Медсестринствов хірургії
Теоретичний посібник
Тема: „Догляд за хворими з пошкодженням черевної стінки і захворюваннями шлунку та кишківника"
План лекції:
• Загальні поняття про травму живота.
• Види пошкодження живота та: органів черевної порожнини: проникаючі та не проникаючі, визначення, можливі етіологічні чинники, основні характерні ознаки.
• Надання невідкладної допомоги при травмах живота. Поняття про хірургічні гострі та хронічні захворювання живота. Особливості переліку та терміновості лікування. Принципова різниця у тактиці медичної сестри при наданні невідкладної допомоги хворим з гострими та хронічними хірургічними захворюваннями живота.
• Поняття про гострий живіт, причини, діагностика, лікування.
• Загальні поняття про грижі живота, різниця між защемленою та незащемленою грижею. Діяльність медсестри в профілактиці ускладнень та диспансеризації хворих з грижами.
• Завдання на самостійну неаудиторну роботу. Скласти конспект-схему: „Шлунково-кишкової кровотечі, можливі етіологічні чинники, основні клінічні прояви. Тактика медсестри при „Шлунково-кишковій кровотечі".
Питання до лекції:
1. На який день після апендектомії хворому дозволяється вставати з ліжка?
2. Яка ПМД у разі гострого живота
Домашнє завдання:
„Травми живота та черевної порожнини, гострий живіт.”
Література:
О.М.Кіт ст.356-414
В.М.Буянов ст.473-502 509-549
Д.Ф.Скрипниченко ст.438-502
А.В.Сиромятникова ст.298-314
Л.В.Цитовська ст.277-303
Догляд за хворими з пошкодженнями черевної стінки і захворюваннями шлунку та кишківника.
Травма живота в загальній структурі травм займає 9-10%. У 18% таке пошкодження поєднується з травмою грудної клітки, черепа і кінцівок. Основною причиною травм у мирний час є дорожньо-транспортні пригоди, при яких виникають тяжкі поєднання пошкодження.
Ушкодження стінок живота можуть бути:
1.Закритими і відкритими.
2.З пошкодженнями органів черевної порожнини - або без них.
3.Ізольованими, поєднаними, комбінованими.
Закриті ушкодження стінок живота виникають при ударі або падінні на передню черевну стінку, спину. Розрізняються забій стінки та розрив м'язів живота.
Клінічні ознаки.
Для забою стінки живота характерна болючість у ділянці травми, поява гематоми, інколи виникає крововилив у підшкірну жирову клітковину. При значній травмі можуть спостерігати симптоми подразнення очеревини рефлекторного характеру (вісцерокутанний рефлекс).
Розрив м'язів передньої черевної стінки можуть бути повними і частковими. При обстеженні потерпілого під шкірою визначають дефект м’язів і гематому, яка може бути обмеженою (піхвою прямого м’яза живота) або розпливчастою. При значних розривах м’язів черевної стінки можуть виникати ознаки подразнення очеревини, парез кишечника, затримка газів, стільця, рефлекторного походження.
Діагноз забою черевної стінки і розриву мязів не викликає труднощів. Анамнез травми, локальна болючість і гематома є основними. При підозрі на ушкодження внутрішніх органів хворого необхідно госпіталізувати в стаціонар де для підтвердження діагнозу проводять лапарацентез або діагностичну лапароскопію.
Лікування. Потерпілим із забоєм черевної стінки призначають холод, спокій, болезаспокійливі засоби. При наявності великих гематом їх розкривають, згустки крові видаляють, на судини накладають лігатури. При значних розривах м’язів їх необхідно зшивати. Операцію проводять і при сповільненому розсмоктуванні або нагноєнні гематоми.
Відкриті ушкодження стінок живота завдаються холодною або вогнепальною зброєю. Вони можуть бути непроникаючими і проникаючими. При непроникаючих пораненнях є пошкодження черевної стінки без порушення цілості очеревини. При проникаючих пораненнях — пошкодження очеревини і внутрішніх органів.
Клінічні ознаки. У хворих визначається болючість, кров’янисті виділення і припухлість навколо рани. У випадках проникаючого поранення виникають симптоми перитоніту або кровотечі. Симптомів подразнення очеревини при непроникаючих пораненнях немає. Остаточний діагноз встановлюють під час клінічного обстеження потерпілого, первинній хірургічній обробці і ревізії рани.
Лікування. Усіх хворих з закритою і відкритою травмою органів живота потрібно госпіталізувати в хірургічне відділення. При паданні першої допомоги потерпілим з відкритою травмою живота перед транспортуванням необхідно накласти асептичну пов’язку.
Якщо є підозра на ушкодження органів черевної порожнини, (Категорично забороняється введення болезаспокійливих спазмолітиків, наркотиків які можуть маскувати справжню клінічну картину трасми органів живота.
Гострий живіт - це один з найбільш узагальнених клінічних синдромів, який відображає розвиток внутрішньочеревної катастрофи.
