Клинический диагноз и его обоснование. Паспортные сведения о больном

Паспортные сведения о больном

ФИО: Шамсутдинов Дамир Закирович

Возраст: 45 год (13.10.1967)

Пол: мужской

Место работы и должность: ОАО УМПО цех 196,слесарь

Домашний адрес: г.Уфа, Калининский район, ул.Уральская 33

Дата поступления: 16.10.2012

Диагноз основной: Острый гнойный двусторонний пансинусит.

 

Жалобы

При поступлении в приемное отделение РКБ им.Куватова предъявлял жалобы на головные боли на лбу, давящие на глаза, больше справа, заложенность носа, насморк.

История настоящего заболевания

Больным себя считает с 21.09.2012 г, когда в первой половине дня появилась головная боль, которую ничем не купировал. Через несколько часов появилась головные боли начали усиливаться. Обратился в медицинский пункт ОАО УМПО и был госпитализирован по экстренным показаниям в отделение отоларингологии.

 

История жизни

Родился в Иглинском районе, п. Пушкинское первым ребенком по счету. Рос и развивался соответственно возрасту и полу. Закончил среднюю школу, затем ПТУ. Работал водителем. В настоящее время работает слесарем. В 22 года женился, имеет 3 детей. Проживает в благоустроенной квартире с семьей. Семейная атмосфера благоприятная. Питание полноценное. На воздухе бывает не часто. Привычные интоксикации отрицает.

Из перенесенных заболеваний: корь, нечастые простудные заболевания. Непереносимость лекарственных средств отрицает. Гемотрансфузий за последние полгода не было. Наследственный анамнез не отягощен. Туберкулез, венерические болезни, ВИЧ отрицает.

 

Настоящее состояние

Общее состояние удовлетворительное. Положение активное. Сознание ясное. Выражение лица спокойное. Осанка и походка не нарушены. Телосложение правильное. Конституциональный тип нормостенический.

Кожные покровы, видимые слизистые чистые, обычной влажности. Лимфатические узлы не пальпируются.

Изменений со стороны костно-мышечного и суставного аппарата не наблюдается.

Носовое дыхание свободное. Частота дыхания 16 в минуту. В легких везикулярное дыхание, хрипы не выслушиваются.

Тоны сердца ясные. Ритм правильный. ЧСС 78 уд/мин. Артериальное давление 120/80 мм рт.ст.

Язык чистый, влажный. Зубы не санированы. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги, край эластичный, безболезненный. Симптом Пастернацкого отрицательный.

Диурез не нарушен. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Стул ежедневный, оформленный.

 

Нервная система

Неврологических расстройств не наблюдается. Менингеальные симптомы отрицательные. Острота зрения не снижена. Поля зрения не сужены. Цветоощущение сохранено. Зрачки среднего размера, D=S. Объем движений глазных яблок в полном объеме. Реакция на свет прямая, содружественная. Напряжения жевательных мышц нет, трофика не нарушена. Пальпация в точках выхода ветвей черепных нервов безболезненна. Лицо симметричное. Брови на одном уровне. Уголки рта симметричны, глазные щели одинаковы. Носогубные складки симметричные. Объем мимических движений (наморщивание лба, нахмуривание бровей, зажмуривание глаз, показ зубов) сохранен. Сила мышц не нарушена. Отсутствуют жалобы на звон и шум в ушах. Острота слуха не снижена, D=S. Головокружение в покое и при движении отсутствует. Нистагм не отмечается. Жалоб на тошноту и рвоту нет. Язык расположен во рту и при высовывании по средней линии. Атрофия и фибриллярные подергивания мышц языка отсутствуют.

 

Состояние психики

Сознание ясное, ориентирован по отношению себя и окружающих, в отношении места и времени. Поведение адекватное, легко вступает в контакт. Эмоциональных нарушений нет. Не раздражителен. Галлюцинаторные, бредовые, навязчивые явления не наблюдаются. Нарушений памяти не наблюдается. Способность к концентрации внимания сохранена. Интеллект не снижен. Сон глубокий, спокойный, засыпает быстро, пробуждение легкое, сновидения редки.

