При расспросе больного необходимо детализировать характеристику каждого симптома, сгруппировать симптомы в синдромы, симптомоком-плексы.
На основании анализа субъективных и объективных данных обследования следует произвести синтез признаков болезни, сформулировать диагностическую гипотезу о наиболее вероятных и менее вероятных заболеваниях.
Клиническое мышление врача позволяет целенаправленно выбирать дальнейшие методы исследования больного на каждом этапе. На основании анализа и синтеза результатов проведенных исследований больного формулируют клинический диагноз. В первую очередь записывают диагноз основного заболевания, по поводу которого больной поступил. Далее отмечают характер и степень функциональных нарушений, степень компенсации их или стадию болезни, наличие осложнений основного заболевания. Не следует забывать о фоновых и сопутствующих заболеваниях. Они включаются в развернутый клинический диагноз.
Клинический диагноз является основой для выбора наиболее информативных методов инструментального и лабораторного исследования, уточнения клинического диагноза и выбора оптимального лечения.
9.2. Острый живот
Термином "острый живот" обозначают внезапно развившиеся острые, угрожающие жизни заболевания органов брюшной полости, при которых требуется или может потребоваться срочная хирургическая или другого вида помощь. В редких случаях симптомы острого живота наблюдаются при заболеваниях органов, расположенных вне брюшной полости. Диагноз является временным, его выставляют в неотложной ситуации, когда нет времени и условий для детального исследования и нет возможности точно определить причину заболевания у пациента, нуждающегося в немедленной медицинской помощи.
Первичное врачебное обследование больного часто проводится вне стационара (на дому или в поликлинике). Задачей первичной диагностики "острого живота" является распознавание опасной ситуации и необходимости срочного лечения. При остром животе прогноз ухудшается с течением времени, поэтому больной должен быть срочно госпитализирован в стационар, где будут в ближайшее время проведены необходимые диагностические и лечебные мероприятия.
Основные клинические симптомы острого живота — боли в животе, рвота, кровотечение, шок, резкое повышение температуры тела, частоты пульса и дыхания — могут быть обусловлены следующими причинами.
1. Внутрибрюшинные воспалительные заболевания, требующие неотложной операции (рис. 9.2):
— аппендицит и его осложнения;
— механическая острая непроходимость кишечника (рак толстой кишки,
спайки, наружные и внутренние ущемленные грыжи, инвагинация кишеч
ника и др.) со странгуляцией брыжейки или без нее;
— острый деструктивный холецистит;
— 
перфорация язвы, дивертикула тол
стой кишки и других полых органов;
— острый геморрагический панкреатит;
— эмболия или тромбоз мезентериаль-
ных сосудов;
— перитонит и абсцессы брюшной по
лости (абсцедирующий сальпингит).
2. Острые желудочно-кишечные крово
течения:
| Рис. 9.2. Причины острого живота. 1 — желчная колика, острый деструктивный холецистит; 2 — перфорация язвы двенадцатиперстной кишки; 3 — перфорация язвы желудка; 4 — острый геморрагический панкреатит; 5 — острая кишечная непроходимость; 6 — острый дивертикулит; 7 — острый перфоративный аппендицит; 8 — разрвт овариальной кисты; 9 — острый абсцедируюший сальпингит; 10 — перекрут яичника; 11 — внематочная беременность. |
— кровоточащая язва желудка или две
надцатиперстной кишки;
— варикозное расширение вен пище
вода и кардии;
— синдром Мэллори—Вейса;
— геморрагический гастрит;
— злокачественные и доброкачествен
ные опухоли желудка, тонкой и толстой
кишки;
— аноректальные кровотечения.
3. Проникающие ранения и тупые
травмы живота с повреждением селезен
ки, печени, поджелудочной железы, ки
шечника.
4. Заболевания органов брюшной по
лости, не требующие неотложной опера
ции: ч
— желудочно-кишечные (гастроэнте
рит, пенетрирующая язва, острый холеци
стит и печеночная колика, гепатит, острая
печеночная порфирия, иерсиниозы, псевдомембранозный энтероколит, карциноматоз брюшины);
— гинекологические (сальпингит, дисменорея, боли внизу живота в се
редине менструального цикла);
— почечные (почечная колика, пиелонефрит, инфаркт почки, паранеф
рит, острый гидронефроз).
5. Экстраабдоминальные (внебрюшинные) заболевания:
— сердечно-сосудистые (инфаркт миокарда, расслаивающая аневризма
аорты, перикардит, застойная печень, angina abdominalis, или брюшная
жаба);
— плевролегочные (пневмония, плеврит, эмболия легочной артерии);
— урогенитальные (острая задержка мочи, заворот яичника);
— неврологические (грыжа Шморля, или межпозвонкового диска);
— поперечные параличи вследствие повреждения спинного мозга (мие
лит, травма), истерия;
— повреждения опорно-двигательного аппарата (переломы позвонков,
ребер);
— прочие (диабетическая и уремическая комы, гемолитические и лейке-
мические кризы, геморрагическая пурпура Шенлейна—Геноха, болезнь
Верльгофа, острая порфирия, интоксикация при отравлении свинцом,
мышьяком, коллагенозы и др.).
