Остеохондроз шейного отдела

Нейрохирургический аспект проблемы шейного остеохонд-

роза включает два основных вопроса: 1) анализ механических

факторов, которые могут быть в той или иной степени устране-

ны хирургическим путем; 2) выработку разных методов опера-

тивного вмешательства в зависимости от особенностей прояв-

ления и течения заболевания. Хотя при остеохондрозе шейного

отдела позвоночника остеофиты и мягкие протрузии диска ча-

сто выявляются на нескольких (3—4 и больше) уровнях меж-

позвоночных дисков, однако в большинстве случаев невроло*

гические осложнения являются следствием воздействия одного

или двух остеофитов либо мягких протрузий диска.

Приводим основные факторы развития неврологических

симптомов при шейном остеохондрозе: а) относительно посто-

янная компрессия задними костными остеофитами и мягкими

грыжами диска спинного мозга, его корешков и сосудистой си-

стемы, позвоночной артерии и связочного аппарата позвоноч-

ника;

б) периодически возникающая при движениях позвоночни-

ка длительная микротравматизация задними костными остео-

фитами и мягкими грыжами диска спинного мозга, его оболо-

чек, корешков, сосудистой системы и связочного аппарата по-

звоночника;

в) патологическая импульсация из пораженного межпоз-

воночного диска, формирующая местные и отраженные болевые

и другие рефлекторные синдромы (плечелопаточный периарт_

рит и т. д.);

г) вторичные арахноидальные сращения, вызывающие за-

труднения ликвороциркуляции.

Следует учесть, что в шейном отделе относительно редко

встречаются мягкие грыжи дисков. Чаще здесь образуются зад-

ние костные остеофиты («гребни», «шпоры») и протрузий меж-

позвоночных дисков, которые могут вызвать сдавление кореш-

ков, проходящих через межпозвоночные отверстия, позвоночной

артерии и ее симпатического сплетения в пределах костного

канала этой артерии и спинного мозга с его кровеносными сосу-

дами. В результате этого развивается синдром хронического

поражения спинного мозга, обозначаемый термином «миело_

патия дискогенного происхождения».

В зависимости от этиологического фактора, локализа-

ции патологического процесса и стадии заболевания разли-

чают следующие клинические проявления шейного остеохон-

дроза.

1. Боли в области шеи вследствие раздражения связочного

аппарата позвоночника (включая и межпозвоночный диск).

2. Шейно_плечевые боли симпаталгического характера.

3. Корешковый синдром с возникновением жгучих, тянущих

или типичных острых радикулярных болей в задней части шеи,

в субокципитальной и межлопаточной областях, в предплечье

с иррадиацией по верхним конечностям и в пальцы кисти.

4. Нейродистрофические нарушения (периартрит плечевого

сустава, синдром передней лестничной мышцы, нейроваскуляр_

ная дистрофия верхней конечности).

5. Кардиалгический синдром (боли в области сердца).

6. Синдром поражения позвоночной артерии и ее симпати-

ческого сплетения (задний шейный симпатический синдром и

расстройства, являющиеся следствием недостаточности крово-

снабжения стволовых отделов мозга), проявляющийся голово_

кружением, шумом и звоном в ушах, мозжечковыми нарушени-

ями, слабостью в конечностях, которые чаще возникают в по-

ложении гиперэкстензии и исчезают при срединном положе-

нии шеи.

7. Шейная миелопатия дискогенной этиологии, проявляюща-

яся прогрессированием спастико_атонического верхнего парапа_

реза и спастического нижнего парапареза.

К рентгенологическим проявлениям шейного остеохондроза

позвоночника относятся сужение межпозвоночного простран-

ства, склероз субхондральной костной ткани, задние остеофи-

ты, унковертебральный артроз, смещение тел позвонков с эле-

ментами подвывиха, сужение межпозвоночных отверстий, умень-

шение сагиттального размера позвоночного канала, повышен-

ная или ограниченная подвижность тел позвонков по отноше-

нию друг к другу. Следует, однако, подчеркнуть, что эти па-

тологические изменения нередко встречаются у лиц среднего и

пожилого возраста при отсутствии неврологических проявлений

компрессии корешков и спинного мозга. Поэтому клиническое

значение имеет лишь сопоставление рентгенологических и не-

врологических симптомов. Проявления шейного остеохондроза

зависят от различных сочетаний синдромов и симптомов, от

наличия патологии на одном или нескольких уровнях позво-

ночника и динамики развития заболевания. Детальный анализ

каждого конкретного случая облегчает выбор наиболее целе-

сообразного лечения.

