Учетная карточка члена организации

Оренбургское региональное отделение

Молодежной общероссийской общественной организации

«Российские студенческие отряды»

Руководителю Оренбургского регионального штаба МООО «РСО»

региона / города / вуза / факультета

от ___Лихачевой Валерии Александровны

Дата рождения _30.03.92

Место учебы ____ОГПУ

Студента группы _____201-фр

Адрес (постоянная регистрация) с индексом

Оренбургская обл, Сакмарский р-он, с. Григорьевка ул. Мира д.4/2 индекс- 461442

Адрес фактического места жительства

__г.Оренбург пр. Гагарина, 3

Конт. тел. ___89228152607

e-mail _ [email protected]_

Паспортные данные выдан отделением_УФМС России по Оренбургской обл в Сакмарском р-не дата выдачи 12.04.2012_код подразделения 560-040__серия5311 номер157569

ИНН ______________________________________

СНИЛС __160-951-237 58

Мед. страх. полис _RSK29 4748

 

 

заявление.

 

Прошу принять меня в члены ОРО МООО «Российские Студенческие Отряды» в составе линейного студенческого _педагогического отряда «Ямайка_» вуза _ факультета__

города, региона _г. Оренбурга

С уставными и программными документами организации ознакомлен(а) и согласен(а).

Согласен(а) на обработку, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление/изменение), использование, распространение, в том числе передачу, обезличивание, блокирование, уничтожение моих персональных данных в период моего членства в организации.

Права, в целях обеспечения защиты персональных данных, ответственность за предоставление ложных сведений о себе, мне разъяснены.

ð Согласен(а) получать информационную рассылку по электронной почте.

 

Дата ______________ Личная подпись __________________

 

Заполняется штабом:

Вступительный взнос в сумме ____________ рублей уплачен (дата) ______________

 

Решение регионального штаба:

принять / не принять в члены ОРО МООО «РСО» протокол № ________ от _______________

 

Член внесен в реестр членов ОРО МООО «РСО» (дата) _______________

Ответственный _____________________________________________

 

Членский билет № ________________ выдан (дата) _______

 

УЧЕТНАЯ КАРТОЧКА ЧЛЕНА ОРГАНИЗАЦИИ

№ членского билета ____________________________

 

ФИО Лихачева Валерия Александровна

Дата рождения 30.03.92

Место учебы (группа) ОГПУ 201-фр

Место работы _______________________________________________ должность _________________

Паспортные данные отделение_УФМС России по Оренбургской обл в Сакмарском р-не дата выдачи _12.04.2012__код подразделения 560-040 _серия5311 номер157569

 

Адрес (постоянная регистрация) с индексом__ Оренбургская обл, Сакмарский р-он, с.Григорьевка _ ул. Мира д.4/2 индекс- 461442

 

Адрес фактического места жительства ____ г.Оренбург пр. Гагарина, 3

Конт. тел. 89228152607__e-mail _____ ______________ð информ.рассылка

Членский билет

№ ______________ выдан (дата) _________ Дубликат _________________ выдан (дата) ________

 

Принят(а) на учет	Снят(а) с учета
Дата	Дата
Решением Регионального штаба протокол № ________	Основание
вид и название ЛСО
Вуз, факультет
Город, регион
Внесен в реестр членов Дата

 

Подпись руководителя штаба _________________

 

Сведения об уплате взносов:

Взнос	Период	Сумма	Дата уплаты	Вид оплаты
Вступительный
Членский
Членский
Членский
Членский

 

Сведения о поощрениях, взысканиях

Год	Наименование органа, принявшего решение о поощрении, взыскании	Основание (№ и дата протокола)	Содержание поощрения / взыскания

 

Особые пометки

Оренбургское региональное отделение