Для проведения практического занятия на курсе ВТ и МЗ

ОМСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

Кафедра военной и экстремальной медицины

" Утверждаю"

НАЧАЛЬНИК КАФЕДРЫ ВОЕННОЙ И ЭКСТРЕМАЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ ОМСКОЙ ГОСУДАРСТВЕННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ

Только для преподавателей

Полковник м/с

В. М. Зубрицкий

"__ _" _____________ 1998 года

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ

Для проведения практического занятия на курсе ВТ и МЗ.

ТЕМА № 2

«Отравляющие и сильнодействующие ядовитые вещества нервно-паралитического действия. Клиника, диагностика и лечение»

Для студентов

4 курса лечебного, педиатрического, стоматологического и медико-профилактического факультетов.

Обсуждена на заседании кафедры «___» ______________1998 года Протокол № _________

Время 180 минут

г. Омск – 1998г.

УЧЕБНЫЕ ЦЕЛИ:
	1. Изучить боевую характеристику, механизм действия и патогенез интоксикации ФОС
	2. Изучить клинику поражения, принципы лечения и лечебно-профилактические мероприятия проводимые пораженным ФОС.
	3. Изучить мероприятия по оказанию медицинской помощи и защиты при поражении ФОС на этапах медицинской эвакуации.

УЧЕБНО-МАТЕРИАЛЬНОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ:
	1. Место проведения – токсикологическая лаборатория.
	2. Таблицы, схемы в плакатнице, слайды, электрифицированный стенд, фрагменты кинофильма.
	3. Кодоскоп, кинопроектор «Радуга», затравочная камера, аэрозоли ФОС, АИ-2, подопытные животные.
ЛИТЕРАТУРА:
	1. Александров В.Н., Емельянов В.И., Отравляющие вещества. М, 1990г.
	2. Аникеев А.И., Иванов А.М., Медицинская защита(учебно-методическое пособие) 1т., М., «Медицина» 1989г.
	3. Бадюгин И.С., Военная токсикология, радиология и защита от оружия массового поражения. М., «Воениздат». 1992г.
	4. Гембицкий Е.В., Комаров Ф.И., Военно-полевая терапия. М., «Медицина» 1983г.
	5. Каракчиев Н.И.. Военная токсикология и защита от ядерного и химического оружия. Ташкент, «Медицина». 1988 г.
	6. Лужников Е.А., Костомарова Л.Г., Острые отравления (Руководство для врачей). М, 1989г.
	7. Саватеева Н.В., Военная токсикология, радиология и медицинская защита. Л, 1978г.
	8. Лекции ВМФ при ЦИУВ

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ:

Занятие практическое, проводится в токсикологических лабораториях в составе полувзвода (4 часа). В ходе занятия преподаватель требует выполнения уставных положений. При изучении учебных вопросов темы студенты должны знать боевую токсикологическую характеристику ФОВ, основы механизма и патогенеза ФОВ, клинику и оказание медицинской помощи пораженным на этапах медицинской эвакуации, уметь практически сказать медицинскую помощь пораженным на этапах.

Основной формой проведения занятий являются практическая работа студентов при проведении токсикологических экспериментов на животных с использованием имитаторов ФОС и теоретический разбор в ходе собеседования с учетом профиля подготовки специалиста.

При изучении ФОС преподаватель подчеркивает, что наблюдающиеся отравления в быту ФОС (инсектициды, лекарственные препараты) имеют сходную клиническую картину и принципы терапии с поражениями ФОВ и разбирает несколько типичных клинических случаев отравления ФОС, используя приложение к методическим разработкам в виде историй болезни.

Каждому занятию предшествует самостоятельная подготовка под руководством преподавателя курса. На самостоятельной подготовке студенты изучают рекомендованную литературу, изучают технику безопасности при работе с ядами и методику проведения токсикологического эксперимента.

При отработке учебных вопросов используются данные, полученные в ходе опытов на животных, схемы в плакатнице, показ слайдов, фрагментов из учебных фильмов, стенды, АИ-2, ИПП-8,9,10.

В процессе занятия преподаватель добивается 100% охвата обучаемых постановкой контрольных и проблемных вопросов методом устного опроса, требует усвоения пройденного материала.

Проблемность занятий достигается путем постановки проблемных вопросов, решением ситуационных задач по оказанию медицинской помощи пораженным ФОВ на этапах медицинской эвакуации.

