В каждой стране исторически складывается и развивается свой особый способ привлечения экономических ресурсов для оказания медицинских услуг, сохранения и укрепления здоровья населения. Движение этих ресурсов опосредуется значительным количеством различных субъектов.
Экономическая модель здравоохранения – это отражение основных черт системы экономических отношений, складывающихся в этой отрасли. Построение экономической модели будет связано с ответами на следующие вопросы: 1) кто и как финансирует систему здравоохранения?; 2) кому принадлежат медицинские объекты (учреждения)?; 3) каковы механизмы стимулирования медицинских работников и населения?; 4) как осуществляется контроль качества медицинского обслуживания? В зависимости от того, какую роль и функции выполняет государство в этих процессах, выделяют три экономические модели.
1. Государственная (бюджетная, социалистическая, английская). Роль государства значительна, финансирование осуществляется из государственного бюджета, бесплатной медицинской помощью охвачено все население. Представляет здравоохранение Великобритании, Ирландии, Дании, Италии, многих развивающихся стран, в определенной мере – здравоохранение бывших социалистических стран.
2. Соцстраховская (социально-страховая, система регулирования страхования здоровья). Медицинские услуги в основном платные, но оплата производится в значительной части за счет обязательного медицинского страхования, которым охвачено все или почти все население. Эта модель характерна для большинства развитых стран. Наиболее яркие представители: Германия, Франция, Бельгия, Нидерланды, Австрия. В рамках этой модели можно выделить страны Скандинавии, здравоохранение которых по ряду характеристик значительно приближается к первой модели. (Такой вариант часто называют промежуточным, или бюджетно-страховой моделью).
3. Американская (частная, рыночная, частно-страховая). Медицинские услуги для населения являются платными, широко используется частное медицинское страхование, роль государства менее значительна. Наиболее ярко представлена в США, а также в Люксембурге и ЮАР.
США принадлежит ведущее место в мире по объему ресурсов, сосредоточенных в здравоохранении. Общие расходы в здравоохранении в последние годы составляют 11-13% ВВП; в расчете на одного «среднего» американца – около 3 тыс.долл. в год. Для подавляющей части населения страны медицинские услуги являются платными. Цены достаточно высоки. Широко практикуется медицинское страхование. Американцы покупают страховой медицинский полис, дающий право на полную или частичную оплату лечения. Важнейшей чертой американской модели является сосуществование систем страхования – частной и государственной. Примерно 65% американцев охвачено частным групповым страхованием, 12% - частным индивидуальным, 13% - государственным медицинским страхованием.
Групповое медицинское страхование основано на специальном пункте, включаемом в коллективный договор между предпринимателем и работниками. Страховые взносы производятся обеими сторонами.
Крупнейшими государственными программами финансирования здравоохранения являются «Медикэр» и «Медикейд». Программа «Медикэр» входит в общую федеральную программу социального страхования. Она предусматривает медицинское страхование двух видов: основное – на случай стационарного лечения; дополнительное, включающее компенсацию за амбулаторное лечение и обслуживание, а также за счет налога на социальное страхование, который взимается поровну с работника и предпринимателя и составляет 7,5% заработной платы (дохода). Дополнительное страхование – за счет регулярных взносов участников и частично – за счет правительственных субсидий. Программа «Медикэр» охватывает лиц в возрасте 65 лет и старше, а также инвалидов. «Медикейд» – программа государственного вспомоществования, целью которой является оказание медицинской помощи беднейшим слоям населения США, чьи доходы ниже официального уровня бедности.
В США существуют три типа больниц: государственные, частные коммерческие и частные бесприбыльные. Из 5 млн.человек, занятых в системе здравоохранения, примерно 3 млн. работают в частных больницах. Центральная фигура системы медицинского обслуживания в США – частнопрактикующий врач. 60% всех частнопрактикующих врачей работают на индивидуальной основе, остальные избрали ту или иную форму кооперации.
