II этап — гормонотерапия, направленная на супрессию эндо­метрия

«Чистые» гестагены (патогенетически обоснованная терапия ГПЭ). Лечение проводят в течение 3-6 мес. с 16-го по 25-й день менструального цикла, с 5-го по 25-й день МЦ или в непрерыв­ном режиме в зависимости от возраста женщины:

утрожестан — по 100 мг 2—3 раз/сут., с 16-го дня МЦ в течение 10—14 дней;

дюфастон (дидрогестерон) — по 10 мг 1 раз/сут., с 16-го по 25-й день МЦ;

провера (медроксипрогестерона ацетат) — по 10 мг с 16-го по 25-й день цикла;

депо-провера — 200 мг в/м на 14-й и 21-й дни цикла;

ВМС –Мирена

Агонисты ГнРГ (для коррекции обменно-эндокринных на­рушений, нормализации состояния ЦНС и вегетативной не­рвной системы):

гозерелин (золадекс) — 3,6 мг подкожно 1 раз в 28 дней;

бусерелин — 3,75 мг 1 раз в 28 дней; бусерелин спрей назальный 900 мг в сутки ежедневно.
Показания к применению агонистов ГнРГ у женщин с ГПЭ:

простая атипичная ГПЭ в пери- и постменопаузе; рецидивиру­ющее течение простой атипичной ГПЭ в репродуктивном воз­расте после монотерапии гестагенами; атипичная комплексная ГПЭ в репродуктивном возрасте и перименопаузе; простая и комплексная атипичная ГПЭ в репродуктивном возрасте; ГПЭ в сочетании с лейомиомой матки или аденомиозом.

Агонисты ГнРГ в сочетании с гестагенами применяют на протяжении 3 месяцев, а при необходимости (при отсутствии атрофии эндометрия во время контрольного гистологическо­го исследования эндометрия после 3-месячной терапии) — до 6 месяцев. В случае подтверждения атрофии эндометрия через 3 месяца в дальнейшем проводится монотерапия гестагенами еще 3 месяца.

Монофазные эстроген-гестагенные препараты применяют по 1 табл. с 5 по 25-й день цикла у женщин репродуктивного возраста: Ярина, Медиана, Жанин, Диане 35.

III этап лечения — оптимизация гормонального статуса с целью предупреждения развития гиперэстрогении (восстановление двух­фазного менструального цикла у женщин репродуктивного воз­раста или стойкой менопаузы в климактерическом периоде).

У молодых женщин:

Стимуляция овуляции кломифеном и хорионическим гонадотропином: кломифен — по 1 табл. (50 мг) с 5-го по 9-й день цикла. Под действием кломифена наблюдается одновременное созревание многих фолликулов. Для усиления эффекта назна­чают хорионический гонадотропин: 10000 ME профази на 14-й день или по 3000 ME хоригонина на 12,14,16 день цикла, или по 5000 ME прегнила на 13 и 15 день цикла При отсутствии эффек­та доза кломифена может быть увеличена в 2 раза (во II цикле) и в 3 раза (в III цикле) под контролем размеров яичников (УЗИ). При наступлении овуляции на фоне гипопрогестеронемии до­пустимо назначение гестагенов во II фазе цикла в течение 10 дней: дидро-гестерон (дюфастон) — по 10—20 мг; утрожестан — по 200—300 мг в сутки в два приема (1 капсула утром через час после еды, 1-2 капсулы вечером). Курс лечения — 6 циклов.

Контроль гиперстимуляции яичников!

Стимуляция овуляции с помощью ФСГ (гонал-Ф, мено-паузальный гонадотропин, метродин, урофоллитропин) и хорионического гонадотропина (хориогонин, профази, прегнил). Менопаузальный гонадотропин (метродин, урофоллитропин, гонал-Ф) назначают с первых дней от начала менструальной реакции по 75 ME в течение 7—12 дней (контроль УЗИ). При отсутствии эффекта дозу увеличивают— 150-225 ME. При дозревании фолликула (d — 22-25 мм) стимулируют овуляцию и образование желтого тела хорионическим гонадотропином: 10000 ME профази на 14-й день или по 3000 ME хориогонина на 12,14,16 день или по 5000 ME прегнила на 13 и 15 день.

4. Стимуляция овуляции с помощью ФСГ или ЛГ (пергонал, хумегон) и хорионического гонадотропина (хориогонин, прегнил, профази): пергонал, хумегон (по 75 ME ФСГ и 75 ME ЛГ) в/м по 1 мл от начала менструальной реакции в течение 7—12 дней. Пергогрин (по 75 ME ФСГ и 35 ME ЛГ) — такая же схема.

При дозревании фолликула (d — 22-25 мм) стимулируют овуляцию и образование желтого тела хорионическим гонадо­тропином: 10000 ME профази на 14-й день или по 3000 ME xo-ригонина на 12,14,16 день.

В процессе длительной гормонотерапии целесообразно на­значать препараты, улучшающие функцию печени, гипосенсибилизирующие средства, проводить витаминотерапию.

В случае неэффективности консервативной терапии ГПЭ показано ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ. При неатипических формах ГПЭ, особенно у женщин репродуктивного возраста, используется гистероскопическая резекция или абляция эндо­метрия, а при атипических формах — экстирпация матки.

Показания к оперативному лечению больных с ГПЭ

В репродуктивном периоде: атипическая комплексная ГПЭ при отсутствии эффекта от консервативной терапии в течение 3 месяцев; простая атипическая и комплексная неа­типическая ГПЭ при неэффективности терапии в течение 6 ме­сяцев.

В климактерическом периоде: комплексная атипическая гиперплазия; простая атипическая и комплексная неатипиче­ская ГПЭ.

При рецидивирующих полипах эндометрия показано эн­доскопическое хирургическое воздействие на зону роста («нож­ка» полипа), а именно криодеструкция, лазервапоризация или резектоскопия.

Абляция эндометрия

Больным без предшествующей гормональной подготов­ки проводится кюретаж или вакуум-аспирация эндометрия за 3—5 дней до абляции.

Деструкция эндометрия производится гистероскопически с помощью токов высокой частоты, используя при этом эффект рассечения, обугливания и высушивания. Рассечение тканей достигается благодаря сочетанию термоэффекта и искрового разреза. За счет обугливания тканей осуществляется гемостаз. На уровне плотного контакта электрода с тканью происходит процесс высушивания тканей с образованием струпа, а в подле­жащих слоях ткани — испарение внутриклеточной жидкости.

Методика электродеструкции: коагуляция эндометрия в об­ласти дна матки по линии, соединяющей устья маточных труб, последовательно коагуляция задней и передней стенки матки, не доходя 1 см до уровня внутреннего зева.