В конце занятия преподаватель подводит итоги, объявляет оценки, дает задание на самостоятельную подготовку.

РАСЧЕТ УЧЕБНОГО ВРЕМЕНИ:

№ пп

Учебные вопросы

Время мин.

Содержание учебных вопросов

Методические указания


1.	Вступительная часть.		Преподаватель объясняет тему и план проведения занятия.
2.	Физические и химические свойства ФОВ.	Зарин - изопропиловый эфир фторангидрида метилфосфоновой кислоты. Бесцветная жидкость без запаха, хорошо растворяется в воде и органических растворителях. Температура кипения +151^оС,плавления -54^оС. Летучесть при +20^оС,-13,2 мг/л, при минус 20^оС - 0,57 мг/л. Плотность паров около 5. Хорошо гидролизуется в растворах щелочей и аммиака. Зоман - пинаколиновый эфир фторангидрида ме-тилфосфоновой кислоты. Промышленный продукт окрашен в желто-коричневый цвет со слабым запахом, напоминающим камфару. Температура кипения +190^оС, плавления -80^оС. Плохо растворяется в воде - до 15%, хорошо в органических растворителях. Летучесть при +20^оС - 2,6 мг/л, при-20^оС - 0,06 мг/л. Относительная плотность пара - более 6. Гидролизуется в растворах щелочей и аммиака, но медленнее чем зарин. Ви-газы - фосфорилтиохолины. Соединение с третичным азотом - маслянистые жидкости, с четвертичным азотом могут быть и твердые кристаллические вещества с температурой кипения от +100 до +300^оС. Хорошо растворяется в органических растворителях, хуже в воде. — Летучесть при +20^оС - 0,001 мг/л.
3.	Токсикологическая характеристика ФОВ	Токсикологическая характеристика ФОВ. Токсичность: ü При ингаляционном поступлении яда смертельными токсодозами являются: - зарина - 0,1 мг/мин/л - зомана - 0,03 мг/мин/л - V-газа - 0,004 мг/мин/л ü При поступлении яда через кожные покровы в виде паров: - зарина - 0,6 мг/л/час - зомана - 0,14 мг/л/час ü Через обмундирование: - зарина - 1,3 мг/л/час - зомана - 0,18 мг/л/час ü Смертельной кожно-резорбтивной дозой являются: - зарина - 7-9 мг/см² - зомана - 1-1,5 мг/см² - V-газы - 0,05 мг/см²
4.	Способы боевого применения, пути поступления ФОВ в организм.	Пути поступления в организм ФОВ доступны все. ФОВ не обнаруживается на местности органами чувств. Быстрота действия: все ФОВ -быстродействующие ОВ, за исключением Ви-газов. При поступлении через кожные покровы, они относятся к ядам замедленного действия - клиника поражения в этом случае разовьется через 1-3 часа. ФОВ свойственна функциональная кумуляция, которая особенно проявляется в первые 10 дней после поступления яда в организм.
5.	Механизм токсического действия ФОВ.	I. Антихолинэстеразное действие: Механизм действия ФОВ, в основном, заключается в химическом взаимодействии молекулы яда с Ферментом холинэстеразой (ХЭ) и холинорецепторами постсинаптических мембран холинэргических синапсов. В проведении нервного импульса через холинэргический синапс принимают участие четыре белка: 1. Холинацетилаза - фермент, катализирующий синтез ацетилхолина. 2. Белок связывающий ацетилхолин (АХ) в нервном окончании. 3. Белок – холинорецептор, взаимодействие с ним АХ преобразует проницаемость постсинаптической мембраны. 4. ХЭ - фермент, катализирующий распад АХ на холин и уксусную кислоту. Высвобождающийся при поступлении нервного импульса АХ, после осуществления медиаторного эффекта с холинорецептором, разрушается в несколько миллионных долей секунды. Весь процесс передачи нервного импульса длятся 1-2 миллисекунды. На поверхности молекулы ХЭ выявлено два активных центра: анионный, который притягивает к себе катионную головку АХ и способствует ориентировке АХ на поверхности ХЭ; второй центр - эстератический обеспечивает распад АХ на холин и уксусную кислоту. Активные центры ХЭ и являются точкой приложения фосфорорганических ядов. Присоединяясь к активным центрам ХЭ - зарин к эстератическому, ви-газы (а возможно и зоман) к эстератическому и анионному, ФОВ блокирует ХЭ. ХЭ теряет способность катализировать распад АХ, что приводит к нерегулируемому накоплению АХ, к перевозбуждению мускарин- и никотин-чувствительных