Сценарий медицинской симуляции
Клинический случай: «Диагностика неревматического миокардита»
Ситуационная задача: Вы – дежурный врач. В приемный покой поступила пациентка 22 лет.
Ø Соберите анамнез и проведите осмотр пациентки
Ø Определите план обследования
Ø Проведите интерпретацию данных лабораторно – инструментального обследования
Ø Сформулируйте диагноз
Ø Определите принципы лечения больного.
Текст сценария для стандартизированного актера (пациента) и описание его роли:
Жалобы: на одышку, чувство нехватки воздуха, боли в области сердца, отеки на ногах, приступы сердцебиения, повышение температуры тела до 37,2 – 37,7° С, слабость, недомогание, потливость.
| Суть вопроса | Формулировка вопроса для актера | Ответ |
| Одышка | Когда появляется одышка? | При малейшей нагрузке – появляется сильная одышка |
| Характер болей | Какой характер носит боль в области сердца – колющий, сжимающий, давящий? | Боль носит колющий и ноющий характер |
| Появление боли | Связано ли появление боли с физической нагрузкой? | нет |
| Длительность болей в области сердца | Как долго продолжается боль в области сердца, проходит ли она самостоятельно или приемом лекарственных препаратов? | Боль постоянная, иногда проходит сама, после парацетамола - легче |
| Приступы сердцебиения | Как часто повторяются приступы сердцебиения, чем они провоцируются? | Часто, появляются на фоне полного спокойствия внезапно начинаются и также внезапно прекращаются |
| Нарушения гемодинамики | Были ли отеки на ногах? | К вечеру ноги отекают – лодыжки как припухшие |
В анамнезе: 2 недели назад перенесла острую респираторную вирусную инфекцию. Слабость сохранялась, появились чувство нехватки воздуха, одышка при незначительной физической нагрузке (подъем на 1-й этаж), боли в области сердца, периодические приступы сердцебиения. Со вчерашнего дня отмечается повышение температуры тела до субфебрильных цифр. Самостоятельно принимала парацетамол при температуре, настойку валерианы по 20 капель при болях в сердце и кардикет. В связи с учащением приступов сердцебиения обратились к врачу.
Объективно: больная бледная, вялая. Лодыжки пастозны. В легких – везикулярное дыхание, ослабленное в нижних отделах. В нижних отделах – крепитация. ЧДД 24 в минуту.
Область сердца визуально не изменена. Левая граница сердца – по среднеключичной линии. Выслушивается систолический шум на верхушке сердца, который не проводится в подмышечную область. ЧСС – 120. АД 95/70 мм рт. ст
Общий анализ крови
| Показатели | Результат |
| Эритроциты | 4,2 млн |
| Гемоглобин | 141 г/л |
| Цветовой показатель | 0,9 |
| Лейкоциты | 10,8 тыс |
| Нейтрофилы:палочкоядерные | |
| сегментоядерные | |
| Эозинофилы | |
| Лимфоциты | |
| Моноциты | |
| СОЭ | 27 мм/час |
Биохимический анализ крови
| Показатели | Результат |
| Мочевина | 4,3 ммоль/л |
| Креатинин | 76 мкмоль/л |
| АЛТ | 49 МЕ |
| АСТ | 56 МЕ |
| Холестерин | 3,7 ммоль/л |
| Глюкоза | 3,5 ммоль/л |
| Билирубин | 17 ммоль/л |
| АСЛ-О | Отрицательно |
| СРБ | +++ |
Заключение: Синусовая тахикардия с ЧСС 120 в 1 минуту. Нормальное положение ЭОС. Неполная блокада ПНПГ. Диффузные изменения в миокарде.
КАРТА
Эхокардиографического обследования
Возраст 22 г______________________________________________________________
Митральный клапан____ площадь митрального отверстия-4 см2 ____________
Аорта (просвет основания) 3,0 _см______________________________________________
Трикуспидальный клапан_______________________________________________________
_____________
Легочная артерия ______Давление= 18 мм.рт.ст ______________________________
Левое предсердие. Размер в диастолу_ 2,1 __ см_____________________________________
Правый желудочек. Размер полости в диастолу 1.9 см __________________________
Левый желудочек. КДР 4,6 _____________________________________________
КСР 3,1 _______________________________________________________________
Ударный объем 66_ ____________________________________________________
Систолический объём 45 ______________________________________________________
Фракция изгнания 53% ______________________________________________________
Толщина задней стенки в диастолу 1,0-1,1 _______________________________________
Межжелудочковая перегородка 0,8-0,9 _________________________________________
Заключение: Гипокинез межжелудочковой перегородки. Незначительное снижение сократительной способности миокарда левого желудочка.
Конечный результат (outcomes):
Ø Проведение сбора анамнеза (заболевания, жизни) и физикального обследования пациента с патологией органов кровообращения
Ø Клиническая диагностика миокардита (с указанием предположительной этиологии) и его осложнений
Ø Составление плана обследования
Ø Проведение и интерпретация лабораторного, электрокардиографического, эхокардиографического исследований, рентгенографии органов грудной клетки
Ø Проведение дифференциальной диагностики
Ø Принципы лечения пациента с неревматическим миокардитом.
Оценочный лист (check-list)
по клиническому случаю «Неревматический миокардит»
Код экзаменуемого: ______________________________________Дата __________
Экзаменатор _____________________________________________________________
| № | Критерии оценки шагов | Оценка в баллах | ||
| Выполнил правильно | Выполнил с замечаниями | Не выполнил | ||
| Сбор анамнеза Заданы ли все вопросы? | 1,0 | 0,5 | ||
| Выявил ли связь с ранее перенесенной ОРВИ | 1,0 | 0,5 | ||
| Физикальное обследование – общий осмотр | 1,0 | 0,5 | ||
| Правильность обследования органов дыхания | 1,0 | 0,5 | ||
| Правильность измерения АД и подсчета ЧСС | 1,0 | 0,5 | ||
| Правильность определения границ сердца | 1,0 | 0,5 | ||
| Правильность проведения аускультации сердца | 1,0 | 0,5 | ||
| Выделение ведущего синдрома для проведения дифференциальной диагностики | 1,0 | 0,5 | ||
| Предварительный диагноз | 1,0 | 0,5 | ||
| Назначение плана обследования | 1,0 | 0,5 | ||
| Интерпретация ЭКГ | 1,0 | 0,5 | ||
| Интерпретация лабораторных данных | 1,0 | 0,5 | ||
| Интерпретация ЭхоКГ | 1,0 | 0,5 | ||
| Назначение дополнительных методов обследования | 1,0 | 0,5 | ||
| Обоснование окончательного диагноза | 1,0 | 0,5 | ||
| Определение принципов лечения | 1,0 | 0,5 | ||
| Оценка эффективности лечения | 1,0 | 0,5 | ||
| Определение дальнейшей тактики ведения | 1,0 | 0,5 | ||
| Профилактика | 1,0 | 0,5 | ||
| Налаживание оптимального контакта с пациентом | 1,0 | 0,5 |
