Технологическая карта практического занятия

№	Этапы занятия	Учебное время	Учебные пособия	Место проведения занятия
Средства обучения	Оснащение
	Определение начального контроля знаний	30 мин	Тесты, опрос	Слайды, рентгенограммы, СКТ, МРТ данные	Учебная комната
	Решение учебных задач темы	4 часа	Тематические больные, истории болезней, разработка алгоритма диагностики и лечение	Истории болезни, листы назначений, КТ-граммы, МРТ-граммы, рентгенограммы, Данные эндоскопии	Палата, перевязочная, операционная, учебная комната, эндоскопический кабинет
	Определение исходного уровня сформированности знаний и умений. Подведение итогов.	30 мин	Тесты, опрос	Слайды, рентгенограммы, Клинические рекомендации ассоциации онкоурологов Украины	Учебная комната

Междисциплинарная интеграция.

Дисциплина	Знать	Уметь
Предшествующие дисциплины:
Топографическая анатомия Гистология Нормальная физиология Патофизиология Пропедевтика внутренних болезней Рентгенология Хирургия Внутрипредметная интеграция:	Анатомическое расположение мочевого пузыря, особенности кровоснабжения и лимфооттока Гистоструктура нормального эпителия мочевого пузыря, метапластические изменения под влиянием вредных факторов   Физиологические функции мочевого пузыря   Этиология и патогенез заболеваний, значение вредных факторов   Клинические проявления различных заболеваний мочевого пузыря     Рентген-семиотика патологии мочевого пузыря     Основные виды хирургических вмешательств, применяющиеся при раке мочевого пузыря Знание принципов отечественной и международной классификации рака мочевого пузыря по стадиям и TNM	Определить пути метастазирования рака   Интерпретировать данные морфологического исследования для выбора тактики лечения     Определить функциональные показатели мочевого пузыря   Проводить профилактику заболеваний мочевого пузыря   Интерпретировать результаты клинического осмотра, проводить дифференциальный диагноз Интерпретировать данные выделительной урографии, цистографии, СКТ, МРТ в норме и при патологии Выбрать объем операции в зависимости от вида патологии и распространенности процесса Определить стадию и клиническую группу у больного

 

 

Рак мочевого пузыря – это заболевание, которое представлено множеством разновидностей, обладающих различными биологическими свойствами, однако в клинической практике обычно различают две принципиально различные по течению формы переходноклеточного рака мочевого пузыря и верхних мочевых путей: это мышечно неинвазивный, так называемый «поверхностный» рак и мышечно инвазивный рак, который характеризуется более агрессивным течением и ранним метастазированием. Более 70% первично обратившихся больных имеют прогностически благоприятные поверхностные опухоли, однако у ряда пациентов в дальнейшем наблюдается опухолевая прогрессия и инвазивный рост новообразования с последующим метастазированием.

Рак мочевого пузыря рассматривается с позиций концепции «опухолевого поля», согласно которой канцерогенез является проявлением нестабильности уротелия, приводящей к неопластической трансформации в различных отделах мочевых путей от почечной лоханки до мочеиспускательного канала. Этим можно объяснить появление множественных новообразований уротелия и частое рецидивирование после местного хирургического лечения.

Эпидемиология

По данным ВОЗ рак мочевого пузыря составляет 3-4% всех злокачественных новообразований, уступая по частоте только опухолям желудка, пищевода, легких и гортани. Большинство исследователей отмечают преимущественное поражение раком мочевого пузыря мужчин, что может быть связано с генетическими, гормональными и анатомическими (предрасположенность к застою мочи в мочевом пузыре в пожилом возрасте) особенностями.Во всем мире в последние годы отмечено увеличение заболеваемости раком мочевого пузыря, а в целом заболеваемость раком мочевого пузыря в странах Европы, у мужчин составляет 18,8, а у женщин – 3,4 на 100 000 населения (соотношение 5,5:1).

Этиология и патогенез

Причина возникновения опухолей мочевого пузыря изучена недостаточно, однако известны некоторые факторы, влияющие на происхождение этого заболевания. Так, установлено, что у рабочих занятых на производстве анилиновых красителей, опухоли мочевого пузыря встречаются довольно часто. Было также установлено, что большим сходством с конечными метаболитами ароматических аминов обладают некоторые вещества, попадающие в организм человека с пищей, через легкие и кожу. Эти вещества обезвреживаются в печени и выделяются с мочой, но не в свободном состоянии, а в виде эфиров серной и глюкуроновой кислот. Поэтому важное патогенетическое значение приобретает застой мочи в мочевом пузыре и длительный контакт уротелия с канцерогенами. Имеет значение и реакция мочи, так как при щелочной реакции концентрация канцерогенных веществ больше.