холинорецепторев. Холинорецептор по своему строению напоминает ХЭ. Тонкое взаимодействие АХ о холинорецептором и ХЭ (в том и другом случае АХ подходит к ним, как "ключ" к замку) подтверждает это сходство. Сходность строения холинорецепторов и ХЭ определяет возможность взаимодействия ФОВ с холинорецептором. Прямое действие зарина, зомана на холинорецепторы - холиномиметическое, более того в результате этого действия повышается чувствительность холинорецепторов к АХ. II. Неантихолинэстеразное действие: Неантихолинэстеразный механизм действия ФОВ проявляется как: 1. В синапсах: - а)прямое холиномиметическое взаимодействие с ХР (МХР, НХР), - б)сенсибилизирующее (изменение реактивности АХЭ, подпороговая деполяризация); - в)облегчающее (замедление элиминации АХ, пресинаптичеокое облегчающее действие). 2. Фосфорилирование белков (нейротоксическое, аллергическое действие). 3. Взаимодействие с другими ферментами: -а)эстеразами (аллилэстеразой); -б)липазами; -в)протеолитическими ферментами (трипсин). 4. Образование продуктов летального синтеза. V-газы, взаимодействуя с холинорецептором вызывают курареподобный эффект без стадии возбуждения холинреактивных структур. Кроме ХЭ Ф0В угнетают эстеразу печени, липазу материнского молока, фосфотазу почек, амилазу, но в патогенезе интоксикации ФОВ это не играет существенной роли.	Вопрос изучается методом активной беседы, преподаватель уточняет и дополняет ответы студентов, оценивая их знания. По ходу разбора вопроса демонстрируются схемы и таблицы в плакатнице, слайды.
6.	Патогенез интоксикации ФОВ.	Патогенез интоксикации ФОВ складывается из следующих проявлений действия яда: 1. Местное действие на путях проникновения ФОВ; 2. Общее действие, которое проявляется тремя синдромами: - мускариноподобным; - никотиноподобнным; - центральным. Развитие интоксикации ФОВ начинается с момента проникновения яда в организм. Молекулы яда блокируют ХЭ и взаимодействуют с холинорецептором в местах проникновения - (кожные покровы, слизистые глаз, дыхательных путей или желудочно-кишечного тракта), что приводит к возникновению местных явлений, например сокращение мышц, усиление секреции железами. Большая часть яда поступая в кровь, разносится по всему организму, что приводит к возникновению мускарино- и никотиноподобных синдромов. Для понимания патогенеза поражения ФОВ необходимо знать распределение М- и Н- холинореактивных структур в организме человека. В центральной нервной системе имеются М- и Н-холинорецепторы, но в коре полушарий превалирует М-, и в подкорке - Н-холинорецепторы. Все постганглионарные синапсы парасимпатической нервной системы и потовые железы, имеющие симпатическую иннервацию – мускариночувствительные. Никотиночувствительные рецепторы находятся в симпатических и парасимпатических ганглиях, в скелетных мышцах, надпочечниках (мозговое вещество), гипофизе, хеморецепторах дуги аорты и каротидного синуса. В зависимости от чувствительности холинорецепторов различают мускариноподобное и ни-котиноподобное действие ацетилхолина. Мускариноподобное действие: миоз, спазм аккомодации, слезотечение, бронхоспазм, бронхорея, удушье, брадикардия, снижение мощности сердечных сокращений, саливация, усиление перистальтики и секреции желез желудочно-кишечного тракта, повышенная потливость, сокращение мускулатуры матки и мочевого пузыря. Никотиноподобное действие: нистагм, слабость, фибрилляция скелетной (в том числе дыхательной) мускулатуры. Кроме того выделяют центральное действие: эйфория, страх, беспокойство, психомоторное возбуждение, дезориентация в пространстве, галлюцинации, определяющие поведение, дизартрия, клонико-тонические судороги. Таким образом, нарушение проводимости в холинэргических синапсах приводит к вовлечению в патогенетический процесс при отравлении ФОВ все физиологические системы и органы. Изменения в деятельности центральной нервной системы, дыхательной и сердечно-сосудистой, оказывают решающее влияние на исход отравления. Решающее значение в патогенезе интоксикации принадлежит гипоксии смешанного генеза (гипоксической и циркуляторной) вызванную бронхоспазмом, слабостью и параличом дыхательной мускулатуры, брадикардией.	Вопрос изучается методом активной беседы. По ходу разбора вопроса демонстрируются и комментируются схемы в плакатнице.