В основі синдрому "гострого живота" лежить патологія, яка вимагає термінового лікування: 1.Перитоніт.
2.Кишкова непрохідність.
3.Гострий апендицит.
4.Гострий холецистит.
5.Перфорація порожнистого органа.
6.Защемлена кила.
7.Тромбоз і емболія мезентеріальних судин.
8.Гострий панкреатит.
9.Кровотеча в порожнину очеревини.
10.Позаматкова вагітність, піосальпін
Діагностика.
1. 3 анамнезу виясняємо:
- перенесені захворювання і операції на органах черевної порожнини;
- як і з чого розпочалось захворювання;
- час початку захворювання.
2.Біль - постійний симптом:
- кинджальн а,- при перфорації органу;
- сильна постійна локалізована біль-при запаленні будь-якого органу;
- приступоподібна - при наявності змін на шляху спорожнення.
3.Блювання - її частота і характер.
4.Відстутшсть стільця і затримка газів - перитоніт чи кишкова непроходімість, характер стільця (мелена-при шлунково-кишковій кровотечі).
5.Об'єктивне обстеження:
- загальний стан і поза хворого;
- регшні сть мязів передньої черевної стшки;
- біль при пальпації;
- п озитивні си мптоми подразнення очеревини (Щоткіна-Блюмберга);
- черевна стінка не приймає участь в акті дихання;
- симптом Куленкампфа - різкий біль в животі і наявність подразнення очеревини при мякій черевній стінці - вказує на наявність крові в черевній порожнині.
6.Додаткові методи дослідження:
- Ro-дослідження (більшій газ під діафрагмою при перфорації порожнистого органу; рідина в черевній порожнині при перитоніті чи кровотечі, чащі Клойбера — при кишковій непрохідності);
- Лапароцентез - пункція черевної порожнини;
- Лапароскопія - огляд черевної порожнини за допомогою 
лапароскопа дозволяє визначити характер гострого хірургічного захворення при ушкодженні.
Перитоніт — запалення серозних оболонок черевної порожнин
Класифікація:
1 .За причиною виникнення:
- травми живота;
- защемлені кили живота; перфоративна виразка шлунку і ДПК;
- гостра кишкова непрохідність;
- перфоративний апендицит;
- гострий панкреатит;
- тромбози і емболії мезентеральних судин;
- гострі запальні захворювання жіночих статевих органів;
- перфоративні пухлини ШКТ.
2. По поширеності:
- місцеві (обмежений);
- загальні (розлитий).
Фази перитоніту:
1.Реактивна - перші 24 години.
2.Токсична - 24-72 години.
3.Термінальна-більше 72 годин.
Симптоматологія та діагностика:
Сильний біль в животі, нудота, багаторазова блювота, напруження м'язів черевної стінки - дошкоподібний живіт, різка болючість при пальпації, позитивні симптоми подразнення очеревини, живіт не приймає участі в акті дихання, перистальтика не прослуховується, підвищення температури тіла.
В крові лейкоцитоз, прискорене ШОЕ.
В І фазі - біль різко виражена, загальний стан страждає мало, t тіла субфебрильна.
В II фазі - біль притуплюється, більш страждає загальний стан - хворий в’ялий, апатичний, шкіра бліда, AT знижується, t тіла 38-39С В III фазі - стан важкий, свідомість сплутана, біль притуплена.
Лікування: хірургічне. Проводиться лапаротомія, усувається причина, що викликала перитоніт; проводиться лаваж черевної порожнини, масивна а/б терапія, загальнозміцнююче лікування.
Гострий апендицит — запалення червеподібного відростка.
Найпоширеніше хірургічне захворювання.
Причина: порушення нервово-регуляторного апарату червеподібного відростка - порушення кровообігу - трофічні зміни.
Це може виникнути в результаті наступних факторів: 1.Сенсебілізація (алергія на їжу, глисти). 2.Рефлекторні зміни (хвороби шлунку або кишківника). 3.Безпосереднє подразнення (сторонні тіла, калове каміння, перегний).
Клініка: болі в епігастральній ділянці, які по мірі розвитку захворювання мігрірують в праву здохвинну ділянку. Вони з'являються швидко. Нудота, може супроводжуватись одноразовим блюванням. Затримка стільця в результаті парезу кишківника.
Загальні симптоми: слабкість, недомагання, втрата апетиту, підвищення температури тіла до 38С, частий пульс, в крові лейкоцитоз, язик обкладений, спочатку вологий, а по мірі розвитку захворювання стає сухим.
Місцеві симптоми:
Воскрссснського - виявлення зони болю в правій здохвинній ділянці при проведенні рукою по рубашці в напряму від мечеподібного відростка до проекції апендикса.
Роздоиольского - біль при перкусії над ділянкою запалення.
Розвінга - поява болю в правій здохвинній ділянці при нанесенні поштовхів по лівій здохвинній ділянці.
Ситковського — поява болю в правій здохвинній ділянці в позі на лівому боку.
