I. Паспортная часть
Ф.И.О.: Земельеров Сергей Николаевич
Пол: мужской
Национальность: русский
Возраст: 1961
Профессия, место работы: УМПО, начальник лаборатории
Постоянное место жительства: РБ, г. Уфа,Первомайская 3/3 кв.37
Семейное положение: женат
Дата поступления: 1 ареля 2013 года
Дата курации: с 24 апреля по 27 апреля 2013 года
Диагноз при поступлении: диссеминированный псориаз, прогрессирующая стадия, смешанная форма.
II. Анамнез
Жалобы больного: На момент поступления жалобы на высыпания в области локтей, шеи, лба, сопровождающиеся зудом.
История настоящего заболевания (anamnesis morbi)
Больным себя считает с 1938 года, когда впервые появилась сыпь, локализация сыпи- разгибательная поверхность верхних и нижних конечностей, волосистой части головы. На коже появились высыпания в виде папул розового- красного цвета, покрытых чешуйками. По словам больного обострение происходит ежегодно в осеннее-зимний период.
История жизни (anamnesis vitae)
Родился 1961 году в городе Уфа в семье простых рабочих, единственный сын. Со слов больного, родился он в срок, роды протекали нормально, рос и развивался в соответствии с возрастом без каких-либо особенностей. Родители здоровы. Детство провёл в условиях обычной городской квартиры. С 7 лет пошёл в школу.
Учится в УГНТУ и работает в УМПО начальник лаборатории. По словам больного, условия и режим труда не тяжёлые. Профессиональных вредностей нет. Своё материально-денежное состояние оценивает, как достаточное.
Бытовые условия удовлетворительные. Проживает в настоящее время в двухкомнатной квартире.
Питается регулярно, полноценно. Пища, по словам больного, полноценная, разнообразная, калорийная. Витаминные препараты и пищевые добавки не принимает. Количество употребляемой жидкости умеренное (около 1,5 литра в сутки). Одежду и обувь носит по сезону. Гигиенические нормы соблюдает всегда (мытьё рук перед едой, использование чистой посуды и др.).
Вредные привычки-курение.
По словам больного, в детстве он часто болел ОРЗ и бронхитом. Туберкулезом, желтухой, венерическими заболеваниями не болел. Ранения, контузии, нервные и психические расстройства отрицает. Ранее кровь, её компоненты или кровезаменители не переливались. В течение последних 6 месяцев парентеральное введение лекарственных веществ не проводилось.
Непереносимость пищевых продуктов отрицает.
Инвалидности не имеет.
Наследственность.
В семье больных кожными заболеваниями отрицает.
III. Клинические и лабораторные исследования больного.
Общее состояние
Общий вид:
Состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное. Положение больного активное. Тип телосложения – нормостенический. Рост - 175 см, масса тела – 70 кг. Осанка не нарушена. Походка лёгкая, не нарушена. При
осмотре наблюдаются папулезные высыпания на шее, локтях, лбу в прогрессирующей стадии. Лицо не выражает болезненных проявлений.
Кожные покровы:
Кожные покровы бледной окраски, чистые, умеренно влажные. Окраска конъюнктивы не интенсивная. Эластичность кожи хорошая. Рост волос не нарушен. Ногти не поражены.
В области очага поражения есть незначительный зуд.
Подкожная жировая клетчатка:
Подкожный жировой слой развит слабо (толщина кожной складки на животе на уровне пупка до 1 см), распределён равномерно. Отёков нет. Система органов дыхания: Форма носа не изменена, гортань не деформирована. Дыхание через нос свободное, отделяемого нет. Охриплости голоса и афонии нет. Дыхание ритмичное, частота дыхательных движений - 20/мин., дыхание брюшное. Грудная клетка цилиндрической формы, симметричная.При пальпации грудная клетка эластичная, безболезненная; голосовое дрожание слабое, в симметричные участки легких проводится одинаково. При сравнительной перкуссии над симметричными участками легких выслушивается ясный легочный звук. При аускультации в симметричных точках выслушивается везикулярное дыхание; бронхофония ясно не выслушивается; побочных дыхательных шумов не обнаружено.
Сердечно-сосудистая система. Пульс достаточного наполнения и напряжения, синхронный, ритмичный. Частота пульса 60 ударов/мин. Артериальное давление 130/95 мм.рт.ст. Выпячивания в области сердца и крупных сосудов не наблюдается.
Верхушечный толчок локализован в V межреберье, ширина - 2 см, не резистентный. Сердечный толчок не определяется. Надчревная пульсация не наблюдается.В каждой точке аускультации выслушиваются 2 тона. I тон лучше выслушивается у верхушки, II - у основания. Тоны сердца ритмичные, приглушенные. Акцентирования, патологических шумов, расщеплений и раздвоений тонов нет.
Система пищеварения. Аппетит удовлетворительный. Акты жевания, глотания и прохождения пищи по пищеводу не нарушены. Отрыжки, изжоги, тошноты, рвоты нет. Стул не изменен. Зев, миндалины, глотка без изменений. Форма живота округлая.Перистальтика не нарушена. Живот участвует в акте дыхания. Асцита нет. При перкуссии передней брюшной стенки выслушивается тимпанический звук, в области печени и селезенки - бедренный звук. При поверхностной ориентировочной пальпации - живот мягкий, спокойный, безболезненный. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Напряжения мышц передней брюшной стенки не выявлено. Диастаза прямых мышц живота нет. Пупочное кольцо не расширено. Поверхностные опухоли и грыжи не пальпируются. Результаты глубокой скользящей пальпации:
- сигмовидная кишка - пальпируется в виде цилиндра диаметром 2 см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; неурчащая.
- слепая кишка - пальпируется в виде тяжа диаметром 2,5 см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; неурчащая.
- поперечная ободочная кишка - пальпируется в виде цилиндра диаметром 3 см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; урчащая.
- восходящая и нисходящая ободочные кишки - пальпируются в виде цилиндра диаметром 2,5 см, безболезненные, смещаемые; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; неурчащие.
- большая кривизна желудка - пальпируется в виде валика на 3 см выше пупка, безболезненная; поверхность ровная, гладкая; кон систенция эластичная; ощущение соскальзывания с порожка.
Размеры печени по Курлову: 10, 9, 8 см. Нижний край печени пальпируется на 0,5 см ниже реберной дуги, эластичный, острый, безболезненный. Поверхность ровная, гладкая.
Желчный пузырь не пальпируется. Пузырные симптомы отрицательные.
Селезенка не пальпируется. Перкуторно: продольный размер - 8 см, поперечный - 4 см.
Мочеполовые органы.