Большое значение имеет миелографическое исследование,

выявляющее частичную или полную задержку контрастного ве-

щества. Это дает возможность визуально выявить сужение

субарахнондального пространства и подтверждает наличие и

уровень компрессии спинного мозга и его корешков.

Лечение. Клинические проявления шейного остеохондро-

за нередко в той или иной степени поддаются консервативному

лечению. Применяются следующие методы: 1) периодическое

вытяжение шейного отдела позвоночника с целью увеличения

вертикального диаметра межпозвоночного отверстия, что спо-

собствует уменьшению отечности и венозного стаза в области

корешка и уменьшению спазма мышц; противопоказанием к

лечению методом вытяжения служит наличие симптомов ком-

прессии спинного мозга или позвоночной артерии; 2) иммоби-

лизация шеи с помощью пластических воротников разной кон-

струкции; 3) тепловые и другие физиотерапевтические процеду-

ры в обычных или курортных условиях, которые расцениваются

в качестве рефлекторных механизмов, ведущих к расслаблению

мышц и уменьшению проприоцептивных импульсов, к измене-

ниям вазомоторики в области корешков и уменьшению отечно-

сти ткани; 4) местные инъекции анестезирующих веществ, в

частности ноЕокаинизация передней лестничной мышцы с целью

ее расслабления и декомпрессии плечевого сплетения и под_

Рис. 103. Техника фораминотомии. Обнаже-

ние шейного корешка с помощью зубной

фрезы.

ключичной артерий. При

неэффективности консер-

вативного лечения ста-

вится вопрос о показани-

ях к операции.

В случаях шейного

остеохондроза или спон_

дилеза с наличием толь-

ко болевых, рефлектор-

ных и вегетативных сим-

птомов большинство ав-

торов (при умеренных

болях) ограничиваются

длительным консерватив-

ным лечением. Однако

при миелопатическом

синдроме дискогенной

этиологии, вне зависимо-

сти от его степени и ха-

рактера, необходимо воз-

можно раннее хирургиче-

ское вмешательство. Цель

его в этих случаях —

приостановить развитие заболевания. Улучшение состояния по-

сле операции зависит в основном от нормализации ликвороцир_

куляции, кровоснабжения спинного мозга, уменьшения его

компрессии, хотя симптомы, связанные с истинной дегенераци-

ей мозга, обычно не регрессируют. Более ранняя операция про-

изводится, чтобы предотвратить прогрессирование дегенерации

спинного мозга.

Методика оперативного вмешательства при шейном остео-

хондрозе зависит в первую очередь от характера неврологичес-

ких симптомов.

Л а м и н э к т о м и я. Показана в тех случаях, когда имеет-

ся клиническая картина выраженной миелопатии вследствие пе-

риодической или постоянной травматизации либо компрессии

спинного мозга и его корешков, поэтому при ламинэктомии

удаляют по меньшей мере одну дужку выше и одну — ниже

уровня компрессии. Протяженность ламинэктомии определяют

во время операции. При этом следует добиваться достаточной

декомпрессии и учитывать возможность множественных остео-

фитов с наличием нескольких уровней компрессии. Ламинэкто_

мию производят в пределах 3—6 позвонков, как правило, с двух

сторон. Только в некоторых случаях явно латерального распо-

ложения остеофита может быть предпринята односторонняя

ламинэктомия. Кпереди от твердой мозговой оболочки тупым

элеватором определяют размеры остеофита и, если он распро-

страняется в межпозвоночное отверстие и сдавливает корешок,

расширяют это отверстие с целью декомпрессии корешка

(фораминотомия или фасетэктамия). Фораминотомию лучше

всего производить зубной электрической бормашиной (рис.

103). При удалении медиальных отделов фасеток обнажают

«дуральный рукав» нерва на протяжении 1 см. Декомпрессия

может быть осуществлена в такой значительной степени, что

нерз получает возможность выбухания кзади на 1—2 мм за

пределы отверстия. Фораминотомия является частью ламинэк_

томин и бывает односторонней или двусторонней на одном или

нескольких уровнях в зависимости от локализации корешковых

симптомов.

После вскрытия твердой мозговой оболочки осторожно рас-

секают арахноидальные спайки, пересекают зубовидные связ-

ки и тупым элеватором исследуют субдуральную переднюю

поверхность позвоночного канала. Пересечение этих связок по-

казано в связи с тем, что, прикрепляясь вентрально к стенкам

позвоночного канала, эти связки фиксируют мозг и тем самым

способствуют травматизации передних его отделов задними

костными остеофитами или протрузиеи диска. Надо пересекать

по возможности большее количество зубовидных связок, учи-

тывая частоту множественных задних остеофитов. Подвижность

спинного мозга в переднезаднем направлении весьма ограни-

ченна, что в значительной степени связано с наличием зубо-

видных связок. Их пересечние для снятия натяжения спинного

мозга получило широкое распространение.

