Личная информация участника
| Фамилия: | __________________________ | Город: | __________________________ |
| Имя: | __________________________ | Страна | _________ Казахстан __________ |
| Отчество: | __________________________ | Почтовый адрес: | __________________________ |
| Дата рождения: | _______ число _________ месяц _______ год | Телефон домашний: | __________________________ |
| Возраст: на время отъезда | __________________________ | Телефон мобильный: | __________________________ |
| Загранпаспорт №: | __________________________ | Е-mail: | __________________________ |
| Дата окончания действия паспорта | __________________________ | Уровень образования: | __________________________ |
Прошлый опыт в Израиле
2.1. Вы родились в Израиле?
Да Нет
2.2. Если да, то покинули ли Вы Израиль в возрасте до 12 лет?
На предыдущий вопрос ответил/а "нет"
Да Нет
Когда вы приземлитесь в Израиле, возможно, что израильские власти, которые имеют предыдущие записи вашего пребывания в Израиле, будут брать у Вас интервью. Это действительно важно для вас быть очень честным при ответе на последующие вопросы. Если, по прибытии в Израиль, окажется, что Вы не имеете права на подарок ТАГЛИТ - Вы должны будете оплатить всю стоимость программы и ваш обратный билет домой может быть аннулирован.
2.3. Жили ли Вы в Израиле в возрасте после 12 лет?
Да Нет
2.4. Сколько раз вы были в Израиле? ________________________________
Да Нет
2.5. Бывали ли Вы в Израиле после того как вам исполнилось 12 лет?
Да Нет
2.6. Были ли Вы в Израиле по любой из этих причин?
| В течение более шести ночей / семи дней | 
| С вашей семьей или навестить семью |
|
| Пройти церемонию Бар/ Бат Мицва |
| В рамках школы |
|
| Для участия в Бар / Бат-мицва, свадьбе или других церемониях друга или члена семьи |
| В рамках образовательной поездки (летние лагеря, BBYO, NIFTY, USY, Молодая Иудея, Бней-Акива, и т.д.) |
|
| В рамках образования (средняя школа, университет, ешива, семинария и т. д.) |
| По работе или волонтером в кибуце |
|
| Я никогда не был в Израиле |
2.7. Были ли Вы в Израиле по любой из этих причин (продолжение)?
|
| Добровольцем на военной базе или на службе в израильской армии |
| На организованной программе в Израиле с вашими коллегами на протяжении 7 дней |
|
| Добровольцем на скорой помощи |
| В рамках поездки от Еврейской Федерации |
|
| В рамках игр Маккабиады в Израиле |
| На Марше Живых (и вы родились после 1989 года) |
|
| Я никогда не был в Израиле |
2.8. Какие еще страны вы посещали? ____________________________________________
____________________________________________
____________________________________________
Еврейская жизнь
3.1. Посещали ли вы или член вашей семьи синагогу в детстве?
Ортодоксальную Консервативную
Реформистскую 
Либеральную
никакую
3.2. Была ли у вас церемония бар/бат мицвы?
Да Нет
3.3. Были ли вы членом какой-либо еврейской организации или являетесь ли сейчас?
Да Нет
3.4. Мой отец/мать/дед/бабушка – еврей/ка (нужное отметьте)
|
| мать |
| дедушка |
|
| отец |
| бабушка |
|
| никто | 
| никто, я прошел/а гиюр |
3.5. Считаете ли Вы себя евреем/кой?
Да Нет
3.6. Расскажите о вашем участии в жизни еврейской общины вашего города?
_________
_________
3.7. Исповедуете ли вы какую-либо религию кроме иудаизма? Ходите ли в церковь? Носите ли знаки принадлежности каким-либо религиям (крестик, например)?
Да Нет
3.8. Являетесь ли вы в настоящее время студентом (очной формы обучения) любой еврейской образовательной программы или Еврейского института?
Да Нет
Здоровье и благосостояние
4.1. Есть ли у вас медицинские или какие-либо другие проблемы? Если у вас есть аллергия на что-либо, пожалуйста, укажите природу аллергической реакции и медикаменты, которые могут помочь.
_________
_________
_________
4.2. Принимаете ли вы сейчас или принимали в прошлом какое-либо лекарство по рецепту, и с какой целью?
_________
_________
_________
4.3. Были ли вы когда-либо на консультации у психолога или психиатра?
_________
_________
Общее
5.1. Есть ли ещё информация о вас, которую мы должны знать, чтобы обеспечить Вам успешную поездку?
_________
_________
_________
5.2. Укажите, пожалуйста, Ваши интересы/увлечения/хобби.
_________
_________
_________
5.3. Расскажите, есть ли что-то особенное, связанное с вашей семьей, иудаизмом и Израилем?
_________
_________
_________
5.4. Есть ли у вас особые таланты, достижения, или интересы которыми вы хотели ли бы поделиться с нами?
_________
_________
_________
5.5. Занимаетесь ли Вы волонтерством или принимаете участие в проектах общественных работ?
_________
_________
5.6. Каков ваш Профессиональный / Студенческий статус?
|
| Работаю на полную ставку |
| Работаю на полставки |
|
| Студент |
| Работаю не по найму |
|
| Не работаю |
5.7. Пожалуйста, сообщите нам номер телефона для чрезвычайных ситуаций.
_________
_________
5.3. Пожалуйста, сообщите нам адрес электронной почты, на случай чрезвычайных ситуаций:
_________
_________
| Читали ли вы полностью документ, предназначенный для поездки? ДА, читал/а _____________ (дата) _____________ (подпись) Подписав документ, вы подтверждаете, что всё, сказанное вами на регистрации (включая интервью), соответствует действительности. В противном случае, вас вышлют обратно, и вам придётся оплатить все расходы, потраченные на вас. |
Для заполнения организатором поездки.
6.1. Имеет ли участник право на репатриацию?
Да Нет
6.2. Посещал ли участник Израиль раньше?
Да Нет
6.3.Может ли претендент участвовать в поездке?
Да Нет
| Если возникает сомнение по поводу того, может ли претендент участвовать в поездке, решение должно быть принято с письменного согласия программы. |
| __________________ собеседования дата | __________________ подпись человека, проводившего собеседование | ____Роман Беккер____ имя человека, проводившего собеседование |
 |