Система контроля здравоохранения отличается многогранностью: 1. Контроль за качеством медицинской помощи осуществляет Министерство здравоохранения и социальных служб; 2. Американская медицинская ассоциация (АМА) осуществляет функции «суда чести»; 3. Пациент имеет возможность подать в суд на врача; 4. Эффективным экономическим «контролером» выступает механизм внутриотраслевой конкуренции; 5. Контроль проводится также со стороны страховых компаний.
Недостатки американской модели: а) не решена проблема доступности медицинской помощи для всего населения (около 40 млн.человек не имеют страхового полиса); б) постоянно действует тенденция к росту расходов на медицинское обслуживание; в) недостаточная эффективность затрат на здравоохранение; г) относительно меньшее внимание к профилактике заболеваний, чем к лечению.
Созданная в Великобритании в 1948 г. Национальная система здравоохранения (НСЗ) долгое время считалась примером для развитых стран. Финансовой основой НСЗ являются поступления от налогов, которые составляют 90% бюджета здравоохранения. Почти все больницы являются государственными, а врачи и другой медицинский персонал – наемными работниками, получающими от государства зарплату. Особую роль играет система оказания первичной медико-санитарной помощи. Около 90% всех обращений за медицинской помощью относятся к врачам общей практики (ВОП). Граждане имеют право выбирать себе ВОП, который в течение определенного периода времени будет их обслуживать, направляя своих пациентов к другим врачам-специалистам или, по необходимости, их госпитализировать. Врач общей практики имеет свой собственный бизнес, получает финансирование главным образом в зависимости от количества «закрепившихся» у него пациентов, работая с Национальной системой здравоохранения на контрактной основе.
В последние годы расходы на здравоохранение составляют около 6,5% ВВП Великобритании. Главным недостатком английской модели считается жесткая централизация финансовых средств. Почти все источники финансирования замыкаются на государственный бюджет. Это ограничивает возможности развития, снижает действие материальных стимулов, усиливает бюрократизацию системы управления. В клиниках возникают очереди пациентов на операции.
Одним из наиболее ярких представителей соцстраховской модели здравоохранения является Германия. Медицинская помощь платная. Расходы на здравоохранение около 9% ВВП. Отличительная черта данной модели – обязательное медицинское страхование. Финансирование осуществляется из трех источников: страховых взносов предпринимателей, отчислений из заработков работников, субсидий государства. В условиях обязательного страхования определен базовый объем медицинских услуг, гарантированный всем застрахованным. В стране действует около 1000 независимых страховых фондов (45% – государственные, 55% - частные). Взносы в страховые фонды составляют 6,5% от заработной платы для работника и 6,5% от фонда заработной платы – для предпринимателей. В системе обязательного медицинского страхования используется принцип «личного участия в издержках», когда определенную часть стоимости медицинских услуг (в Германии – около 20%) оплачивают сами застрахованные. Большую роль играют страховые взносы.
Амбулаторную помощь населению оказывают в основном врачи общей практики. Больной, выбрав себе врача, передает ему свой страховой сертификат. Выплата гонораров врачам производится один раз в квартал; сменить врача больной имеет право только по окончанию этого срока. По принадлежности больницы делятся на общественные, бесприбыльные, частные. Бесприбыльные принадлежат, как правило, Церкви и Красному Кресту; частные функционируют как коммерческие предприятия.
Общие чертысоцстраховой и государственной моделей здравоохранения: а) и та, и другая имеют общественные фонды финансирования и обеспечивают одинаковые социальные гарантии для подавляющего большинства населения; б) доля платной (т.е. выходящей за рамки обязательного страхования) медицинской помощи невелика; в) аккумулируемые финансовые средства находятся под контролем государства, которое осуществляет общее руководство отраслью, руководствуясь общественными целями и приоритетами.
Между государственной и соцстраховой моделями имеются и отличия: а) не один, а три источника финансирования здравоохранения в соцстраховой модели; б) иная форма участия государства в финансировании отрасли, состоящая не в простом выделении ей части средств госбюджета, а в использовании механизма общих и целевых субсидий; в) в соцстраховой – преимущественно децентрализованный порядок финансирования; г) функции формирования и распределения страховых фондов возлагаются на систему страховых организаций (фондов), охватывающих всю страну и действующих в значительной мере автономно.