При удалении задних остеофитов, вызывающих компрессию

спинного мозга и его корешков, не исключается возможность

тразматиз*ацни легкоранимого спинного мозга, который прихо-

дится оттеснять для достаточного доступа к медиально распо-

ложенным остеофитам. Поэтому большинство авторов, подчер-

кивая трудности удаления костных выступов без повреждения

спинного мозга, ограничиваются задней декомпрессией и пере-

сечением зубовидных связок.

Если во время операции выявляется грыжа диска, располо-

женная латерально и вызывающая только симптомы сдавления

корешка или достигающая значительного объема, или располо-

женная более медиально и вызывающая признаки сдавления

спинного мозга, после вскрытия капсулы диска пульпозное

ядро удаляют. Твердую мозговую оболочку, мышцы и кожные

покровы послойно зашивают наглухо.

В послеоперационном периоде больной носит 3—4 мес

«ошейник», фиксирующий шею и голову с опорой на пред-

плечья.

При шейном спондилезе с явлениями поражения спинного

мозга после задней ламинэктомии неврологические нарушения

полностью не исчезают. Однако в ряде случаев остаточная

симптоматика бывает настолько нерезко выраженной, что по-

зволяет ранее нетрудоспосбным больным приступить к работе.

/

•

У некоторых больных, находив-

шихся до операции в тяжелом

состоянии, после нее наступает

практическое выздоровление.

По нашим данным [Иргер

И. М. и др., 1969], после задней

ламинэктомии, часто в сочетании

с фораминотомией, по поводу

шейной миелопатии дискогенной

этиологии у 120 больных наблю-

дались следующие результаты:

практическое выздоровление или

значительное улучшение—24,2%,

умеренное улучшение — 26,7 %,

незначительное улучшение —

21,6%. стабилизация процесса с

прекращением прогрессировании

спинальной патологии — 17,5 %,

ухудшение — 7,5%; умерли по-

сле операции или вследствие

прогрессирования процесса 2,5%.

Резюмируя данные литерату-

ры и собственные наблюдения, можно отметить, что после зад-

ней декомпрессии спинного мозга и его корешков при диско-

генной цервикальной миелопатии у 60—65% больных наблюда-

ется улучшение (при этом у 50% оно выражено в значительной

или средней степени), а у 20% прогрессирование процесса пре-

кращается. Возраст больного, распространенность остеохондро-

за и техника операции имеют меньшее прогностическое значе-

ние, чем длительность заболевания в дооперационном пе-

риоде.

В случаях, когда причиной развития синдрома поражения

позвоночной артерии и ее симпатического сплетения являются

остеофиты в области унковертебрального сочленения, направ-

ляющиеся в сторону поперечного отростка и вызывающие сме-

щение и сдавление этой артерии (рис. 104), иногда прибегают

к оперативному вмешательству. Декомпрессию артерии произ-

водят путем удаления передней и боковой стенок отверстия по-

перечного отростка, превращая его в полуотверстие, а затем

удаляют остеофит. После этого сдавление позвоночной арте-

рии ликвидируется.

Иммобилизация позвонков передним досту-

пом (передний спондилодез). Успехи точной локали-

зации грыж дисков и остеофитов в шейной области с помощью

миелографии и дискографии дали основание пользоваться пе-

редним доступом для удаления задних остеофитов и грыж дис-

ка в шейной области с последующей иммобилизацией позвон-

ков. В основе этой операции лежит положение, согласно кото_

|>о.му можно достигнуть ликвидации или уменьшения травма_

тизации спинного мозга и корешков в случае дегенерации дис-

ка с образованием задних остеофитов путем иммобилизации

пораженного межпозвоночного промежутка и удаления остео-

фитов. Для этого оперативным путем производят слияние (ан-

килоз) прилегающих к пораженному диску тел соседних поз-

вонков. Непосредственным результатом этой операции является

исчезновение болевого синдрома и уменьшение или исчезнове-

ние компрессии нервно_сосудистых образований позвоночного

канала.

