Система органов пищеварения

Паспортные данные.

 

Ф.И.О.: Пиван Полина Ивановна

Возраст: 75 лет (16.03.1929)

Место жительства: г. Светлогорск, м-н Юбилейный 12 – 79

Образование: высшее

Место работы: пенсионерка.

Дата поступления: 07.09.2004.

Кем направлена: Светлогорская п-ка

Диагноз направившего: OU миопия высокой степени, незрелая катаракта.

 

 

Жалобы.

 

Снижение остроты зрения на оба глаза.

 

 

Анамнез заболевания.

Очки носит с 30 лет, отмечает ухудшение зрения обоих глаз в течение 5 лет. В апреле 2004 года зрение резко ухудшилось (туман перед глазами, не видела ступеньки). Обратилась к офтальмологу по месту жительства. После осмотра выявлена катаракта. Была направлена в центр МХГ г. Гомеля для оперативного лечения. 7.09.04г. - госпитализирована.

 

 

Анамнез жизни.

Туберкулез, венерические заболевания, болезнь Боткина – отрицает. Из перенесенных заболеваний отмечает частые простудные, и операцию по поводу паховой грыжи.

Аллергологический анамнез не отягощен.

 

 

Настоящее состояние больного

 

Состояние больного удовлетворительное, температура тела 36,7ْС, положение активное, телосложение нормостеническое, рост 164 см, вес 76 кг. Кожные покровы и видимые слизистые розовые, влажность нормальная, тургор нормальный. Подкожно-жировая клетчатка умеренно развита, лимфатические узлы не пальпируются. Степень развития мышц умеренная, тонус нормальный, сила достаточная. Выявлена пропорциональность соотношения соответствующих частей скелета, форма позвоночника, головы и носа нормальная.

 

 

Система органов дыхания

1. Осмотр грудной клетки: форма грудной клетки нормостеническая, симметричная, без видимых деформаций. Над- и подключичные впадины сглажены, межреберные промежутки не расширены. Брюшной тип дыхания, 18/мин, дыхание свободное, средней глубины, вспомогательные мышцы в дыхании не участвуют, ритм дыхания правильный.

2. Пальпация грудной клетки: болезненность кожи, мышц, костных структур, межреберных промежутков не выявлена; голосовое дрожание нормальное; шум трения плевры не ощущается.

3. Перкуссия легких – звук легочной

4. Аускультация легких: дыхание везикулярное. Хрипы, крепитация, шум трения плевры отсутствуют.

 

 

Сердечно-сосудистая система

1. Осмотр и пальпация области сердца и крупных сосудов: верхушечный толчок не пальпируется, видимых изменений артерий и вен не наблюдается, пульс 74 удара в минуту, одинаковый на разных руках, ритмичный, полного наполнения, твердый, нормальной величины, по форме нормальный; АД 130/80 мм рт ст на обеих руках.

2. Перкуссия сердца, сосудистого пучка:

определение относительной тупости: правая граница – 1,5 см от правого края грудины; левая граница – в 5-м межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии; верхняя граница – 3-е ребро.

определение абсолютной тупости: правая граница – по левому краю грудины; левая граница – на 3 см кнутри от среднеключичной линии; верхняя граница – на 4-го ребра.

Поперечный размер относительной тупости равен 12 см. Ширина сосудистого пучка во втором межреберье – 5 см. Конфигурация относительной тупости обычная.

3. Аускультация сердца: тоны ясные, ритмичные, шумы отсутствуют.

 

 

Система органов пищеварения

1. Осмотр полости рта: запаха изо рта нет; цвет губ нормальный; слизистая полости рта розовая; язык розовый.

2. Осмотр живота: живот нормальной формы, пупок втянут; подкожно-жировой слой умеренно выражен; рубцы грыжи, видимая перистальтика отсутствуют; тонус мышц брюшной стенки нормальный.

3. Пальпация живота:

поверхностная: живот мягкий, безболезненный, чувствителен к пальпации; отечность брюшной стенки, расхождение прямых мышц живота, грыжи, асцит методом флюктуации не выявлены. Болезненность в точках Боаса, Опенховского, Гебста, в зоне Шоффара не выявлена. Симптомы Менделя, Щеткина-Блюберга, Ровзинга, Ситковского отрицательные.

4. Аускультация живота: перистальтика нормальная; шум трения брюшины и сосудистые шумы не определяются.

5. Размеры печени по Курлову: по среднеключичной линии – 9 см.

по передней срединной линии – 8 см.

по левой реберной дуге – 7 см.

6. Пальпация нижнего края печени: расположен у края реберной дуги; край мягкий, закругленный, безболезненный, подвижный, гладкий.

7. Желчный пузырь не пальпируется; симптомы Ортнера, Курвуазье, Мерфи, Кера, Мюсси отрицательные.

8. Селезенка: не пальпируется.

 

 

Система органов выделения

При осмотре поясничной области припухлостей, гиперемии не выявлено. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого справа и слева отрицательный.

Нейро-психическая сфера

Настроение хорошее; в окружающей обстановке, во времени, в пространстве ориентирован правильно; больная контактна; интеллект, память, сон, речь не нарушены; в позе Ромберга устойчива; сухожильные и периостальные рефлексы одинаковые; патологические рефлексы отсутствуют. Слух, обоняние не изменены.