 

Эндокринная система

Нарушения роста нет, телосложение пропорциональное. Со стороны эндокринной системы изменений не выявлено. Щитовидная железа не увеличена.

 

ЛОР органы

Полость рта

Губы розовой окраски, сухие. Слизистая полости рта чистая, розовая, влажная. Устья выводные протоков слюнных желез отчетливо видны. Зубы ровные, с множественными кариозными изменениями. Слизистые десен, твердого неба розовые, влажные. Язык чистый, влажный, сосочки выражены умеренно.

Нос и околоносовые пазухи

Форма носа правильная. Слизистая оболочка отечна, несколько гиперемирована. Носовые ходы сужены. Носовые раковины отечны.Носовая перегородка искривлена. В среднем носовом ходе гнойное отделяемое. Болезненность при перкуссии и пальпации в области передней стенки лобной пазухи, а также медиального угла глаза на стороне поражения. Носовое дыхание затруднено. Обоняние не изменено.

 

Носоглотка

При задней риноскопии: хоаны свободны, слизистая оболочка верхних отделов глотки розовая, гладкая. Глоточная миндалина находится на задней верхней стенке носоглотки.

Пальцевое исследование носоглотки не проводилось.

 

Ротоглотка

Мягкое небо подвижно, слизистая розовой окраски, гладкая. Дужки хорошо контурируются. Небные миндалины находятся за дужками, лакуны без патологического секрета. Регионарные лимфоузлы не пальпируются.

 

Гортань и гортаноглотка

При наружном осмотре гортань не деформирована, безболезненна. Регионарные лимфатические узлы гортани не пальпируются.

При непрямой ларингоскопии: слизистая оболочка надгортанника, области черпаловидных хрящей, межчерпаловидного пространства и вестибулярных складок розового цвета, влажные, с гладкой поверхностью. Голосовые складки серые, надгортанник развернут в виде лепестка, голосовые складки при фонации симметрично-подвижные, полностью смыкаются.

При вдохе голосовая щель широкая. Подскладочное пространство свободное. Верхние кольца трахеи бледно-розового цвета, без видимых изменений. Миндалины чистые, в пределах небных дужек.

 

Уши

Ушная раковина без деформаций. Кожа розового цвета. Пальпация ушной раковины, козелка, заушной области безболезненна.

Отоскопия

Наружный слуховой проход конусовидной формы, чистый, барабанная перепонка серого цвета, световой конус в наличии, просвечивает рукоятка молоточка с обеих сторон.

 

Слуховой паспорт

Правое ухо	Тесты	Левое ухо
Отрицает	Субъективный шум	отрицает
6м	Шепотная речь	6м
>6м	Разговорная речь	>6м
	<--- Проба Вебера --->
+	Проба Ринне	+

 

Заключение: патологии звукопроведения и звуковосприятия не наблюдается.

 

Вестибулярный паспорт

Правое ухо	Пробы	Левое ухо
Выполняет	Пальце-носовая проба	выполняет
Выполняет	Пальце-указательная проба	выполняет
Устойчив	Поза Ромберга	устойчив
Выполняет	Фланговая походка	выполняет
Отсутствует	Спонтанный нистагм	отсутствует

 

Заключение: патологии вестибулярного аппарата не наблюдается.

 

Лабораторные исследования

Общий анализ крови (16.10.2012)

Лейкоциты 11,3*10 9/л

Эритроциты 4,2*10 12/л

Hb 133 г/л

СОЭ 18 мм/ч

 

Общий анализ мочи (16.10.2012)

Цвет соломенно-желтая

Прозрачность прозрачная

Реакция – кислая

Удельный вес – 1012

Белок – отрицательный

 

ЭКГ (16.10.2012)

Синусовый ритм с ЧСС 60 уд/мин. Нарушение внутрижелудочковой проводимости.