А. И. Осна (1973) и А. А. Луцик (1973) при шейном остео-

хондрозе и компрессионной миелопатии пользовались для раз-

грузки спинного мозга ламинэктомией при узком позвоночном

канале или большой грыже, выполняя переднюю декомпрессию

только при широком позвоночном канале или небольших гры-

жах, при которых компрессия спинного мозга возникает лишь в

определенных положениях шеи. В дальнейшем эти авторы рас-

ширили показания к передней декомпрессии со спондилодезом,

считая ее наиболее оптимальной для устранения переднего

сдавления спинного мозга при шейной миелопатии. При этом

рекомендуется тотальное удаление грыжи путем ее выскабли-

вания острой костной ложкой и окружающих ее краевых кост-

ных разрастаний с помощью щипцов пистолетного типа. Одна-

ко при выявлении с помощью миелографии сдавления спинного

мозга сзади (например, при гипертрофии желтых связок) по-

казана задняя ламинэктомия.

На рис. 105 приведена схема модификаций переднего спон_

дилодеза, которыми пользовались разные авторы. Предвари-

тельно необходимо локализовать пораженный диск с помощью

дискографии. Пальцем прощупывают промежуток между сон-

ной артерией и трахеей и расположенный в глубине передний

отдел тела позвонка, прокалывают кожу иглой и, продвигая ее

по позвоночнику, проникают в межпозвоночный диск. Если на

профильной рентгенограмме подтвердилось, что игла располо-

жена в искомом межпозвоночном промежутке, в диск вводят

0,2—0,3 мл контрастного вещества; оно растекается по диску

и дает возможность на рентгенограммах отличить нормальный

диск от дегенерированного. Нормальный диск вмещает 0,15—

0,2 мл жидкости, а в измененный контрастного вещества уда-

ется ввести больше. Дискография в дооперационном периоде

или во время вмешательства позволяет судить о емкости дис-

ка, различной в норме и патологии, а также воспроизвести бо-

левой клинический синдром, так как повышение внутридиско_

вого давления в нормальном диске остается безболезненным,

а в дегенерированном обычно вызывает боль, идентичную

«прежним» болям у данного больного.

Оперативное вмешательство выполняется следующим обра-

зом. Для обнажения нижних шейных позвонков производят

поперечный разрез шеи

на 3—4 пальца выше

ключицы, начиная от

средней линии до перед-

него края грудино_клю_

чично_сосцевидной мыш-

цы. При обнажении верх-

них позвонков можно

пользоваться вертикаль-

ным разрезом вдоль пе-

реднего края этой мыш-

цы. После рассечения

пяти фасций шеи и сме-

щения заключенных в

них образований осуще-

ствляется выход на пе-

реднюю поверхность тел

позвонков, которую ске_

летируют от мышц и

мягких тканей и обна-

жают на широком про-

тяжении. Дальнейшие

этапы операции выпол-

няют по одной из следу-

ющих методик.

Передняя деком_

примирующе _ ста_

б и л и з и р у ю щ а я

105,2). Отверстие в кости

производят коловоротом с фрезой, снабженной специальным

съемным предохранителем, который позволяет ей проникать в

кость только на определенную глубину, избегая повреждения

спинного мозга. Направление отверстия в кости зависит от ло-

кализации заднего остеофита или грыжи диска: при латераль-

ном их расположении отверстие делают в одной половине меж-

позвоночного промежутка и позвонка по направлению к остео-

фиту или грыже диска, при срединном расположении—по сред-

ней линии. Удаляют фрагмент диска или задних остеофитов тел

позвонков с помощью острой узкой кюретки. Осторожно отде-

ляют от кости заднюю продольную связку, ориентируясь по пе-

реднему краю отверстия, соскабливают участки кости с задней

поверхности тела позвонка и с помощью острых узких кусачек

удаляют остатки диска. Затем в отверстие при легком вытяже-

нии плотно вбивают с помощью легких ударов молотка заранее

заготовленный клиновидной формы костный трансплантат, дли-

на которого несколько меньше длины отверстия, а поперечник

на 1 мм больше. Костный трансплантат, назначение которого —

способствовать срастанию соседних позвонков, выкраивают с

операция по Кловарду (рис.

помощью специального инструмента из гребня подвздошной ко-

сти до начала основной операции.

Следует учесть частоту множественных задних остеофитов в

шейной области, поэтому в показанных случаях передний спон_

дилодез выполняют на 2—3 уровнях соответственно расположе-

нию дегенерированных дисков, добиваясь при этом слияния

тел 3—4 соседних позвонков.

С т а б и л и з и р у ю щ а я о п е р а ц и я по Смиту и

Р о б и н з о н у (рис. 105, 1; 106). Пораженный диск вычерпы-

вают с помощью кюретки, распатором удаляют расположенные

выше и ниже пораженного диска гиалиновые пластинки. Заго-

товляют аутотрансплантат из гребня подвздошной кости и

вбивают его ударами молотка в образованный межпозвоноч-

ный промежуток таким образом, чтобы спонгиозные отделы

трансплантата прилегали к субхондральным отделам тел по-

звонков.

