на обработку персональных данных. МОУ ДОД «Петрозаводская детская школа искусств им

Директору

МОУ ДОД «Петрозаводская детская школа искусств им. М.А. Балакирева»

В.А. Марковой

от _________________________________

___________________________________

(ФИО полностью)

 

ЗАЯВЛЕНИЕ № ______

 

Прошу принять в число учащихся моего ребенка / меня для обучения на отделении:

(нужное подчеркнуть)

ÿ Дошкольном (РМС, театр, хореография, ИЗО) группа ____ лет;

ÿ Духовых инструментов (флейта, саксофон, труба, валторна, альт, тенор, кларнет, тромбон, ударные инструменты);

ÿ Журналистики;

ÿ Народных инструментов (гитара, аккордеон, баян, балалайка, домра, кантеле);

ÿ Театральном;

ÿ Струнном (скрипка, виолончель);

ÿ Фольклорном;

ÿ Фортепиано;

ÿ Хореографическом;

ÿ Хоровом (хоровое пение, академический вокал, эстрадный вокал);

ÿ Художественном;

ÿ Электронной музыки (синтезатор);

ÿ Эстрадной и джазовой музыки (электрогитара, бас-гитара, ударные инструменты).

 

1. Фамилия, имя, отчество поступающего ___________________________________________

________________

2. Дата рождения ________________________________________________________________

3. Адрес (фактический) __________________________________________________________

________________________________________________ Дом.телефон: ___________________

4. Наличие инструмента дома: _____________________________________________________

5. На каком музыкальном инструменте обучался ранее и сколько времени: _______________

________________

6. Для поступающих младше 18 лет:

a. ФИО отца (полностью) ______________________________________________________

___________________________________________ Моб.телефон: ___________________

Место работы, должность ____________________________________________________ ___________

b. ФИО матери (полностью) ____________________________________________________

___________________________________________ Моб.телефон: ___________________

Место работы, должность ____________________________________________________ ___________

c. Учебное заведение (на 01 сентября): детский сад № _____ гр. _____ / школа № ______ класс _______

7. Для поступающих старше 18 лет:

a. Место работы, должность / учебное заведение: __________________________________

_____________

b. Моб.телефон: _______________________________________________________________

8. Перечень предоставленных документов (заполняется приемной комиссией):

a. Копия свидетельства о рождении / копия паспорта

b. Медицинская справка группа здоровья ______________________________________

9. О наборе в МОУ ДОД «Петрозаводская детская школа искусств им. М.А.Балакирева» родителям поступающего или самому поступающему стало известно из: объявлений в газете, информации на баннере, объявлений на сайте, объявлений на подъездах, от знакомых (нужное подчеркнуть), другое _____________________________________________________

Подтверждаю, что ознакомлен с Уставом, Лицензией, Свидетельством о государственной аккредитации, Правилами внутреннего распорядка школы, образовательной программой.

Обязуюсь:

1. Заключить договор о сотрудничестве в срок не позднее 10 дней с момента начала занятий;

2. Подчиняться всем правилам внутреннего распорядка и Устава школы;

3. Обеспечить регулярное посещение всех уроков согласно учебному плану школы и прилежное выполнение домашних заданий;

4. Не пропускать занятий без уважительных причин, не опаздывать на занятия. В случае пропуска занятий без уважительных причин ставить в известность об этом педагога с предоставлением оправдательных документов, в случае болезни – справку от врача;

5. Вносить плату за обучение помесячно (либо за другой период времени, превышающий один месяц) своевременно в сроки согласно условиям договора о сотрудничестве.

 

«__» ________________ 201__г. __________________ (_________________)

подпись расшифровка подписи

СОГЛАСИЕ

на обработку персональных данных

 

Я, _____________,

(ФИО полностью)

Паспорт серия _____ № _______________ выдан ______________________________________ ________________________________________________ дата выдачи ____________________,

в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю свое согласие муниципальному бюджетному образовательному учреждению дополнительного образования детей «Петрозаводская детская школа искусств им. М.А.Балакирева», расположенному по адресу: г. Петрозаводск, ул. Пархоменко, д.28, на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (передачу), обезличивание, блокировку и уничтожение) согласно Федеральному закону от 27.07.2006 №152-ФЗ с использованием средств автоматизации или без использования средств своих персональных данных / и персональных данных своего ребёнка (фамилия, имя, отчество; дата и место рождения; место обучения; адрес проживания; сведения об успеваемости; состояние здоровья; контактная информация; паспортные данные; сведения об образовании, сведения о составе семьи, сведения о социальных льготах и гарантиях) с целью оказания на договорной основе дополнительных образовательных услуг, обеспечения безопасности обучающегося, мониторинга учебного процесса, организационной и финансово-экономической деятельности в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации, статистических целей.

Настоящее Согласие действует в течение всего срока действия договора о сотрудничестве между МОУ ДОД «Петрозаводская детская школа искусств им. М.А.Балакирева» и обучающимся / родителями обучающегося. Срок хранения моих персональных данных соответствует сроку хранения архивных документов в соответствии с законодательством Российской Федерации об архивном деле.

Настоящее Согласие может быть мной отозвано в любой момент путём подачи письменного заявления на имя директора МОУ ДОД «Петрозаводская детская школа искусств им. М.А.Балакирева», которое может быть направлено мной по почте заказным письмом с уведомлением о вручении, либо вручено лично под расписку представителю МОУ ДОД «Петрозаводская детская школа искусств им. М.А.Балакирева».

Я уведомлен(а) о том, что мой отказ в предоставлении согласия на обработку выше обозначенных персональных данных влечет за собой невозможность предоставления мне / моему ребёнку дополнительных образовательных услуг.

Я согласен(а) с тем, что мои персональные данные будут ограниченно доступны: директору школы, заместителям директора, делопроизводителю, преподавателям для решения задач, связанных с образовательным процессом обучающегося.

Подтверждаю, что ознакомлен с Положением об обработке и защите персональных данных обучающихся МОУ ДОД «Петрозаводская детская школа искусств им. М.А.Балакирева».

 

 

«__» ________________ 201__г. __________________ (_________________)

подпись расшифровка подписи

 

Зачислить к педагогу __________

 

 

Зам. директора по учебной работе ___________________________________________________ (М.В.Июдина)