 

Рентгенография придаточных пазух носа (16.10.2012)

Пристеночное снижение пневматизации пазух носа. Искривление носовой перегородки.

 

Клинический диагноз и его обоснование

Основной диагноз: Острый гнойный двусторонний пансинусит

Диагноз ставится на основании:

- жалоб больного: на головные боли на лбу, давящие на глаза, больше справа, заложенность носа, насморк.

- анамнеза заболевания: Больным себя считает с 21.09.2012 г, когда в первой половине дня появилась головная боль, которую ничем не купировал. Через несколько часов появилась головные боли начали усиливаться. Обратился в медицинский пункт ОАО УМПО и был госпитализирован по экстренным показаниям в отделение отоларингологии.

 

данных объективного исследования: Форма носа правильная. Слизистая оболочка отечна, несколько гиперемирована. Носовые ходы сужены. Носовые раковины отечны.Носовая перегородка искривлена. В среднем носовом ходе гнойное отделяемое. Болезненность при перкуссии и пальпации в области передней стенки лобной пазухи, а также медиального угла глаза на стороне поражения. Носовое дыхание затруднено. Обоняние не изменено.

 

 

Лабораторно-инструментальных данных: в общем анализе крови лейкоцитоз (11,3*10 9/л), СОЭ 18 мм/ч; на рентренограмме придаточных пазух носа: Пристеночное снижение пневматизации пазух носа. Искривление носовой перегородки..

 

Этиология и патогенез

Риногенный синусит.

Этиология. Полости околоносовых пазух в норме стерильны. Потенциально патогенные микроорганизмы обнаруживаются в преддверии носа и носоглотки. При бактериологическом исследовании у здоровых добровольцев со слизистой оболочки носа и из преддверий носа высеваются следующие микроорганизмы: эпидермальный стафилококк 40-100%, золотистый стафилококк25-40%. Из носоглотки высеваются пневмококк – 15-25%, гемофильная палочка – 6-40%. Агрессивные свойства условно-патогенная флора проявляет при снижении иммунной защиты слизистых оболочек. Известно, что первоначально вирусная инфекция нарушает мукоцилиарный транспорт, делает возможным вторичную бактериальную инвазию. Имеются убедительные данные, что при синуситах обычная флора, находясь в неаэрируемых полостях (синусах), приобретает свойства анаэробов, что объясняет отрицательный результат бактериологического посева во многих случаях даже при очень тщательном заборе материала непосредственно при пункции синуса.