М е т о д Юмашева и с о а в т, (рис. 105, 3; 106). Пора-

женный диск надсекают поперечно узким скальпелем, а веще-

ство его удаляют вплоть до задней продольной связки при по-

мощи набора специальных острых ложечек (рис. 106, а, б). На

подготовленной площадке смежных позвонков устанавливают

цилиндрическую фрезу так, чтобы захватить ровные участки

тел смежных позвонков. Вращательными движениями фрезу

углубляют в костную ткань (рис. 106,в). Цилиндрическая фре-

за снабжена специальным ограничителем, дающим возмож-

ность проникнуть в тела смежных позвонков только до опре-

деленной глубины, а нож_пропеллер позволяет подрезать сни-

зу полукруглые трансплантаты в плоскости, перпендикулярной

цилиндру (рис. 106, г). Образованные полукруглые костные

трансплантаты подрезают в горизонтальной плоскости и извле-

кают для удаления остатков гиалиновых пластинок. Затем по-

лукруглые трансплантаты поворачивают на 90°, тем самым за-

мыкая межпозвоночную щель. В пространстве между ними

плотно укладывают при разгибании головы больного гомо_

трансплантат кости, который служит распоркой (рис. 106, д, е).

Рану послойно зашивают. Через несколько дней после операции

надевают на 3—4 мес «ошейник», фиксирующий шею и голову

с опорой на надплечье. Не менее 6 мес больному не разреша-

ется поднимать тяжести и делать резкие движения.

Анкилоз после переднего спондилодеза наступает через

22/2—5 мес. Однако иногда после первого оперативного вмеша-

тельства анкилоз не возникает, и тогда приходится оперировать

повторно, заменяя трансплантат другим. Робинзон и соавт.

(1969) считают (и с этим следует согласиться), что при отчет-

ливой картине компрессии корешка или спинного мозга пока-

зана задняя ламинэктомия. В остальных хронических случаях

болевых синдромов вследствие дегенерации диска или пролифе-

рации кости показан передний доступ.

Й_1871 337

Число положительных результатов дискэктомии и переднего

спондилодеза при разных видах неврологических осложнений

шейного остеохондроза, по данным разных авторов, колеблет-

ся в широких пределах: хорошие результаты наблюдаются в

50—94% случаев, удовлетворительные — в 10—40%, неудовлет-

ворительные— в 5—35%. Следует указать, что эффект задней

ламинэктомии неправомерно сравнивать с результатами перед-

него спондилодеза, так как первым методом в основном поль-

зуются при выраженной компрессии спинного мозга, а вторым—

чаще всего при болевых формах. В последние десятилетия про-

является тенденция к сужению показаний к задней декомпрес-

сии при шейном остеохондрозе за счет показаний к передней

декомпрессии и спондилодезу. А. А. Луцик (1976) сообщает,

что при шейной миелопатии улучшение после задних деком_

примирующих операций наступило в 60%, тогда как после пе-

редней декомпрессии мозга со спондилодезом улучшение отме-

чено в 91% случаев. Появилось новое направление с исполь-

зованием комбинированных операций, сочетающих в себе пре-

имущества обоих доступов к позвоночному каналу [Иргер И. М.,

Юмашев Г. С, 1971, и др.].

ОСТЕОХОНДРОЗ ПОЯСНИМНО_КРЕСТЦОВОГО ОТДЕЛА

Сейчас доказана ошибочность точки зрения об инфекцион-

ной природе большинства болевых синдромов в пояснично_

крестцовой области. Можно утверждать, что не менее чем в

g0_90% случаев причинами различных болевых синдромов_

пояснично_крестцовой локализации (люмбаго, люмбалгия, ра-

дикулит, радикулоневрит) являются механические факторы,

вызывающие раздражение связочного аппарата позвоночника и

корешков конского хвоста. Источником их служат дегенера-

тивные изменения позвоночника.

Наиболее часто пролапс диска в пояснично_крестцовом

отделе локализуется между L4 и L5, несколько реже — между

Lb и Si, L3 и L4. На более высоких уровнях эта патология встре-

чается значительно реже. По локализации задних протрузий

и пролапсов дисков различают: 1) срединные, расположенные

по средней линии; 2) парамедиальные, находящиеся несколько

отступя от средней линии соответственно выходу корешков из

дурального мешка; 3) заднебоковые; 4) латеральные, располо-

женные в межпозвоночных отверстиях или непосредственно

возле них. Поскольку средняя часть задней продольной связки

несколько прочнее боковых, это создает условия для более

частого образования латеральных или парамедиальных грыж

диска по сравнению со срединными.