Кроме химических агентов, на уротелий мочевого пузыря могут влиять, хроническое воспаление мочевого пузыря и паразитарные заболевания, например, бильгарциоз. К развитию опухоли мочевого пузыря предрасполагают такие факторы окружающей среды, как дым, выхлопные газы автотранспорта, и особенно курение.

В настоящее время установлено, что в ряде случаев рак мочевого пузыря обусловлен воздействием канцерогенов, которые повреждают ДНК клеток уротелия и инициируют опухолевый рост.

Третий генетический механизм опухолевой трансформации – это амплификация или гиперэкспрессия нормальных генов, кодирующих образование факторов роста или их рецепторов. Подобные изменения при раке мочевого пузыря описаны для рецепторов эпидермального фактора роста, избыточное образование которых соответствует более агрессивному течению опухолевого процесса.

 

Классификация

Согласно гистологической классификации ВОЗ принято выделять следующие опухоли мочевого пузыря.

Классификация ВОЗ (2004):

1. Эпителиальные опухоли:

· Переходно-клеточная папиллома;

· Переходно-клеточная неоплазма с неопределенным малигнизирующим потенциалом; (высокодифференцированный рак мочевого пузыря по классификации 1973)

· Переходно-клеточный рак с низкой степенью злокачественности; (умеренно дифференцированный рак мочевого пузыря по классификации 1973)

· Переходно-клеточный рак с высокой степенью злокачественности (низко дифференцированный рак мочевого пузыря по классификации 1973)

· Плоскоклеточный рак;

· Аденокарцинома;

· Недифференцированный рак.

2. Неэпителиальные опухоли:

· Доброкачественные;

· Злокачественные (рабдомиосаркома, другие новообразования).

3. Смешанная группа опухолей:

· Феохромоцитома;

· Лимфомы;

· Карциносаркомы;

· Злокачественная меланома;

· Другие новообразования.

4 Метастатические опухоли и вторичные распространения:

5. Неклассифицируемые опухоли.

6. Неопухолевые изменения эпителия.

· Сосочковый (полипоидный) «цистит»;

· Гнезда Брунна;

· Железистая метаплазия;

· «Нефрогенная аденома»;

· Плоскоклеточная метаплазия.

7. Опухолевые поражения:

· Фолликулярный цистит;

· Малакоплакия;

· Амилоидоз;

· Фиброзный (фиброэпителиальный) полип;

· Эндометриоз;

· Гамартомы;

· Кисты.

Большинство опухолей мочевого пузыря имеют эпителиальное происхождение. Они возникают из переходного эпителия (уротелия), выстилающего внутреннюю поверхность мочевого пузыря, а также мочеточника и почечной лоханки. Опухоли неэпителиального происхождения, в том числе и злокачественные, встречаются значительно реже. Саркома мочевого пузыря, которая чаще всего развивается у людей более молодого возраста, дает ранние и распространенные метастазы, быстро инфильтрирует стенку мочевого пузыря.

Папиллома мочевого пузыря имеет ворсинчатое строение и тонкую ножку. Ворсины папилломы богаты кровеносными сосудами, свободно колышутся в полости мочевого пузыря. Слизистая оболочка мочевого пузыря вокруг ножки опухоли не изменена. Папилломы могут быть единичными или множественными (папилломатоз мочевого пузыря). Несмотря на морфологическую доброкачественность строения, папиллому мочевого пузыря все авторы считают предраковой опухолью, отмечая ее частое рецидивирование и озлокачествление.

Переходно-клеточный рак мочевого пузыря развивается из переходного эпителия и является наиболее частой формой рака мочевого пузыря. Опухоль внешне может быть похожа на папиллому, но имеет более значительные размеры, расположена на широком основании, ворсины опухоли короткие и толстые, склонны к изъязвлению и некрозу. Нередко такие опухоли имеют вид цветной капусты. Важным отличительным микроскопическим признаком переходно-клеточного рака мочевого пузыря является атипизм и полиморфизм клеток. Клетки крупные, часто встречаются гигантские, иногда веретенообразные. Ядра клеток разной величины и формы, возможны атипичные митозы.

