Оренбургское региональное отделение
Молодежной общероссийской общественной организации
«Российские студенческие отряды»
Руководителю Оренбургского регионального штаба МООО «РСО»
региона / города / вуза / факультета
от ___Лихачевой Валерии Александровны
Дата рождения _30.03.92
Место учебы ____ОГПУ
Студента группы _____201-фр
Адрес (постоянная регистрация) с индексом
Оренбургская обл, Сакмарский р-он, с. Григорьевка ул. Мира д.4/2 индекс- 461442
Адрес фактического места жительства
__г.Оренбург пр. Гагарина, 3
Конт. тел. ___89228152607
e-mail _ aliss_92@mail.ru_
Паспортные данные выдан отделением_УФМС России по Оренбургской обл в Сакмарском р-не дата выдачи 12.04.2012_код подразделения 560-040__серия5311 номер157569
ИНН ______________________________________
СНИЛС __160-951-237 58
Мед. страх. полис _RSK29 4748
заявление.
Прошу принять меня в члены ОРО МООО «Российские Студенческие Отряды» в составе линейного студенческого _педагогического отряда «Ямайка_» вуза _ факультета__
города, региона _г. Оренбурга
С уставными и программными документами организации ознакомлен(а) и согласен(а).
Согласен(а) на обработку, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление/изменение), использование, распространение, в том числе передачу, обезличивание, блокирование, уничтожение моих персональных данных в период моего членства в организации.
Права, в целях обеспечения защиты персональных данных, ответственность за предоставление ложных сведений о себе, мне разъяснены.
ð Согласен(а) получать информационную рассылку по электронной почте.
Дата ______________ Личная подпись __________________
Заполняется штабом:
Вступительный взнос в сумме ____________ рублей уплачен (дата) ______________
Решение регионального штаба:
принять / не принять в члены ОРО МООО «РСО» протокол № ________ от _______________
Член внесен в реестр членов ОРО МООО «РСО» (дата) _______________
Ответственный _____________________________________________
Членский билет № ________________ выдан (дата) _______
УЧЕТНАЯ КАРТОЧКА ЧЛЕНА ОРГАНИЗАЦИИ
№ членского билета ____________________________
ФИО Лихачева Валерия Александровна
Дата рождения 30.03.92
Место учебы (группа) ОГПУ 201-фр
Место работы _______________________________________________ должность _________________
Паспортные данные отделение_УФМС России по Оренбургской обл в Сакмарском р-не дата выдачи _12.04.2012__код подразделения 560-040 _серия5311 номер157569
Адрес (постоянная регистрация) с индексом__ Оренбургская обл, Сакмарский р-он, с.Григорьевка _ ул. Мира д.4/2 индекс- 461442
Адрес фактического места жительства ____ г.Оренбург пр. Гагарина, 3
Конт. тел. 89228152607__e-mail _____ ______________ð информ.рассылка
Членский билет
№ ______________ выдан (дата) _________ Дубликат _________________ выдан (дата) ________
| Принят(а) на учет | Снят(а) с учета |
| Дата | Дата |
| Решением Регионального штаба протокол № ________ | Основание |
| вид и название ЛСО | |
| Вуз, факультет | |
| Город, регион | |
| Внесен в реестр членов Дата |
Подпись руководителя штаба _________________
Сведения об уплате взносов:
| Взнос | Период | Сумма | Дата уплаты | Вид оплаты |
| Вступительный | ||||
| Членский | ||||
| Членский | ||||
| Членский | ||||
| Членский |
Сведения о поощрениях, взысканиях
| Год | Наименование органа, принявшего решение о поощрении, взыскании | Основание (№ и дата протокола) | Содержание поощрения / взыскания |
Особые пометки
Оренбургское региональное отделение