В патогенезе протрузий и пролапсов дисков наряду с их де-

генеративными изменениями безусловно большую роль играет

травма, однако только примерно у половины больных с люмбо_

ишиалгиями дискогенной этиологии имеется в анамнезе трав-

ма или физическое перенапряжение.

Существуют следующие синдромы пояснично_крестцового

остеохондроза.

1. Болевой синдром, который обычно появляется в

более ранних стадиях заболевания и характеризуется локаль-

ными болями в пояснично_крестцовой области либо в виде

люмбаго — внезапно возникающих острых болей во время фи-

зического напряжения или сразу после него, либо в виде люм_

балгии — постепенно или подостро появляющихся тупых, ною-

щих болей. Эти боли сопровождаются рефлекторными защит-

ными симптомами в виде ограничения подвижности позвоноч-

ника, напряжения мышц — разгибателей спины и сглаженности

поясничного лордоза. Есть основание считать, что болевые им-

пульсы при этом исходят из нервных окончаний связочного ап-

парата позвоночника и пораженных дисков, а корешковые

симптомы обычно возникают в более поздних стадиях заболе-

вания.

2. Монорадикулярный синдром, ^наблюдающийся

в большинстве случаев и проявляющийся симптомами раздра-

жения или сдавления одного корешка.

3. Полирадикулярный синдром при частичной

компрессии конского хвоста, наблюдающийся реже и проявля-

ющийся симптомами раздражения или сдавления двух или не-

скольких корешков.

4. Синдром с д а в л ения всех корешков кон_

22* 339

с к о г о х в о с т а на уровне грыжи диска, встречающийся от-

носительно редко.

Для выработки тактики оперативного вмешательства наибо-

лее важно определение пораженного корешка, что возможно

лишь в стадии появления корешковых болей. В тех случаях,

когда неврологически не удается разграничить поражение L6

или Si и нельзя ответить на вопрос, локализуется ли грыжа

диска между L4 и Ls или Ls и Si, прибегают либо к миелогра_

<фии, либо путем ламинэктомии Ls получают доступ к обоим

межпозвонковым промежуткам.

Синдром частичной компрессии конского хвоста возникает

обычно при большом объеме грыжи диска, при множественных

грыжах, а иногда является следствием вторичных реактивных

изменений эпидуральной клетчатки и арахноидальной оболоч-

ки. При этом выявляется симптоматика одностороннего или

двустороннего поражения нескольких корешков, иногда с паре-

зами и параличами мышц и даже тазовыми расстройствами.

При сдавлении среднего пучка корешков конского хвоста пора-

жение S3—S4—Ss с обеих сторон проявляется тазовыми нару-

шениями и симметричными расстройствами чувствительности в

аногенитальной области. Иногда трудно с определенностью

ИСКЛЮЧИТЬ опухоль конского хвоста или конуса; в этих случаях

уровень поражения уточняют миелографией, а характер про-

цесса выясняется на операции.

При синдроме полной компрессии конского хвоста, как пра-

вило, выявляется медиально расположенная грыжа диска боль-

шого объема. Помимо чувствительных и двигательных расст-

ройств, всегда наблюдаются тазовые нарушения в виде задерж-

ки мочи и стула, что еще более усложняет дифференциальную

диагностику с опухолью конского хвоста или конуса. Белково_

клеточная диссоциация в ликворе выявляется приблизительно

в */з случаев грыж диска.

Л е ч е н и е. Большая часть болевых форм патологии дис-

ков пояснично_крестцовой области излечивается консерватив-

ными методами, включающими применение медикаментозных

средств, тепловых и других физиотерапевтических процедур в

обычных или курортных условиях, систему специальной лечеб-

ной гимнастики с целью механической разгрузки корешка и

облегчения вправления ядра диска, а также разных способов

вытяжения.

При болевых формах показания к оперативному вмешатель-

ству возникают примерно только у 10% больных, но и этот

процент составляет очень значительный контингент.

При болевых формах показания к операции возникают при

безуспешности консервативного лечения или же в случаях хро-

нического рецидивирующего течения заболевания с короткими

ремиссиями и частными обострениями, в результате которых

больные теряют работоспособность. Не следует продолжать кон_

сервативное лечение ДО

выраженной инвалидиза_

ции больных. Показания

к оперативному вмеша-

тельству возникают так-

же при появлении симп-

томов частичного или

полного сдавления кон-

ского хвоста. В этих слу-

чаях показано ускорен-

ное оперативное вмеша-

тельство, иначе может

возникнуть малообрати-

мое или даже необрати-

мое сдавление корешков.