Железистый рак (аденокарцинома) мочевого пузыря составляет около 1% всех злокачественных новообразований этого органа. Принято выделять три группы аденокарцином мочевого пузыря:

1) Первично развившиеся в стенке органа;

2) Прорастающие из урахуса;

3) Метастатические (при диссеменации опухолей прямой кишки, желудка, эндометрия, молочной железы, простаты и др.).

Недифференцированный рак мочевого пузыря в последние годы выявлено у 3-5% больных. Эта опухоль имеет бугристый узловатый вид с участками изъявления и выраженный инфильтративный рост. Опухолевые клетки полиморфны, имеют различный размер, расположены беспорядочно, в них встречаются многочисленные митозы.

Для оценки степени прорастания опухолью стенки мочевого пузыря, поражения регионарных лимфатических узлов и наличия отдаленных метастазов наиболее совершенной является классификация рака мочевого пузыря по системе TNM, предложенная Международным агентством по изучению рака.

Опухоль должна быть подтверждена гистологическим или цистологическим исследованием. Описаны две классификации: клиническая, обозначаемая символом TNM, которая базируется на результатах обследования до начала лечения, и постхирургическая патогистологическая, обозначаемая как pTNM, которая опирается на совокупную оценку данных, получаемых до лечения, во время операции и при патологоанатомическом исследовании.

Категория Т устанавливается на основании физикального обследования, лучевых методов диагностики и эндоскопии, категория N – на основании физикального обследования и лучевых методов диагностики, категория М – на основании физикального обследования и лучевых методов диагностики.

Регионарными лимфатическими узлами являются лимфатические узлы собственного таза, располагающиеся главным образом ниже бифуркации общих подвздошных артерий.

 

Клиническая классификация TNM:

Т – первичная опухоль: Добавление «m» должно быть сделано к соответствующей категории Т для указания множественности поражения, добавление «is» - для указания карциномы in situ.
Тis– карцинома in situ, «плоская опухоль».
Т0– первичная опухоль не определена.
Та– папиллярная неинвазивная карцинома.
Т1– опухоль распространяется на субэпителиальную соединительную ткань.
Т2– опухолевая инвазия мышечного слоя.
Т2а – опухолевая инвазия поверхностного слоя мышц (внутренняя половина).
Т2b– опухолевая инвазия глубокого слоя мышц (наружная половина).
Т3 – опухоль распространяется на паравезикальную клетчатку.
Т3а– микроскопически.
Т3b– макроскопически (экстравезикальный конгломерат).
Т4– опухоль распространяется на любой из следующих органов: предстательную железу, матку, влагалище, стенку таза, брюшную стенку.
Т4а– опухолевая инвазия предстательной железы, матки, влагалища.
Т4b– опухоль фиксирована к стенке таза и /или брюшной стенке.
Тх– недостаточно данных для оценки глубины инвазии опухоли.

N – регионарные лимфатические узлы:
N0– нет метастазов в регионарных лимфатических узлах.
N1– метастаз в одном регионарном лимфатическом узле, не превышающий 2 см в наибольшем измерении.
N2– метастаз в одном регионарном лимфатическом узле более 2 см, но не более 5 см в наибольшем измерении или множественные лимфатические узлы, ни один из которых не превышает 5 см в наибольшем измерении.
N3– метастазы в регионарных лимфатических узлах, более 5 см в наибольшем измерении.
Nх– недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов.
М – отдаленные метастазы.
М0– нет отдаленных метастазов.
М1– имеются отдаленные метастазы.
Мх– недостаточно данных для оценки состояния отдаленных метастазов.

Патологоанатомическая классификация pTNM:

Категория рТ, рN, рM соответствуют категориям T, N и М, определяются после операции на основании гистологического исследования удаленных тканей.

Гистопатологическая градация G

G1– высокодифференцированная опухоль.
G2– умеренно дифференцированная опухоль.
G3– низкодифференцированная опухоль.
G4– недифференцированная опухоль.
Gx– недостаточно данных для определения степени дифференцировки.

