Для заполнения организатором поездки

Личная информация участника

Фамилия:	__________________________	Город:	__________________________
Имя:	__________________________	Страна	_________ Казахстан __________
Отчество:	__________________________	Почтовый адрес:	__________________________
Дата рождения:	_______ число _________ месяц _______ год	Телефон домашний:	__________________________
Возраст: на время отъезда	__________________________	Телефон мобильный:	__________________________
Загранпаспорт №:	__________________________	Е-mail:	__________________________
Дата окончания действия паспорта	__________________________	Уровень образования:	__________________________

Прошлый опыт в Израиле

2.1. Вы родились в Израиле?

Да Нет

2.2. Если да, то покинули ли Вы Израиль в возрасте до 12 лет?

На предыдущий вопрос ответил/а "нет"

Да Нет

Когда вы приземлитесь в Израиле, возможно, что израильские власти, которые имеют предыдущие записи вашего пребывания в Израиле, будут брать у Вас интервью. Это действительно важно для вас быть очень честным при ответе на последующие вопросы. Если, по прибытии в Израиль, окажется, что Вы не имеете права на подарок ТАГЛИТ - Вы должны будете оплатить всю стоимость программы и ваш обратный билет домой может быть аннулирован.

2.3. Жили ли Вы в Израиле в возрасте после 12 лет?

Да Нет

2.4. Сколько раз вы были в Израиле? ________________________________

Да Нет

2.5. Бывали ли Вы в Израиле после того как вам исполнилось 12 лет?

Да Нет

2.6. Были ли Вы в Израиле по любой из этих причин?

	В течение более шести ночей / семи дней		С вашей семьей или навестить семью
	Пройти церемонию Бар/ Бат Мицва		В рамках школы
	Для участия в Бар / Бат-мицва, свадьбе или других церемониях друга или члена семьи		В рамках образовательной поездки (летние лагеря, BBYO, NIFTY, USY, Молодая Иудея, Бней-Акива, и т.д.)
	В рамках образования (средняя школа, университет, ешива, семинария и т. д.)		По работе или волонтером в кибуце
	Я никогда не был в Израиле

2.7. Были ли Вы в Израиле по любой из этих причин (продолжение)?

	Добровольцем на военной базе или на службе в израильской армии		На организованной программе в Израиле с вашими коллегами на протяжении 7 дней
	Добровольцем на скорой помощи		В рамках поездки от Еврейской Федерации
	В рамках игр Маккабиады в Израиле		На Марше Живых (и вы родились после 1989 года)
	Я никогда не был в Израиле

2.8. Какие еще страны вы посещали? ____________________________________________

____________________________________________

Еврейская жизнь

3.1. Посещали ли вы или член вашей семьи синагогу в детстве?

Ортодоксальную Консервативную

Реформистскую Либеральную

никакую

3.2. Была ли у вас церемония бар/бат мицвы?

Да Нет

3.3. Были ли вы членом какой-либо еврейской организации или являетесь ли сейчас?

Да Нет

3.4. Мой отец/мать/дед/бабушка – еврей/ка (нужное отметьте)

	мать		дедушка
	отец		бабушка
	никто		никто, я прошел/а гиюр

3.5. Считаете ли Вы себя евреем/кой?

Да Нет

3.6. Расскажите о вашем участии в жизни еврейской общины вашего города?

_________

3.7. Исповедуете ли вы какую-либо религию кроме иудаизма? Ходите ли в церковь? Носите ли знаки принадлежности каким-либо религиям (крестик, например)?

Да Нет

3.8. Являетесь ли вы в настоящее время студентом (очной формы обучения) любой еврейской образовательной программы или Еврейского института?

Да Нет

Здоровье и благосостояние

4.1. Есть ли у вас медицинские или какие-либо другие проблемы? Если у вас есть аллергия на что-либо, пожалуйста, укажите природу аллергической реакции и медикаменты, которые могут помочь.

_________

4.2. Принимаете ли вы сейчас или принимали в прошлом какое-либо лекарство по рецепту, и с какой целью?

_________

4.3. Были ли вы когда-либо на консультации у психолога или психиатра?

_________

Общее

5.1. Есть ли ещё информация о вас, которую мы должны знать, чтобы обеспечить Вам успешную поездку?

_________

5.2. Укажите, пожалуйста, Ваши интересы/увлечения/хобби.

_________

5.3. Расскажите, есть ли что-то особенное, связанное с вашей семьей, иудаизмом и Израилем?

_________

5.4. Есть ли у вас особые таланты, достижения, или интересы которыми вы хотели ли бы поделиться с нами?

_________

5.5. Занимаетесь ли Вы волонтерством или принимаете участие в проектах общественных работ?

_________

5.6. Каков ваш Профессиональный / Студенческий статус?

	Работаю на полную ставку		Работаю на полставки
	Студент		Работаю не по найму
	Не работаю

5.7. Пожалуйста, сообщите нам номер телефона для чрезвычайных ситуаций.

_________

5.3. Пожалуйста, сообщите нам адрес электронной почты, на случай чрезвычайных ситуаций:

_________

Читали ли вы полностью документ, предназначенный для поездки? ДА, читал/а _____________ (дата) _____________ (подпись) Подписав документ, вы подтверждаете, что всё, сказанное вами на регистрации (включая интервью), соответствует действительности. В противном случае, вас вышлют обратно, и вам придётся оплатить все расходы, потраченные на вас.

Для заполнения организатором поездки.

6.1. Имеет ли участник право на репатриацию?

Да Нет

6.2. Посещал ли участник Израиль раньше?

Да Нет

6.3.Может ли претендент участвовать в поездке?

Да Нет

Если возникает сомнение по поводу того, может ли претендент участвовать в поездке, решение должно быть принято с письменного согласия программы.

__________________ собеседования дата

__________________ подпись человека, проводившего собеседование

____Роман Беккер____ имя человека, проводившего собеседование