Отчёт о прохождении биопсийно-секционного курса

ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

РОССИЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

(ГОУ ВПО РГМУ Росздрава)

Кафедра патологической анатомии

лечебного факультета.

Зав. кафедрой: д.м.н., профессор Мишнёв О.Д.

Отчёт о прохождении биопсийно-секционного курса

студентки 601 «а» группы

с 13.10. по 15.10 2008 года

Преподаватель:

к.м.н., профессор Трусов О.А.

Москва

2008 год

I. Аутопсия - патологоанатомическое вскрытие трупа, во время которого берется материал для морфологического исследования. Вскрытие проводится для заключения патолого-анатомического диагноза, установления первоначальной причины смерти, танатогенеза.

Вскрытие обязательно:

-при неясном прижизненном диагнозе;

-в случае смерти во время профилактических и лечебно-диагностических мероприятий;

-в случае смерти от инфекционных заболеваний или при подозрении на них;

-в случае смерти в машине скорой помощи;

-в случае смерти беременных, родильниц и рожениц, женщин, находящихся в раннем послеродовом периоде;

-в случае смерти онкологических больных без прижизненной верификации диагноза;

-в случае если смерть наступила вследствие экологической катастрофы;

-в том случае, если имеется заявление законного представителя погибшего, настаивающего на вскрытии.

Аутопсия - патологоанатомическое вскрытие трупа, во время которого берется материал для морфологического исследования. Вскрытие проводится для заключения патолого-анатомического диагноза, установления первоначальной причины смерти, танатогенеза.

Вскрытие обязательно:

-при неясном прижизненном диагнозе

-в случае смерти во время профилактических и лечебно-диагностических мероприятий

-в случае смерти от инфекционных заболеваний или при подозрении на них

-в случае смертив машине скорой помощи

-в случае смерти беременных, родильниц и рожениц, женщин, находящихся в раннем послеродовом периоде.

-в случае смерти онкологических больных без прижизненной верификации диагноза

-в случае если смерть наступила вследствие экологической катастрофы

-в том случае, если имеется заявление законного представителя погибшего, настаивающего на вскрытии.

II. Работа с историей болезни.

1. Паспортные данные:

Ф.И.О. умершей: Кулагина Людмила Ивановна

Возраст: 10.11.1937 г. / 70 лет

Диагноз при поступлении: цирроз печени, декомпенсация.

2. Посмертный эпикриз:

Больная Кулагина Людмила Ивановна 70 лет поступила 5/10/08 г. в тяжелом состоянии, в сознании, заторможена.

Из анамнеза известно, что несколько лет назад диагностирован цирроз печени. 9.07.08 выполнено трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование (TIPS, Smаrt control stent 10 mm, 8 sm). 23.07.08 выполнена реканализация стента, стентирование стент-в-стент. Неоднократно проводилось эндоскопическое лигирование ВРВП, лапарацентез для разрешения асцита (последний раз – 01.10.08г.).

Ухудшение состояния со 2.10.08г., когда стали нарастать слабость, появились тошнота, рвота, подъёмы температуры тела. Госпитализирована бригадой СМП.

При обследовании выявлена гипербилирубинемия, холестринемия, уремия. При зондировании желудка признаки состоявшегося ЖКК.

Проводилась инфузионная терапия, вазопрессоры, гепатопротекторы, гормоны, антибиотикотерапия, зондовое кормление.

Несмотря на проводимые мероприятия, состояние больной прогрессивно ухудшалось, нарастали симптомы печеночной недостаточности, сердечно-сосудистой недостаточности.

12.10.2008 в 20-40 больная скончалась.

3. Клинический диагноз:

Основное заболевание: портальный цирроз печени, тяжелое течение, декомпенсация. Синдром портальной гипертензии (состоние после наложения внутрипеченочного портокавального анастомоза со стентированием; лигирование варикозно расширенных вен пищевода), асцит, печеночно-клеточная недостаточность, уремия. Состоявшееся ЖКК.

Осложнения основного: печеночно-клеточная недостаточность, желтуха, уремия.

Сопутствующие: ИБС, ишемическая кардиомиопатия, пароксизмальная мерцательная аритмия.

4. ПРОТОКОЛ ПАТОЛОГО-АНАТОМИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ:

Время вскрытия: 11 ч. 13.10.2008г.

Лечебное учреждение: ГКБ№ 57

История болезни № 20308

Смерть в стационаре.

Ф.И.О. умершей: Кулагина Людмила Ивановна, возраст: 70 лет.