В первичное обследование больного входят следующие методы. Анамнез. Время и начало возникновения боли (внезапное, постепенное), локализация боли, диспепсические и дизурические явления, температура,
перенесенные в прошлом заболевания органов брюшной полости и операции на органах живота.
При сборе гинекологического анамнеза следует обратить внимание на перенесенные гинекологические заболевания, менструальный цикл, время последней менструации. Причиной появления боли в животе в середине менструального цикла может быть апоплексия яичника, при задержке менструации следует исключить внематочную беременность.
Осмотр. Обращают внимание на вынужденное положение больного, беспокойство, частое изменение позы, адинамию, заторможенность, признаки обезвоживания (заостренные черты лица, сухость видимых слизистых оболочек, бледность, желтушность кожных покровов), выделения (характер рвотных масс и стула, примесь крови).
Медленное расправление кожи, взятой в складку, может расцениваться как признак снижения тургора кожи в связи с обезвоживанием организма.
Температура определяется чаще в подмышечной ямке или в прямой кишке, где она обычно выше.
Пульс, артериальное давление необходимо измерять повторно. Также обязательны исследование сердца, легких (перкуссия, аускультация).
При кровотечении, обезвоживании для определения дефицита объема жидкости, циркулирующей в сосудистом русле, можно ориентироваться на показатель индекса шока (I) по Алговеру (частоту сердечных сокращений делят на величину систолического артериального давления). Нормальный показатель индекса равен 0,5, показатель угрожающего шока — 1,0, показатель шока — 1,5.
При индексе шока, равном 1, объем циркулирующей жидкости ориентировочно уменьшен на 30 %; при индексе до 1,5 потеря достигает 50 %, а при индексе 2, когда частота сердечных сокращений достигает 140 в 1 мин, систолическое АД равно 70 мм рт. ст., объем циркулирующей жидкости уменьшается на 70 %.
Исследование живота производят в соответствии с изложенными выше рекомендациями: осмотр, перкуссия, пальпация, исследование через прямую кишку и влагалище.
Не вводить наркотики и антибиотики до выяснения диагноза!
При шоке больному во время транспортировки в специализированной машине необходимо проводить противошоковые мероприятия.
Исследование больного в стационаре проводится по изложенным выше правилам.
Лабораторные исследования должны включать определение гемоглобина, гематокрита, количества лейкоцитов, эритроцитов, лейкоцитарную формулу, СОЭ, группу крови и резус-принадлежность, энзимы печени, поджелудочной железы, общий анализ мочи.
У больных с острым животом не всегда удается определить характер заболевания только по данным клинического исследования. Поэтому рекомендуется производить УЗИ всех органов брюшной полости и забрюшин-ного пространства. С помощью этого метода часто удается выявить патологические изменения, которые не проявляются четкими клиническими симптомами (доклиническая стадия развития болезни).
Рентгенологическое исследование. При поступлении производят рентгеноскопию грудной клетки и живота (от диафрагмы до симфиза) для выявления подвижности диафрагмы, скопления свободного газа под диафрагмой или в кишечнике (метеоризм), уровней жидкости в кишечнике (при непроходимости кишечника), затемнения (экссудат).
Рентгеноконтрастное исследование пищевода и желудка с пероральным
введением водорастворимого контрастного вещества показано при подозрении на перфорацию желудка или двенадцатиперстной кишки. В ряде случаев возникает необходимость в ирригоскопии (при подозрении на толстокишечную непроходимость).
В трудных для диагностики случаях (воспаление, повреждения органа) производят лапароскопию. Практически она эквивалентна диагностической (пробной) лапаротомии.
При отсутствии аппаратуры можно рекомендовать простое исследование с так называемым "шарящим" катетером. В брюшную полость через небольшой разрез брюшной стенки по средней линии живота, на середине расстояния между пупком и симфизом вводят катетер, а по нему — небольшое количество изотонического раствора натрия хлорида в разных направлениях. Затем жидкость аспирируют и подвергают визуальной и лабораторной оценке. Примесь крови в промывной жидкости свидетельствует о внутри-брюшном кровотечении, появление в ней желудочного или кишечного содержимого — о перфорации полого органа, а появление мутного экссудата — о перитоните.
Дифференциальная диагностика. На основе жалоб, данных объективного и инструментального исследований необходимо в первую очередь исключить заболевания внебрюшинных органов, имитирующих острый живот: инфаркт миокарда, базальная плевропневмония, спонтанный пневмоторакс, почечная колика, капилляротоксикоз Шенлейна—Геноха. Затем выбрать оптимальную программу исследований для дифференциальной диагностики острых заболеваний органов брюшной полости. При современных возможностях инструментальной диагностики (УЗИ, рентгенологические и эндоскопические методы, лабораторные исследования) установить заболевание, вызвавшее клиническую картину острого живота, не представляет больших трудностей.