7. 7.	Клиническая картина и особенности ее течения в зависимости от пути поступления в организм.	Независимо от пути поступления яда в организм клинические признаки могут ограничиться местными проявлениями в том случае, если токсодоза была минимальной. Поэтому при легких степенях поражений (часто в начальном периоде средних и тяжелых степеней) признаки поражений будут различными в зависимости от места аппликации яда. При ингаляционном поступлении яда выделяют следующие формы легкой степени поражения: 1. Миотическую - с преобладанием глазных расстройств. 2. Диспноэтическую - с выраженной экспираторной одышкой без приступов бронхоспазма. 3. Энтеральную форму при которой превалируют симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта. 4. Перкутанную форму - на месте аппликации яда обнаруживаются гипергидроз, миофибриляции. Независимо от пути проникновения яда (чаще при ингаляционном) могут возникнуть кардиальная и психотическая формы. 5. Кардиальная форма характеризуется чувством сжатия, давления и болей в области сердца. 6. Психотическая форма. Расстройства психики могут быть и при легкой степени поражения (при поражениях средней и тяжелой степени это будет наблюдаться чаще). При развитии психоза, когда человек может совершать немотивированные поступки и с ним трудно вступит в речевой контакт, такой пораженный нуждается в усиленном наблюдении. Таких пораженных следует относить по тяжести к средней степени. Тем более, что сроки выздоровления при развитии психических расстройств в легкой степени поражения затягиваются до месяца. При других формах легкой степени поражения полное выздоровление наступает на 3-7 сутки. В клинике поражения средней степени тяжести характерно еще большая выраженность местных симптомов в местах аппликации яда и появление признаков резорбтивного действия. Больше всего пораженных беспокоят удушье, возникающее приступообразно, тошнота, рвота, схваткообразные боли в животе, головная боль, головокружение - диспноэтическая форма. При осмотре, наряду с местными признаками в местах проникновения яда в организм обнаруживается влажность, кожных покровов, цианоз. Грудная клетка бочкообразной формы, дыхание затрудненное. Могут наблюдаться подергивание мышц языка, лица, конечностей. Обильное выделение слизи изо рта и носа. Со стороны сердечно-сосудистой системы - брадикардия, гипотония. Брюшная стенка может быть напряжена, стул частый, жидкий, мочеиспускание учащено. Пораженные средней тяжести не способны к самостоятельному передвижению. При тяжелых степенях поражения на первый план выступает токсическое действие яда на центральную нервную систему. Тяжелые интоксикации можно разделить на три периода - предсудорожный, судорожный и паралитический. Предсудорожный период в зависимости от пути и скорости поступления яда в организм может продолжаться от нескольких секунд (ингаляционные поражения) до часа и более (перкутанные поражения). В предсудорожный период, наряду с максимально выраженными местными симптомами, развивается ларингобронхоспазм, обильная секреция слюны и слизи в дыхательных путях, подергивание мышц лица и конечностей, а затем возникают приступообразно клоникотонические судороги. С началом судорог пораженный теряет сознание. Продолжительность приступов судорог и пауз между ними определяется токсодозой яда и может колебаться от нескольких минут до часа. Если пораженный не погибает на высоте судорог от асфиксии, судороги могут ослабевать в результате нарушений нервно-мышечной передачи, наступает паралитическое состояние, - кома и смерть.	Вопрос изучается методом активной беседы. В ходе занятия демонстрируется острый опыт. В затравочную камеру помещается крыса, камера закрывается. Через затравочное отверстие в камеру подается аэрозоль фОС (карбофос, дихлофос и др.) Преподаватель комментирует клиническую картину ингаляционного поражения ФОС. После гибели животного включается система вентиляции. Данные опыта студенты оформляют в виде протокола.
