроты, кровохаркания не отмечает. Температура тела нормальная.
Осмотр грудной клетки:
Грудная клетка нормостенической формы, симметричная, без видимых деформаций. Над- и подключичные ямки выражены умеренно. Ребра направлены косо, сверху вниз. Эпигастральный угол приблизительно 90 град. Обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Дыхание ритмичное, преимущественно брюшного типа, средней глубины. Число дыхательных движений в 1мин. - 20, вдох в 2 раза короче выдоха. Утолщений и выбуханий грудной клетки визуально не выявлено. Ключицы и лопатки плотно прилегают к грудной клетке.
Пальпация грудной клетки:
При пальпации грудная клетка безболезненна, поперечная и продольная нагрузка болевыми ощущениями не сопровождается. Эластичность грудной клетки обычная. Голосовое дрожание в симметричных участках грудной клетки проводятся с одинаковой силой, не изменено.
Шума трения плевры нет.
Перкуссия грудной клетки:
Данные сравнительной перкуссии.
Над поверхностью легких ясный легочный звук.