и операция окажется ма-

лоэффективной.

Наиболее типичной

операцией при протрузии

или пролапсе диска яв_

ется ламинэктомия Ls,

после удаления дужки

которого обеспечивается

достаточно хороший до-

ступ, дающий возможно-

сть обследовать область

наиболее часто поражае-

мых дисков L4—L5 и L5—

Si с обеих сторон (рис.

107).

Существуют более

экономные доступы к

протрузиям и пролапсам

диска — г е м и л а м и н _ ^

э к т о м и я с удалением

одной или двух дужек

только с одной стороны

без удаления остистого

отростка. Этот метод

применим при точной до_

операционной диагности-

ке заднебоковой грыжи

диска, не достигающей

большого объема (рис.

108,а). Если точно уста-

новлен уровень располо-

жения заднебоковой гры-

жи, некоторые авторы

-

хранить суставные отростки (3).

Рис. 109. Методика трансдурального удаления большой срединно располо-

женной грыжи диска в поясничном отделе в тех случаях, когда зкстраду*

рально грыжу удалить нельзя.

пользуются еще более экономным доступом, заключающимся

в удалении из междужкового пространства только желтой

. связки, после чего через образовавшееся между двумя смежны-

ми дужками позвонков пространство можно проникнуть в по-

лость позвоночного канала и удалить грыжу диска — так назы-

ваемый междужковый (интерламинарный) до_

суп (рис. 108,6). Однако этот доступ дает возможность обзора

только латеральных отделов корешков, поэтому при необнару-

жении грыжи диска такой доступ приходится расширять путем

удаления части прилегающих дужек либо за счет гемиламинэк_

томии или полной ламинэктомии.

Удаление протрузий и пролапсов диска в большинстве слу-

чаев производят экстрадурально, для чего весь дуральный ме-

шок отодвигают в стороны и обнажают область выпячивания

диска. Для удаления протрузий диска вскрывают заднюю про_

дольную связку и истонченные слои фиброзного кольца, распо-

лагающиеся над выбухающей частью диска, после чего удаля-

ют секвестры ядра. Удаление пролапса диска обычно не труд-

но, так как в большинстве случаев ядро представляет собой

один или несколько секвестров, полностью потерявших связь с

кольцом и легко удалимых с помощью острой костной ложечки

или других инструментов. После удаления выпавшей части

диска следует стремиться к дополнительному выскабливанию

его полости (кюретаж диска), что создает лучшие условия для

фиброзного анкилоза между прилегающими телами позвонков.

Неудаленные частички дегенерированного ядра мешают обра-

зованию анкилоза и могут служить причиной развития в даль-

нейшем нового выпячивания диска.

В тех случаях, когда грыжа диска расположена срединно

или достигает большого объема и ее трудно удалить экстра_

дурально без травмы корешков конского хвоста, показан

т р а н с д у р а л ь н ы й подход. После вскрытия твердой

мозговой оболочки и отодвигания корешков в сторону от сред-

ней линии грыжу удаляют после рассечения вентрального лис-

тка твердой мозговой оболочки, которую потом зашивают (рис.

109).

Удаление пролапсов и протрузий диска — эффективная опе-

рация, после которой большинство больных возвращаются к

трудовой деятельности. Данные литературы и собственные на-

блюдения показывают, что после оперативного вмешательства

почти в 90% случаев наблюдается практическое выздоровле-

ние. Следует подчеркнуть, что после ламинэктомии у больных

с частичной или полной компрессией конского хвоста значитель-

но лучшие результаты получены при меньшей длительности ком-

прессии корешков в дооперационном периоде. При этом у части

больных после операции двигательные и тазовые нарушения

полностью не исчезали.

После удаления грыжи диска у некоторых больных остают-

ся болевые ощущения в виде люмбалгии, что может быть объ-

яснено относительной нерадикальностью операции, при которой

удаляется протрузия или пролапс диска, но остаются остальные

отделы дегенерированного диска, создающие условия для па-

тологической подвижности двух смежных позвонков. В связи с

этим были предложены методы оперативного вмешательства с

дополнительным укреплением пораженного сегмента позвоноч-

ника для создания стабильности в нем путем з а д н е г о или

п е р е д н е г о с п о н д и л о д е з а. Его целью является сраще-

ние тел двух прилегающих позвонков. Фиксация тел позвонков

обеспечивает полную неподвижность сегмента, предотвращает

нестабильность его, сублюксацию позвонков и сужение меж-

позвоночного пространства.