8.	Диагностика, осложнения и последствия поражения.	Патоморфологические изменения при поражении фосфорорганическими 0В. Для патоморфологической картины характерны: быстрое трупное окоченение, синюшность, пенистая жидкость в полости рта и носоглотке. При вскрытии обнаруживается: просветы бронхов сужены, заполнены пенистой жидкостью, легкие тестоваты, увеличены в размерах. Кишечник плотный, на ощупь видны четкообразные перетяжки. Для паренхиматозных органов характерен отек, кровоизлияния и особенно множественные кровоизлияния в поджелудочной железе. Активность холинэстеразы в трупной крови сохраняется до 3-4 суток. Определение активности ХЭ в трупном материале является наиболее достоверным признаком отравления фосфорорганическими ядами. Осложнения и последствия поражений ФОВ. Различные осложнения наблюдаются после интоксикации средней и особенно, тяжелой степени. Из легочных осложнений - отек легких (реже) и пневмония. Появление легочных осложнений способствует закупорке воздухоносных путей слизью, нарушение кровоснабжения легких и переохлаждение в связи с обильным потоотделением. Из отдаленных последствий чаще наблюдаются эмфизема, астмоидный бронхит, интоксикационные психозы. В генезе развития психозов наряду с действием ФОВ определенную роль играют холинолитики, применяемые при лечении пораженных в больших количествах - до 50-70 мг в сутки. Могут наблюдаться отек головного мозга, кровоизлияния в головном, спинном мозгу и ганглиях, регионарные параличи, токсический полиневрит, нейроциркуляторные расстройства. Из известных фосфорорганических соединений наиболее тяжелые осложнения, особенно со стороны центральной нервной системы, сердечно-сосудистой системы наблюдаются после отравления зоманом.	Вопрос изучается методом активной беседы. Преподаватель подчеркивает важность ухода за отравленными ФОВ для профилактики осложнений.
9.	Принципы антидотной терапии при поражениях ФОВ.	Возможные направления антидотной терапии: - Торможение синтеза АХ, избыточно накапливавшегося при поражении ФОВ. - Введение активной ХЭ, ингибированной в организме ФОВ. - Химическая нейтрализация яда в организме. - Защита ХЭ от необратимого ингибирования ФОВ временными ингибиторами. - Защита ХЭ и холинореактивных структур от ФОВ и от избыточно накопившегося АХ. В настоящее время из антидотных средств для лечения отравлений ФОВ приняты на оснащение медицинской службы холинолитики и реактиваторы ХЭ. Холинолитики избирательно конкурируют с АХ и ФОВ за взаимодействие с холинорецептором. Биохимический механизм взаимодействия холинолитиков с холинорецепторами не выяснен, но хорошо известно, что холинолитики снижают чувствительность холинорецепторов к АХ и холиномиметикам. По преимущественной фармакологической активности все холинолитики делятся на мускарино- и никотинолитики. Кроме того, все холинолитики делятся на центральные и периферические. Из холинолитиков чаще применяется атропин. Применение можно разделить на два этапа. Первый этап - ударная атропинизация. В зависимости от тяжести интоксикации атропин вводят от 4 до 10 мг одномоментно с интервалом от 8 до 20 мин. При достижении легкой переатропинизации переходят ко второму этапу – поддерживающей атропинизации. Продолжительность поддерживающей атропинизации будет также определяться тяжестью интоксикации - в среднем 3-5 суток по 1-2 мг в/м через 1-1,5 часа. Реактиваторы холинэстеразы. Связь молекулы ФОВ с холинэстеразой происходит в две стадии. В первую стадию эта реакция необратимая. Во вторую стадию - установление связи ингибитора с серином ХЭ в эстератическом центре - связь становится необратимой. Это действие получило название "старение" ХЭ. В период обратимой связи ок-симы "берут на себя" ингибитор и разрушают