Патофизиология синуситов. Слизь, образующаяся в верхнечелюстной пазухе, транспортируется (движется) благодаря мукоцилиарному аппарату от дна пазухи звездообразно (кисетообразно) по стенкам пазухи по направлению к естественному соустью, расположенному, как известно, в задне - верхнем углу медиальной стенки верхнечелюстной пазухи. Дальнейший активный транспорт слизи через суженное и извитое пространство, так называемой, решетчатой воронки. Решетчатая воронка представляет собой карманоподобное, почти сагитально расположенное пространство на боковой стенке носа, которое открывается кзади и медиально. Его медиальной стенкой является крючковидный отросток (processus uncinatus), а латеральной- бумажная пластинка орбиты. Решетчатая воронка через полулунную щель между задним свободным краем крючковидного отростка (спереди) и передней поверхностью решетчатой буллы (сзади) в средний носовой ход. Соустье верхнечелюстной пазухи обычно открывается на дне задней трети решетчатой воронки и поэтому не может быль видно в среднем носовом ходе.В зависимости от развития крючковидного отростка (КО) кверху, решетчатая воронка может переходить кверху непосредственно в лобный карман, либо, если крючковидный отросток достигает и присоединяется к бумажной пластинке, то решетчатая воронка заканчивается слепым, так называемым терминальным карманом. В этом случае лобный карман дренируется в средний носовой ход медиально от решетчатой воронки. Слизь из лобной пазухи поступает сначала в лобный карман, откуда проходит либо через решетчатую воронку, либо медиально от нее в средний носовой ход непосредственно. Таким образом, лобная и верхнечелюстная пазухи сообщаются с полостью носа через сложную систему очень узких пространств, обеспечивающих их дренирование и вентиляцию. Эти «предпазухи», - лобный карман, решетчатая воронка - являются частью решетчатой системы. Они играют ключевую роль в обеспечении физиологического состояния больших пазух. Эти пространства выстланы, как и вся полость носа, мерцательным эпителием, но, так как они очень узки, то эпителиальные поверхности расположены очень близко друг к другу. Установлено (Messerklinger), что, если в этих узких пространствах возникает отек и выраженный контакт противоположных поверхностей слизистой оболочки, то цилиарная активность клеток останавливается, и эти пространства полностью блокируются. Расположенный здесь фокус воспаления долгое время может оставаться без симптомов, и лишь при определенных условиях быстро распространяться на большие пазухи. Таким образом сравнительно ограниченный очаг воспаления в ключевой зоне приводит к бурному поражению больших пазух. Поначалу нарушается вентиляция и эвакуация слизи из пазух, снижение парциального давления кислорода еще больше угнетает мукоцилиарный клиренс вплоть до его полной остановки. Очень быстро развивается микробная флора и симптомы инфекционного воспаления большой пазухи начинают доминировать в клинической картине. Локализация участков среднего носового хода, где возможен контакт противолежащих поверхностей, может быть различной. Это может быть лобный карман, решетчатая воронка, пространство между крючковидным отростком и средней носовой раковиной, между решетчатой буллой и средней носовой раковиной или в так называемом латеральном кармане, расположенном сзади и кверху от решетчатого мешка. Различные анатомические варианты строения среднего носового хода, кроме того, предрасполагают к этому. Анатомические структуры среднего носового хода вместе со средней раковиной называются остиомеатальным комплексом. Начинаясь в таком участке, инфекционное воспаление может переходить на «соседние» пазухи, вовлекая всю систему передних околоносовых пазух. Патогистологические изменения в слизистой оболочке способствуют формированию порочных кругов: продуцируемая слизь становится вязкой, что приводит к утолщению слизистой оболочки, кистозной дегенерации желез. При угнетенной цилиарной активности образуются обширные слизистые озера. Вязкая слизь и продукты жизнедеятельности бактерий останавливают клиренс, выброс медиаторов воспаления проводит к экстравазации, набуханию слизистой оболочки, полной обструкции соустий. В пазухах падает парциальное давление кислорода, усиливается транссудация.

Дифференциальный диагноз

Признак	Одонтогенный синусит	Риногенный синусит
Источник инфекции	Местный воспалительный очаг одонтогенной природы, периодонтит, периостит, остит, остеомиелит, нагноившиеся одонтогенные кисты, ретенированный зуб, повреждение дна пазухи	Экзогенная общая инфекция полости носа: вирусная, аденовирусная
Клиническая форма воспаления	Превалирует первично-хроническое воспаление, возможно обострение хронического синусита, очень редко острый синусит	Начало всегда в виде катарального острого синусита. Может переходить в хроническую форму
Локализация и распространение	Обычно односторонний, ограниченный процесс на дне верхнечелюстной пазухи, очень редко диффузный	Процесс в основном диффузный, как правило, захватывает обе верхнечелюстные и другие придаточные пазухи
Сообщение верхнечелюстной пазухи с полостью рта	Очень часто сопровождается сообщением с полостью рта на месте удаленного причинного зуба. Открытая форма синусита.	Сообщение с полостью рта всегда отсутствует. Закрытая форма синусита

 

Медикаментозное лечение

1. Rp.: Sol. Furacillini 0,02%-50,0

D.S. Для промывания придаточных пазух носа.

2. Десенсибилизирующая терапия

Rp.: Tab. Suprastini 0,025

D.S. По 1 таблетке 3 раза в день.

3. Антибиотикотерапия с учетом чувствительности микрофлоры.

Rp.: Tab. Ceftriaxoni11,0 N 10

D.S. По 2 таблетке в день.