Место жительства: г. Москва. Пенсионерка.

Поступила 5/10/08 г. в 23-50.

Госпитализирована в 4 хирургическое отделение бригадой СМП.

Лечащий врач: А. А. Малышев.

Пробыла в БИТ 7 дней.

Умерла 12.10.08 г. в 20-40.

Дата вскрытия: 13.10.2008г.

Краткая выписка из истории болезни:

Больная поступила в хирургическое отделение ГКБ №57 с признаками состоявшегося ЖКК. Из анамнеза известно, что несколько лет назад диагностирован цирроз печени. 9.07.08 выполнено трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование (TIPS, Smаrt control stent 10 mm, 8 sm). 23.07.08 выполнена реканализация стента, стентирование стент-в-стент. Неоднократно проводилось эндоскопическое лигирование ВРВП, лапарацентез для разрешения асцита (последний раз – 01.10.08г.).

В клиническом анализе крови от 6.0.08 гемоглобин 118 г/л, эритроциты 3,63 х 10 ¹²/л, лейкоциты 28,1 х 10 ⁹/л, палочкоядерные 14%, сегментоядерные 69 %, лимфотицы 10%, моноциты 7%. В биохимическом анализе крови от 6.10.08 г. глюкоза 1,7 ммоль/л, мочевина 23,5 ммоль/л, креатинин 207 ммоль/л, альбумин 17,2 г/л, АСТ 96 Е/л, АЛТ 41 Е/л, ЛДГ 349 Е/л, КФК 342 Е/л, ЩФ 274 Е/л, непрямой 32,5 мкмоль/л.

При зондировании желудка выявлены признаки состоявшегося ЖКК.

12.10.2008 в 20-40 больная скончалась. Смерть больной наступила от постгеморрагической анемии, обусловленной кровотечением в желудочно-кишечный тракт из разорвавшихся варикозно расширенных вен пищевода.

Клинический диагноз (12.10.2008г.):

Осложнения основного: печеночно-клеточная недостаточность, желтуха, уремия.

Сопутствующие: ИБС, ишемическая кардиомиопатия, пароксизмальная мерцательная аритмия.

ПРОТОКОЛ ВСКРЫТИЯ:

Труп пожилой женщины правильного телосложения, пониженного питания. На спине темно-багровые пятна. Трупное окоченение выражено во всех группах мышц. Кожа лица, туловища, слизистые оболочки желтушны. Толщина подкожно-жирового слоя в области передней брюшной стенки 2 см. наружные половые органы и молочные железы развиты правильно. Стояние диафрагмы справа в пятом, слева в 4 межреберье. Брюшина гладкая, блестящая, желтушная. В брюшной полости около 4,5 желтого цвета прозрачной жидкости. В перикардиальной полости содержится около 100 мл прозрачной серозной жидкости желтого цвета. Поверхности перикарда и эпикарда влажные, гладкие, блестящие. Сердце размером 10x10x7 см, масса 240 г Клапаны тонкие, гладкие, блестящие. Эндокард гладкий, влажный, блестящий. Мышца сердца на разрезе однотонная, темно-красная, волокнистого строения. Полости желудочков узкие. Стенка левого желудочка толщиной 1 см, правого—0,4 см. Интима аорты светло-желтого цвета с множественными бляшками каменистой плостности, сливающимися между собой. Венечные сосуды спадаются на разрезе, интима их с множественными блюшками, сужающими просвет на 40%. Интима брюшной аорты светло-желтого цвета с множественными бляшками каменистой плостности, сливающимися между собой. Интима брыжеечных, подвздошных, бедренных артерий гладкая и блестящая. В верхней полой вене серовато-красные тромботические массы длиной около 4 см. Лимфатические узлы грудной и брюшной полостей, области шеи, полости таза мелкие, на разрезе ткань их серовато-розового цвета, суховата. Грудной лимфатический проток спавшийся, плотно прижат к позвоночнику. На разрезе интима его гладкая. Селезенка увеличена, масса 400 г. поверхность галдкая, капсула тонкая. Ткань селезенки на разрезе темно-вишневого цвета, плотноватой консистенции, пульпа соскоба не дает. Слизистая оболочка языка, глотки, пищевода, желудка, тонкой и толстой кишки желтушная; в н/3 пищевода варикозно-расширенные вены; жидкая темная кровь с толстой кишке от слепой до прямой. В теле желудка зернистое темно-красное содержимое объемом около 50 л. Слизистая оболочка желудка сглажена с множественными мелкоточечными поверхностными дефектами темно-красного цвета. Слизистая 12-типерстной кишки отечна с мелкими очажками кровоизлияний. Печень уменьшена в объеме, поверхность мелко-бугристая, масса 800 г. Капсула ее тонкая, прозрачная. На разрезе ткань печени темно-коричневая, плотновата, рисунок долек смазан, множественные очаги некроза диаметром 0,8 – 1 см с четкими гранцами. Желчные протоки проходимы, в желчном пузыре содержится около 20 мл оливкового цвета желчи. Слизистая оболочка бархатистая. Поджелудочная железа увеличена, все отделы с нарушенной структурой, на разрезе красного цвета с единичными очажками стеатонекроза. Проток поджелудочной железы проходим и содержит немного бледной жидкости. В воротной вене стент TIPS длиной около 8 см. Просвет стента затромбирован на протяжении 2,5 см тромботическими массами темно-красного цвета. Размеры почек: правая 11x6x3 см, левая 12x6,3x3 см. Капсула легко снимается. Поверхность почек мелкозернистая. На разрезе почек паренхима окрашена в желтый цвет с нарушнием структуры. Слизистая оболочка лоханок, мочеточников, мочевого пузыря желтушна. Слизистая оболочка мочевого пузыря желтушная, умеренно складчатая. Матка весом 20г, размерами 7,5х3х1,5 см, маточные трубы тонкие, слизистая оболочка матки и мтаочных труб желтушная. Яичники плотные, желтушны на разрезе. Слизистая оболочка гортани, трахеи и крупных бронхов окрашена в желтый цвет. Хрящевые кольца их обычного вида, всюду целы. Легкие маловоздушные, спавшиеся. С поверхности разреза при надавливании стекает большое количество пенистой красноватой жидкости. Очагов уплотнения нет. Стенки бронхов утолщены до 0,1- 0,2 см., белесые, выступают над поверхностью разреза. Кусочки, вырезанные из различных отделов легких, при погружении в воду плавают. Щитовидная железа обычного размера, сочная, бледновато-красная на разрезе, богата коллоидом. Надпочечники листовидной формы, обычного размера с ясным разграничением коркового и мозгового вещества. Корковой вещество желтого цвета на разрезе. Кости черепа обычной толщины, всюду целы. Кости конечностей и ребер также целы. Твердая мозговая оболочка несколько напряжена, легко снимается, мягкая, влажная, блестящая. Мягкая мозговая оболочка влажная, с ее поверхности при поглаживании ножом стекает прозрачная жидкость. Сосуды основания мозга расширены, стенки их несколько уплотнены, интима тонкая, слегка синюшная. Вещество головного мозга на разрезе сочное, влажное, блестящее, серовато-розового цвета, с множеством капелек на поверхности разреза, легко смываемых водой. На нижней поверхности мозжечка борозда вклинения в большое затылочное отверстие. Ткань мозжечка обычного рисунка. Эпендима желудочков блестящая. Сосудистое сплетение спавшееся. Масса мозга 1200 г. Полости среднего уха с обеих сторон чисты. В синусах твердой мозговой оболочки немного жидкой крови.

5. ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ:

1) основное заболевание: мелкоузловой цирроз печени (класс С) в активной фазе.

2) фоновые заболевания: атеросклероз аорты, коронарных артерий.

3) осложнения: печеночно-почечная недостаточность (по данным истории болезни); портальная гипертензия: гепатоспленомегалия; асцит; варикозно расширенные вены пищевода. Разрыв вен нижней трети пищевода с кровоизлиянием в желудочно-кишечный тракт. Постгеморрагическая анемия. Отек легких, головного мозга.

4) сопутствующие заболевания: хронический бронхит.

5) непосредственная причина смерти: постгеморрагическая анемия, полиорганная недостаточность.

6. КЛИНИКО-ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКИЙ ЭПИКРИЗ:

Больная Кулагина Людмила Ивановна 70 лет госпитализирована в экстренном порядке в ГКБ №57 с диагнозом: портальный цирроз печени, тяжелое течение, декомпенсация. Синдром портальной гипертензии (состоние после наложения внутрипеченочного портокавального анастомоза со стентированием; лигирование варикозно расширенных вен пищевода), асцит, печеночно-клеточная недостаточность, желтуха, уремия. Состоявшееся ЖКК. ИБС, ишемическая кардиомиопатия, пароксизмальная мерцательная аритмия. 7 дней больная провела в БИТ, где проводились следующие лечебные мероприятия: инфузионная терапия, вазопрессоры, гепатопротекторы, гормоны, антибиотикотерапия, зондовое кормление. Несмотря на проводимую терапию, состояние больной прогрессивно ухудшалось, нарастали симптомы печеночной, сердечно-сосудистой недостаточности.