яд. Время старения ХЭ при соединении с зарином 3-4 часа, зоманом - до одного часа, фосфорилтиохолины вызывают старение ХЭ практически мгновенно. Кроме старения активности ХЭ оксимы химически нейтрализуют молекулы яда еще не вступившие во взаимодействие с ХЭ и холинорецепторами. Отсюда ясно значение оксимов, как профилактических антидотов. Наиболее важным является способность оксимов разрушать комплекс "ФОВ - холинорецептор", что приводит к нормализации функции нервно-мышечных синапсов и в первую очередь дыхательной мускулатуры. Оксимы, кроме того снижают чувствительность холинорецеп-торов, сенсибилизированных ФОВ, к АХ. Таким образом, оксимы являются физиологическими и химическими антидотами.	При изучении этого вопроса демонстрируется острый опыт. Кролику в глаз наносится одна капля фосфо-нола(армин). Через 3-5 мин - глаз промывают 2% р-ром бикарбоната натрия. Через 5-7 минут наблюдается выраженный миоз, который снимается закапыванием в глаз 1% р-ра атропина. Студенты записывают протокол опыта. В ходе занятия демонстрируются фрагменты учебного кинофильма, показывающие эффективность использования лечебных и профилактических антидотов ФОВ.
10.	Симптоматическая терапия.	Оксигенотерапия показана при средней и тяжелой степени для борьбы с гипоксией. Устранение гипоксии важно еще и потому, что холинолитики, вводимые в больших количествах могут вызвать на фоне гипоксии трепетание желудочков и остановку сердечной деятельности. При обтюрации воздухоносных путей слизью - отсос слизи с помощью аппаратов искусственного дыхания или с помощью насиженного на шприц Жане катетера. По показаниям вводятся сердечно-сосудистые средства, дыхательные аналептики, спазмолитики (этимизол). Общеукрепляющие средства: гормональные препараты, глюкоза, витамины, переливание крови или кровезаменителей. Для возмещения потери организмом жидкости - введение изотонического раствора хлорида натрия, раствора Рингерра-Локка. При психомоторное возбуждении, судорогах - психолептики, противосудорожные средства. Для профилактики осложнений - антибиотики, уход.
11.	Принципиальная схема лечения пораженных ФОВ в зависимости от тяжести интоксикации.	Антидотная терапия: - При поражениях легкой степени введение 1 мл. афина в/м. Внутрь -папаверин 0,03 г с белладонной 0,015 грамма или эфедрин – 0,05 г. По показаниям повторно 2 - 3 раза. В глаза закапывают 1% р-р сернокислого атропина. - При поражениях средней степени: афин - 1 мл. в/м 3-5 мл; 0,1% р-ра в/м. Поддерживать явления атропинизации 1-2 суток. ' - При поражениях тяжелой степени: афин - 1 мл, в/м. Атропинизация - в/в введение атропина по 3-5 мл через 10 минут до появления признаков переатропинизации, одновременно вводят в/в или внутриязычно изонитрозин 3 мл, дипероксим 1 мл. Повторно вводят в/м дипероксим по 1 мл через 1-2 часа (суточная доза 4 мл, в особо тяжелых случаях 7-10 мл). Изонитрозин повторно вводят в/м через 30-40 минут до прекращения мышечных фибриляций. Общая доза 8-10 мл в сутки. Симптоматическая терапия. Проводится в зависимости от степени тяжести по показаниям. Освобождение носоглотки и полости рта от слизи и рвотных масс, искусственное дыхание. Эфедрин 5% р-р 1 мл п/к. - Оксигенотерапия. Для возбуждения дыхания: Этимизол 1,5% р-р 2 мл в/м ми в/в, бемигрид - 0,5% р/р 5-10 мл в/в, коразол 1 мл 10% р-р. - Сердечно-сосудистые средства: мезатон 1% р-р 1 мл в/в, коргликон 0,06% р-р 1 мл в/в, строфантин 0,05% р-р 0,5 мл в 20 мл 40% р-ра глюкозы в/в. - Противосудорожные средства применяются в случаях, когда выраженные судороги не прекращаются после введения антидота. Барбамил 10% р-р 5 мл в/м, тиопентал-натрия 1% р-р 15-20 мл в/в, сульфат магния 25% р-р 10-15 мл в/в или в/м. - При невралгических расстройствах рекомендуются: седуксен 0,025 мг по 1 таблетке 2-3 раза в день. Литическая смесь (аминазин 2,5%, промедол 2%, димедрол 2%) 2 мл в/м, усиленное наблюдение. - Общеукрепляющее лечение. Глицериновый АТФ, кальция 10% 0,3 мл в/м, кортизон (гидрокортизон) 2,5% р-р 1-2 мл в/м 2-3 раза в день. Переливание крови или кровезаменителей. Введение Физиологического раствора, р-ра глюкозы. Оксигенотерапия, витамины, антибиотики.	Вопрос изучается методом активной беседы. Преподаватель дополняет и обобщает ответы студентов.