 

Группировки по стадиям:

Стадия 0а	Та	N0	M0
Стадия 0is	Tis	N0	M0
Стадия 1	Т1	N0	M0
Стадия 2	Т2а T2b	N0 N0	M0 M0
Стадия 3	Т3а T3b	N0 N0	M0 M0
Стадия 4	Т4а T4b Любая Т Любая Т	N0 N0 N1,2,3 Любая N	M0 M0 М0 M1

Симптоматика

Симптомы опухолей мочевого пузыря различны, но преобладающими являются гематурия и дизурия.

Гематурия является самым частым и наиболее ранним признаком опухоли мочевого пузыря. Интенсивность гематурии не зависит от величины опухоли. Даже маленькая опухоль может вызвать обильное кровотечение, сопровождающееся тампонадой мочевого пузыря сгустками крови, тогда как опухоль больших размеров иногда не дает гематурии.

Как первый признак болезни макрогематурию отмечают в 60-80% больных раком мочевого пузыря. Гематурия при опухоли мочевого пузыря может быть терминальной и тотальной. При тотальной гематурии вся моча равномерно окрашена кровью, при этом новообразование при любой локализации в мочевом пузыре кровоточит постоянно. Терминальная гематурия чаще всего наблюдается при локализации опухоли в шейке мочевого пузыря.

Гематурия может быть не только макроскопической, но и микроскопической (эритроцитурия).

Дизурия у больных опухолью мочевого пузыря связана со многими причинами: расположением опухоли в шейке мочевого пузыря, инфильтративным ростом опухоли, ее распадом и изъязвлением, присоединением цистита, сопутствующей доброкачественной гиперплазией предстательной железы. Мочеиспускание становится не только учащенным, но затрудненным и болезненным. Дизурия у больных, страдающих раком мочевого пузыря, встречается достаточно часто, а у части больных пожилого возраста может появиться задержка мочеиспускания, при этом чаще всего она связана с наличием доброкачественной гиперплазии предстательной железы. Выраженность дизурии значительно возрастает при присоединении инфекции и распаде опухоли. При этом моча содержит гной, кусочки распадающейся ткани, фосфаты, приобретает щелочную реакцию и зловонный запах.

Боли в поясничной области у больных раком мочевого пузыря связаны со сдавлением опухолью устьев мочеточников, развитием уретерогидронефроза и присоединением пиелонефрита. При обострении пиелонефрита больные отмечают повышение температуры тела, ознобы. Гидронефроз и пиелонефрит приводит к почечной недостаточности, что сопровождается жаждой, тошнотой, сухостью во рту, потерей аппетита и другими симптомами. Хронический пиелонефрит часто осложняет рак мочевого пузыря и занимает первое место среди причин смерти при этом заболевании.

Диагностика

Распознавание опухолей мочевого пузыря должно быть комплексным. В настоящее время диагностика опухолей мочевого пузыря включает выяснение жалоб больного, подробно собранный анамнез, пальпацию области мочевого пузыря, цитологическое исследование осадка мочи, ультразвуковое трансабдоминальное и трансректальное исследование мочевого пузыря, цистоскопию с обязательной трансуретральной биопсией опухоли, выделительную урографию и цистографию, а также спиральную компьютерную томографию и ядерно-магнитный резонанс.

При диагностике опухолей мочевого пузыря важно не только поставить диагноз, но и определить глубину инвазии опухоли, ее локализацию и распространенность, отношение новообразования к устьям мочеточников, состояние слизистой оболочки мочевого пузыря вокруг опухоли, функциональное состояние верхних мочевых путей, наличие или отсутствие карциномы in situ, регионарных и отдаленных метастазов. Необходимо оценить сопутствующую патологию у больного для решения выбора метода лечения.

Алгоритм обследования больных с опухолью мочевого пузыря в последние годы претерпел изменения. Раньше цистоскопию выполняли на первом этапе диагностики, считая ее ведущим методом исследования при предположительном диагнозе опухоли мочевого пузыря. В настоящее время как первое и экстренное исследование применяют лишь при тотальной безболевой гематурии, а во всех других случаях ее переносят на заключительный этап диагностики. При этом выполняют цистоскопию под наркозом с использованием эндоскопа, позволяющего выполнять электрорезекцию на всю глубину стенки мочевого пузыря, где локализуется опухоль. В задачи морфолога входит определение глубины прорастания стенки мочевого пузыря опухолью, оценка степени ее дифференцировки и наличие сопутствующей карциномы in situ.