4.ТУФО №7

5.Анемизация, туалет носа.

6.Вакуум ОПП.

7. Физиотерапевтическое лечение: электрофарез.

Дневник курации

18.10.12

Жалобы на слабость сохраняются. Состояние с положительной динамикой..
Положение активное. Кожные покровы бледные, умеренно влажные, теплые. Дыхание ослабленное, везикулярное, хрипов нет. ЧД 18 в мин. Пульс 78 уд в мин, АД 130/80ммртст. Язык влажный, слегка обложен былым налетом. Живот мягкий безболезненный. Стул и диурез в норме. Лечение продолжается.

19.10.12

Жалобы на слабость сохраняются. Состояние с положительной динамикой..
Положение активное. Кожные покровы бледные, умеренно влажные, теплые. Дыхание ослабленное, везикулярное, хрипов нет. ЧД 18 в мин. Пульс 78 уд в мин, АД 130/80ммртст. Язык влажный, чистый. Живот мягкий безболезненный. Стул и диурез в норме. Лечение продолжается.

Этапный эпикриз

При поступлении в приемное отделение РКБ им. Г.Г.Куватова больной предъявлял жалобы на головные боли во лбу, давящие на глаза, больше справа, заложенность носа, насморк. Больным себя считает с 21.09.2012 г, когда в первой половине дня появилась головная боль, которую ничем не купировал. Через несколько часов появилась головные боли начали усиливаться. Обратился в медицинский пункт ОАО УМПО и был госпитализирован по экстренным показаниям в отделение отоларингологии. Форма носа правильная. Слизистая оболочка отечна, несколько гиперемирована. Носовые ходы сужены. Носовые раковины отечны.Носовая перегородка искривлена. В среднем носовом ходе гнойное отделяемое. Болезненность при перкуссии и пальпации в области передней стенки лобной пазухи, а также медиального угла глаза на стороне поражения. Носовое дыхание затруднено. Обоняние не изменено. Из

проведенных исследований: в общем анализе крови лейкоцитоз (11,3*10 9/л), СОЭ 18 мм/ч; на рентренограмме придаточных пазух носа: Пристеночное снижение пневматизации пазух носа. Искривление носовой перегородки.

 

 

Проведено медикаментозное лечение (промывание придаточных пазух раствором фурациллина, антибиотикотерапия (цефтриаксон), десенсибилизирующая терапия (супрастин), физиотерапевтическое лечение (электрофарез).

В результате проводимого лечения состояние больного улучшилось. Жалоб не предъявляет. Продолжает начатый курс лечения.

Прогноз

На выздоровление: благоприятный

На жизнь: благоприятный

 

Рекомендации

1. Продолжить назначенное лечение

2. Промывание пазух носа: Аквалор

3. Провести иммунокоррекцию: Полиоксидоний по 1 табл. 2 раза в день через 12 ч, в течение 5–10 дней;

4. Применение поливитаминов (Компливит по 1 драже в день, в течение 1 месяца)

5. Избегать переохлаждений, проводить своевременное лечение острых респираторных заболеваний

 

 

Использованная литература

 

1.Оториноларингология, под ред. Солдатова И.Б., Гофмана В.Р.: Учебник, С-П; Элби, 2001

2.Машковский М.Д. Лекарственные средства.-М.: Медицина, 2010

3.Методические указания по оториноларингологии, под ред. сотрудников кафедры оториноларингологии БГМУ, Уфа, 2000

4.Оториноларингология, Пальчун В.Т., Крюков А.И.: Учебник, М, МЕДИЦИНА: 1987

5.Клинические лекции по оториноларингологии, под ред. Арефьевой Н.А.

Башкирский Государственный Медицинский Университет

 

Кафедра оториноларингологии

Зав.кафедрой: проф., д.м.н. Арефьева Н.А.

Преподаватель: доц., к.м.н. Янборисов Т.М.

 

История болезни

 

 

Куратор – студент V курса

511 Б группы лечебного факультета

Загидуллин В.Б.

 

Уфа - 2012