12.	Содержание и организация оказания медицинской помощи пораженным в очаге и на войсковых этапах медицинской эвакуации.	- В результате применения ФОВ на местности формируется стойкий очаг поражения ОВ быстрого действия. Для очага поражения характерно: - Одномоментность поражения значительного числа личного состава части, подразделения. При своевременном оповещении и возможном химическом нападении санитарные потери составляют 10-15% личного состава. При достижении тактической внезапности процент потерь возрастает до 40-60%. - Вероятность выхода из строя медицинского состава части. - Возникновение значительного числа тяжелопораженных, продолжительность жизни которых при отсутствии своевременной, эффективной помощи не превысит 1 часа с момента возникновения клиники отравления. Предполагается, что среди пораженных ФОВ будут 30% легко-, 10% средне, 60% тяжело пораженных. - Отсутствие резерва времени у медицинской службы для существенного изменения ранее принятой организации работ по ликвидации очага. - Необходимость оказания медицинской помощи в очаге и на этапах медэвакуации и установленные оптимальные сроки и эвакуации пораженных из очага преимущественно в один рейс. В виду высокой токсичности и быстроты действия ФОВ, применение их может привести к одномоментному возникновению массовых санитарных потерь. В этих условиях возрастает значение медицинской сортировки. От ее четкости в очаге и на этапах медэвакуации зависит наиболее эффективное использование сил и средств медицинской службы для своевременного оказания медицинской помощи и правильной организации эвакуации. Из всех пораженных ФОВ общая смертность составит около 20%. 15-20% тяжело пораженных с различными осложнениями будут эвакуированы в тыл страны. 60-65% пораженных будут возвращены в строй. На оснащении медицинской службы имеется профилактический антидот - таблетки П-6, антидот применяется, по 1-2 таблетки по распоряжению командира л/с перед входом в очаг поражения ФОВ. При необходимости дозу можно повторить через 5-6 часов. В начальный период интоксикации препарат оказывает и лечебный эффект. Первая медицинская помощь. Первая медицинская помощь (самопомощь и взаимопомощь) направлена на устранение начальных признаков поражения 0В и предупреждение развития тяжелых поражений. Она включает в зоне заражения: ü надевание противогаза; ü немедленное применение антидотов: при первых признаках поражения ФОВ; ü афин или будаксим по 1 мл в/м с помощью шприц-тюбика, при необходимости афин или будаксим вводят повторно в этой же дозе, население в качестве антидота ФОВ принимает тарен-1, таблетку закладывают под язык, а при нарастании признаков отравления принимают еще одну таблетку тарена; ü обработку открытых участков кожи и прилегающего обмундирования содержимым; ü быстрейший выход (вынос) за пределы очага. Вне зоны заражения: ü обильное промывание глаз водой, полоскание полости рта и носоглотки, а при необходимости - беззондовое промывание желудка; ü введение за веки глазных лекарственных пленок (ГЛП): ГЛП с атропина сульфатом или амизилом - при развившемся миозе и снижении остроты зрения; ü обработку обмундирования с помощью ИДПС для устранения 0В с одежды. Доврачебная помощь. Доврачебная помощь (в МПБ) дополняет мероприятия первой медицинской помощи и направлена на борьбу с угрожающими жизни расстройствами (асфиксией, судорогами, коллапсом и т.