Оценка клинических симптомов заболевания имеет определенное значение при распознавании опухолей мочевого пузыря. При опросе необходимо выяснить длительность заболевания, подробно расспросить о начальных симптомах. Детальной должна быть характеристика гематурии: длительность, частота и вид (тотальная или терминальная), постоянство и интенсивность, присутствие свертков крови в моче. Наличие у пациента гематурии, дизурии, болей в надлобковой области, слабости, похудания, потери аппетита и других проявлений болезни может навести врача на мысль о возможном наличии опухоли мочевого пузыря, но это обязательно требует подтверждения специальными методами исследования.

Бимануальная пальпация области мочевого пузыря является обязательным методом исследования больного, страдающего опухолью мочевого пузыря, хотя его диагностические возможности имеют ценность только при поздних стадиях болезниени, так как позволяют врачу оценить соотношение опухоли с окружающими тканями и соседними органами.

Пальпацию выполняют под наркозом при опорожненном мочевом пузыре через прямую кишку у мужчин и влагалище у женщин, другая рука врача располагается над лоном. При выполнении бимануальной пальпации мочевого пузыря очень важно добиться полного расслабления мышц.

Цитологическое исследование осадка мочи имеет достаточную диагностическую ценность (специфичность метода до 67%, а при карциноме in situ до 90%). Метод чрезвычайно прост и неинвазивен, может быть использован для скининга и при подозрении на рецидив у больных после ТУР (трансуретральной резекции), требует высокой квалификации врача-цитолога. Однако цитологическое исследование осадка мочи является только вспомогательным методом диагностики. Признаками опухоли мочевого пузыря при цитологическом исследовании осадка мочи являются крупные одиночные опухолевые клетки или их комплексы, полиморфизм клеток, нарушение ядерно-цитоплазматического соотношения в сторону увеличения ядра, а также картины деления клеток. (рис 1).

 

 

Рис 1.

При плановом обследовании больных УЗИ является ведущим методом диагностики опухолей мочевого пузыря. Ультразвуковое сканирование следует проводить только при наполненном мочевом пузыре. Метод позволяет получить документальную информацию о локализации и размерах опухоли мочевого пузыря, одновременно выявить доброкачественную гиперплазию предстательной железы у мужчин пожилого и старческого возраста.

Диагноз опухоли мочевого пузыря только по данным УЗИ может быть установлен у 82% больных. Однако метод имеет высокую чувствительность преимущественно для экзофитных новообразований.

 

Рентгенологическое исследование больного с подозрением на опухоль мочевого пузыря начинают с выполнения экскреторной урографии с нисходящей цистограммой, хотя в последние годы более точные мотоды рентгенисследования (СКТ, МРТ) вытесняют этот метод диагностики. Данные, полученные при этом исследовании, позволяют не только поставить диагноз, но и оценить функциональное состояние верхних мочевых путей, а также выявить регионарные метастазы в л/узлах, что влияет на выбор метода лечения.

На нисходящей цистограмме при выполнении экскреторной урографии может быть виден дефект наполнения, обусловленный опухолью мочевого пузыря. Одновременно этот метод исследования дает представление об анатомических изменениях и функциональной способности почек и мочеточников. При сдавлении интрамурального отдела мочеточника опухолевым инфильтратом и нарушении оттока мочи из верхних мочевых путей с помощью рентгенконтрастных методов диагностики можно выявить расширение мочеточника и чашечно-лоханочной системы почек (уретерогидронефроз), а иногда – и отсутствие функции этого органа.

Цистоскопия – последний этап обследования, но этот метод считают ведущим при подозрении на опухоль мочевого пузыря, если причина гематурии не была установлена при неинвазивных методах исследования. У больных, страдающих раком мочевого пузыря, цистоскопию рекомендуют выполнять под наркозом или с использованием прямого тубуса, или специальным гибким цистоскопом с волоконной оптикой. Преимущественно цистоскопию выполняют в условиях операционной с одномоментной трансуретральной резекцией пораженной стенки мочевого пузыря.

Неинфильтрирующие папиллярные опухоли мочевого пузыря при цистоскопии обычно имеют вид ворсинчатых образований на тонкой ножке с длинными, прозрачными и нежными ворсинками, флотирующими в промывной жидкости и отбрасывающими тень. При цистоскопии в папилломе удается увидеть центрально расположенный артериальный сосуд. Слизистая оболочка не изменена. Цвет опухоли меняется от бледно-розового до красного. Папилломы могут быть одиночными или множественными (папилломатоз мочевого пузыря).