Операция заключается в тотальном удалении пораженного

диска через передний (внебрюшинный) доступ и введении

костных трансплантатов в межпозвоночное пространство с це-

лью слияния (костный анкилоз) прилегающих тел позвонков.

При обнажении передней поверхности позвоночника открыва-

ется широкий доступ к межпозвоночному пространству и созда-

ются благоприятные условия для удаления дисков и введения

трансплантата в это пространство без повреждения корешков.

На рис. ПО показана техника п е р е д н е й п о я с н и ч н о й

д и с к э к т о м и и со с п о н д и л о д е з о м тел п о з в о н -

к о в в модификации А. И. Осна (1965).

После передней поясничной дискэктомии со спондилодезом

тел позвонков хорошие результаты, по данным разных авторов,

наблюдаются у 80—90% оперированных. Следует, однако, под-

черкнуть, что эта операция травматичнее, чем более легко вы-

полнимая задняя ламинэктомия с удалением протрузий и про-

лапса диска, которая в большинстве случаев приводит к прак-

тическому выздоровлению. Чтобы обеспечить условия для сра-

щения позвонков, больного после операции укладывают в по-

ложение на спине не меньше чем на 2—3 мес и только через

10—12 мес разрешают приступать к работе. Авторы, часто

применяющие операцию переднего спондилодеза при пояснич-

ном остеохондрозе, подчеркивают, что этот метод не показан

при грыжах диска с признаками компрессии конского хвоста,

при наличии свободного секвестра в позвоночном канале и рас-

стройств сфинктеров; при всех этих формах заболевания пока-

зана ламинэктомия. Многие авторы, имеющие большой опыт

хирургического лечения поясничного остеохондроза, предпочи-

тают более простое удаление грыжи задним доступом. Перед-

нюю поясничную дискэктомию со спондилодезом, по их мне-

нию, следует производить лишь в относительно небольшом про-

центе случаев, в частности в качестве повторного вмешатель-

ства, если первая операция удаления грыжи диска задним до-

ступом оказалась неэффективной.

М е т о д «х и м и ч е с к о г о в о з д е й с т в и я» при про_

т р у з и я х и г р ы ж а х п о я с н и ч н о _ к р е с т ц о в о й об-

л а с т и. При перемещении в трещины фиброзного кольца пуль_

позной ткани вследствие раздражения нервных окончаний в

диске возникают боли типа острого люмбаго либо подострой

или хронической люмбалгии. или же появляются симптомы

сдавления корешка. В этих случаях при неэффективности кон-

сервативного лечения иногда используют введение в межпозво-

ночный диск пункционным методом протеолитического фермен-

та папаина, который разрушает мукополисахаридныи комплекс

хряща, растворяет дегенерированные фрагменты пульпозного

ядра и способствует замещению его соединительнотканным хря-

щом. Вследствие этого исчезают боли, постепенно снижается

высота диска. На протяжении ряда лет проявляется тенденция

к ограничению подвижности в пораженных дисках с исчезнове-

нием внутридисковых перемещений пульпозного ядра.

Производят обычную люмбальную пункцию. Иглу, прове-

денную через дуральный мешок, погружают в пораженный меж-

позвоночный диск до центральной его части. Правильное по-

ложение иглы контролируют рентгенограммами. Производят

дискографию для уточнения пораженного диска с воспроизве-

дением болевого синдрома в момент введения жидкости и оп-

ределением емкости диска. После этого через несколько часов

в диск вводят от 4 до 10 мг папаина. Назначают строгий постель-

ный режим на протяжении месяца с последующей фиксацией

позвоночника корсетом.

Противопоказаниями к лечению папаином являются значи-

тельное выхождение пульпознои ткани за пределы фиброзного

кольца, отшнурование грыжи диска с выпадением ее в позво-

ночный канал, массивные выпадения диска с симптомами сдав_

ления конского хвоста.

Из 272 больных, которым было проведено лечение папаи-

ном, стойкое излечение достигнуто у 86,6% [Осна А. И., 1973].

В течение последних десятилетий проявляется выраженная

тенденция к сужению показаний к передней стабилизации при

поясничном остеохондрозе за счет расширения показаний к

ламинэктомии с удалением грыжи диска. Первая операция при-

меняется относительно нечасто при наличии нестабильности по-

звоночного сегмента, вторая является типичной при наличии

компрессии одного или нескольких корешков спинного мозга.__