д.). Она включает: ü повторное введение антидотов: афин или будаксим по 1 мл в/м с помощью шприц-тюбика; ü при резких нарушениях и остановке дыхания - ИВЛ с помощью портативных аппаратов; ü в случаях выраженной гипоксии - ингаляция кислорода; ü при попадании 0В в глаза - обильное промывание глаз водой, р-ром бикарбоната натрия; ü беззондовсе промывание желудка; ü дополнительная дегазация противохимическими средствами открытых участков кожи и прилегающего к ним обмундирования. Первая врачебная помощь. Первая врачебная помощь на МПП направлена на устранение тяжелых проявлений интоксикации (асфиксии, коллапса, острой дыхательной недостаточности, судорожного синдрома) и подготовку пораженных к дальнейшей эвакуации. Неотложные мероприятия. - частичная санитарная обработка; - антидотная терапия: 0,1/% р-р атропина сульфата в/м 2 мл при легкой степени, 2-4 мл при средней степени тяжести, 4-6 мл при тяжелой степени в/м или в/в в сочетании 2-4 мл 15% р-ра дипироксима и 3 мл 40% р-ра изонитрозина в/м; - аналептики (1-2 мл кордиамина в/м); - при острой дыхательной недостаточности – освобождение полости рта и носоглотки от слизи, дыхательные аналептики (2-4 мл 1,5%р-ра этимизола в/м), искусственная вентиляция легких; - при выраженной гипоксии - ингаляция кислорода; - при рецидивах судорог – противосудорожные средства (1 мл 3% р-ра феназепама или о мл 5% р-ра барбамила в/м); - зондовое промывание желудка и дача адсорбента (25-30 г активированного угля); Мероприятия, которые могут быть отсрочены: - при мистической форме поражения ФОВ - инстиляция в глаз 0,1% р-ра атропина сульфата или 0,5% р-ра амизила; - при неневротическои форме поражения ФОВ - внутрь транквилизаторы. Квалифицированная медицинская помощь. Квалифицированная медицинская помощь (ОМедБ, ОМО) направлена на устранение тяжелых, угрожающих жизни, проявлений поражения, борьбу с вероятными осложнениями, а также создание благоприятных условий для дальнейшего транспортирования и последующего лечения пораженных. Неотложные мероприятия. ü продолжение антидотной терапии по показаниям - 2 мл 0,1% р-ра атропина сульфата в/м при легкой степени, 2-4 мл при средней тяжести, 4-6 мл в/м или в/в при тяжелой степени. Повторение введения атропина проводят по показаниям до появления симптомов переатропинизации. Суммарная доза за 2 суток при тяжелых отравлениях может составить 40-60 мл. Реактиваторы ХЭ - 15% р-р дипироксима в/м или в/в 2-3 раза в сутки по 2-4 мл при поражениях средней тяжести, 4-6 мл при тяжелых поражениях; 40% р-р изонитрозина - в/м или в/в 2-3 раза в сутки по 3 мл при поражениях средней тяжести, по 6 мл при тяжелых поражениях; ü противосудорожные средства (5 мл 5% р-ра барбамила в/м, 15-20 мл 1% р-ра тиопентала натрия в/в, 1 мл 3% р-ра фенозепама в/м); ü лечение интоксикационного психоза - по 3 мл 5% р-ра барбамила в/м 3 раза в день или по 1 мл 3% р-ра феназепама в/м, повторно; ü аспирация слизи, ингаляция кислорода, введение дыхательных аналептиков (2-4 мл этимизола в/м), в случае бронхоспазма - бронхорасширяющие (1 5% р-ра эфедрина п/к, 10 мл 2,4% р-ра эуфилина в 20 мл 40% р-ра глюкозы в/в, ИВЛ); ü при острый сердечно-сосудистой недостаточности - инфузионная терапия (400-650 мл полиглюкина или гемодеза в/в); прессорные амины (1 мл 1% р-ра мезатона); сердечные гликозиды; интенсивная кислородная терапия; Мероприятия, которые могут быть отсрочены: ü повторные инстиляцаи в глаз 0,1% р-ра атропина сульфата или 0,5% р-р амизила; ü при эмоциональной лабильности - внутрь транквилизаторы (по 0,005 г диазепама 3 раза в день или 0,6-0,8 г мепротана в сутки) и седативные (бром, валериана); ü антибиотики с профилактической целью - до 2 млн ЕД пенициллина; ü применение витаминных препаратов; ü полная санитарная обработка.	Вопрос изучается методом активной беседы. Преподаватель предлагает студентах провести условно пораженных по этапам медэвакуации. Студенты, используя схемы МПП, ОМедБ проводят сортировку и рассказывают об объеме мед.помощи в соответствующих подразделениях МПП или ОМедБ. В ходе занятия демонстрируются фрагменты учебного кинофильма, показывающие эффективность использования пакета ИПП-8(9).
13.	Подведение итогов занятия.		Преподаватель подводит итоги занятия, объявляет оценки, дает задание на самоподготовку.

Доцент кафедры военной и экстремальной медицины

Кандидат медицинских наук

В. РЕЗИН