Начальным признаком инфильтрации подслизистого слоя может быть инъецированность кровеносных сосудов вокруг опухоли. Ворсинки плотные, а основание опухоли шире.

При папиллярном раке существенно меняется внешний вид опухоли, ее ворсины становятся короткими, широкими и ригидными, ножка опухоли укорачивается, а иногда становится и вовсе неразличимой. Поверхность опухоли очень часто бывает покрыта участками геморрагий и фиброзными наложениями, может быть инкрустирована солями. На поверхности опухоли появляются изъязвления и очаги некроза. Границы опухоли плохо различимы, а слизистая оболочка вокруг опухоли отечна. При гистологическом исследовании чаще всего определяется переходно-клеточный рак второй или третьей степени дифференцировки. Опухоль прорастает мышечный слой, имеет очаги некроза, кровоизлияний и обызвествлений. Если опухоль расположена вблизи устья мочеточника, то оно может быть или невидимым, или расположенным асимметрично из-за деформации мочевого пузыря.

При эндофитном росте (солидный, или первично инфильтрирующий рак мочевого пузыря) опухоль не имеет ворсин, а основание сливается с резко измененной слизистой оболочкой мочевого пузыря. Новообразование как бы выбухает в полость мочевого пузыря. Границы опухоли нечеткие. Очень часто опухоль изъязвляется, а язвы покрываются фиброзным налетом. Такие опухоли при цистоскопии диагностировать трудно, так как они симулируют туберкулез мочевого пузыря или интерстициальный язвенный цистит.

Для повышения точности эндоскопического исследования в последние годы используют фотодинамическую цистокопию и биопсию, а также ТУР под фотодинамическим контролем. За 2 часа до операции больному вводят внутрипузырно фотосенсибилизирующие вещества (аминолавулоновую кислоту), которая накапливается к клетках опухоли и в дальнейшем вовремя операции в ультрафиолетовом свете дает характерное красное свечение в отличие от синего свечения здоровой слизистой оболочки мочевого пузыря, что повышает точность биопсии и позволяет контролировать радикальность удаления опухоли. (Рис 2)

 

 

Рис 2. Вид опухоли мочевого пузыря при стандартном освещении (слева) и с использованием фотосенсибилизаторов (справа)

Следует помнить, что цистоскопия является субъективным методом исследования. Иногда даже опытные врачи принимают за опухоль мочевого пузыря туберкулезные изменения слизистой оболочки, простую язву мочевого пузыря, уретероцеле или интерстициальный цистит. Цистоскопия затруднена при малой емкости мочевого пузыря, мутной среде, интенсивной гематурии, тампонаде мочевого пузыря сгустками крови, больших и вдающихся в полость мочевого пузыря аденоматозных узлах предстательной железы. Расширяет диагностические возможности цистоскопии видеозапись изображения, применение жесткой системы линз с высокой разрешающей способностью. Окончательный диагноз возможен после биопсии опухоли.

Биопсия позволяет не только морфологически подтвердить диагноз, но и оценить особенности гистологического строения опухоли (переходно-клеточный или плоскоклеточный рак, аденокарцинома, недифференцированный рак, неэпителиальная опухоль), и, что особенно важно для прогноза и назначения в послеоперационном периоде комбинированной химио- и иммунотерапии, определить степень дифференцировки клеток. Кроме того, эндовезикальная биопсия позволяет отличить опухоль мочевого пузыря от опухолеподобных поражений: фолликулярного цистита, малакоплакии, эндометриоза, амилоидоза, железистой метаплазии, кистозного цистита и других.

Дифференциальную диагностику опухоли мочевого пузыря следует проводить с хроническими воспалительными процессами в мочевом пузыре: туберкулезом, простой язвой, эндометриозом мочевого пузыря, хроническим геморрагическим циститом, а также с опухолеподобными поражениями. Туберкулезные гранулемы или туберкулезные язвы сочетаются со специфическими изменениями почки и мочеточника, а в моче находят микобактерии. Простая язва мочевого пузыря отличается отсутствием инфильтративного роста. При малакоплакии обнаруживают тельца Михаэлиса-Гутмана.