При патологоанатомическом исследовании выявлено:

мелкоузловой цирроз печени;

проявления синдрома портальной гипертензии: гепатоспленомегалия, асцит, варикозно расширенные вены пищевода;

признаки состоявшегося ЖКК;

эрозивный гастродуоденит;

желтушный некроз почек;

смешанный панкреонекроз;

морфологические проявления гипертонической болезни III стадии с генерализованным атеросклерозом, поражением мозга, почек и сердца;

отек легких, проявления хронического бронхита вне обострения;

отек головного мозга, сопровождавшийся окклюзионной гидроцефалией и вклинением продолговатого мозга в большое затылочное отверстие.

Прижизненный клинический диагноз установлен своевременно, но неполно.

Отмечается расхождение клинического и патологоанатомического диагнозов II категории по формальному признаку. Неверная формулировка клинического диагноза: заключительный клинический диагноз сформулирован без разделения на основное, фоновое, сопутствующее заболевания, не выделены важнейшие осложнения. Диагноз лишён логики, не отражает временную последовательность событий, не поддаётся шифровке. Заключительный клинический диагноз сформулирован чрезмерно редуцированно, входящие в него нозологические формы и патологические процессы не расшифрованы и не информативны. Заключительный клинический диагноз сформулирован с использованием терминов и формулировок, не имеющих аналогов в Международной классификации болезней, вследствие чего не поддаётся шифровке.

Прижизненная медицинская документация полна и информативна.

III. Биопсия – прижизненное взятие небольшого объема ткани и морфологическое его исследование, необходимое для диагностики, контроля и радикальности хирургического лечения. Биопсийный материал формально подразделяется на операционный и диагностический. ОПЕРАЦИОННЫМ МАТЕРИАЛОМ считают ткани и органы, удалённые при хирургической операции в целях лечения. Гистологическое исследование операционного материала обязательно. ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ БИОПСИЯ проводится с целью постановки диагноза.

Виды биопсий:

-инцизионная, эксцизионная

-аспирационная;

-пункционная;

-кюретаж;

-трепанобиопсия;

-стереотаксическая;

-тотальная.

Биопсия:

а) открытая;

б) прицельная.

По срокам:

-плановая (готовится 4-5 дней);

-экстернная (готовится 20 мин).

Требования к биопсийному материалу:

1) Кусочки исследуемого материала должны быть большими.

2) Необходимо не менее 3х кусочков.

3) Материал фиксируется в 10% р-ре формалина или в 70% спирте. Объем фиксирующей жидкости должен в 10 раз превышать объем материала.

4) Медицинская документация должна быть оформлена правильно.

5) Материал должен быть промаркирован.

6) Недопустимо изъятие материала ножницами.

IV. Задачи.

ЗАДАЧА №1 – 1.

Основной диагноз: кровоизлияние в головной мозг по типу гематомы в области подкорковых ядер и внутренней капсулы левого полушария. Атеросклероз сосудов головного мозга. Разрыв левой средней мозговой артерии.

Фоновые заболевания: ГБ: гипертрофия ЛЖ, артериолонефросклероз. Атеросклероз коронарных артерий.

Осложнения: отёк лёгких, отёк головного мозга, прорыв крови в желудочки мозга.

Сопутствующие: атеросклероз аорты; интрамуральная миома матки.

Непосредственная причина смерти: прорыв крови в желудочки мозга.

ЗАДАЧА №2 – 1.

Основной диагноз: глиома теменной доли левого полушария с распадом; отёк головного мозга с дислокацией ствола.

Фоновые заболевания: ИБС: кардиосклероз, атеросклероз артерий сердца; атеросклероз артерий головного мозга; атеросклероз аорты.

Осложнения: отёк легких; отёк головного мозга с дислокацией ствола.

Сопутствующие – нет.

Непосредственная причина смерти: глиома теменной доли левого полушария с распадом.

Отмечается расхождение клинического и патологоанатомического диагнозов I категории вследствие неправильного определения характера патлогического процесса. Причина - объективная: кратковременность пребывания больного в стационаре (6 часов).

V. Клинико-анатомическая конференция.