Бартом'є-Міхельсона - посилення болю при пальпації в позі хворого на лівому боку.
Образцова — посилення болю при підніманні хворим випрамленої правої ноги.
Щоткіна-Блюмберга - різкій біль при пальпації живота, який посилюється при швидкому відриві руки від черевнії стінки.
Інтенсивність клінічних прояв залежить від виду апендициту:
1 .Простий катаральний - загальний стан добрий, а симптом ІДоткша-Блюмберга сумнівний.
2. Флегмозний — болі посилюються, загальний етан важчеє, симптом Щоткіна-Блюмберга позитивний.
З. Гангренозний - болі стихають, але загальний стан погіршується.
4. Перфоративний - стан дуже важкий, температура гектична, болі в правій здохвинній ділянці після перфорації посилюються і розповсюджуються по всьому животі (ознаки перитоніту).
Диференціальний діагноз повинен проводитись з 5 групами захворювань:
І.Захворювання органів черевної порожнини (перфоративна виразка, холецистит, панкреатит).
2.3ахворювання органів позачеревного простору (позаматкова вагітність, ниркова хвороба).
3.Захворювання органів грудної порожнини (плеврит і правобічна пневмонія, інфаркт міокарда).
4.1нфекційні захворювання (гострий гастроентерит, дизентерія).
5.Хвороби судин і крові (геморагічний капіляротоксикоз).
Лікування. Підозра на гострий апендицит є показом до невідкладної госпіталізації в хірургічне відділення. Лікування тільки оперативне - апендектомія, яка проводиться в екстреному порядку. Після операції через 2 години можна обертатись, згинати ноги в колінах; вставати на 2-й день, якщо є дренажі, то після їх видалення; при деструктивному - протягом 4-5 днів. Шви знімають на 7-8 день.
Ускладнення:
- інфільтрати;
- нагноєння в ділянці рани;
- утворення лігатурних нориць;
- внутрішньочеревні абсцеси.
Перфоративна виразка шлунку ІДПК.
Перфорація може виникнути в період загострення, деколи без будь-яких клінічних передвісників ("німа виразка").
Клініка: початок гострий, різкий постійний "кинжальний" біль в ешгастральній ділянці, який в подальшому розповсюджується на. праву половину живота і швидко захоплює весь живіт. Ірадиює в надпліччя, ключицю, лопатку. Одноразова блювота. Обличчя бліде, 
вкрите холодним потом, губи ціаиотичні, вимушена поза--на правому боці з підтягнутими до живота ногами. Живіт втягнутий, різко болючий в надчеревній ділянці. Різкопозитивннй симптом Щоткіна-Блюмберга. При перкусії - зникаю печінкова тупість.
Перша допомога: суворо заборонено приймати їжу і пити, вводити знеболюючі засоби, термінова госпіталізація для зашивання виразки.
Гострий холецистит.
Клініка: біль в правому підребер'ї, яка виникає після прийому жирної їжі. Біль тупа, ірадиює в праву лопатку, плече; блювання повторне з доміжкою жовчі, гіркота в роті, іктеричність склер, біль при постукуванні вправому підребері на місці проекції жовчного міхура - симптом Образцова; при пальпації по правій реберній дузі - симптом Грекова-Ортнера; при натискуванні між ножками грудиноключичнососцевідного м'язу справа - симптом Мюссі- Георгієвського.
Перша допомога і лікування:
Голод 2-3 доби, холод на ділянку правого підреберя, спазмолітики, в/в 0,25% розчин новокаїну, гемодез - при відсутності ознак перитоніту.
При позитивному симптомі Щоткіна-Блюмберга - термінова госпіталізація і операція - холецистокомія.
Гострий панкреатит. Розрізняють:
І.Інтерстиціальний (набрякова форма).
2.Некротичний.
3.Гнійний панкреатит.
Клініка: гострий біль в недчеревній ділянці і лівому підребер'ї, яка носить оперізуючий характер Приступи болю виникають після прийому їжі і алкоголю. Приєднується безпере рв не блювання, яке не несе полегщення. Поза тіла - напівзігнута, температура субнормальна, шкіра бліда, з ціанотичним відтінком, язик обкладений коричневим нальотом, живіт надуши, м'який.
Симптом Воскресенського - зникає пульсація аорти в епігастральній ділянці.
Симптом Керте - легке напруження мязів в епігастральній ділянці і біль по ходу підшлункової залози.
Симптом подразнення очеревини з'являється при панкреанекрозі. Збільшення діастази в сечі та амілази в крові.
Перша допомога та лікування:
Голод і холод на епігастральну ділянку, функціональний спокій підшлунковій залозі, 0,1% розчин атропіна сульфат по 0,7 мл 3 рази на день, інактивація ферментів інгібіторами протиаз (кортрікал; цалол, гордокс). Для покрашення реологічних властивостей крові - гепарін і реополіглюкін.
При безуспішності консервативного лікування при панкреанекрозі
- хірургічне лікування:
1.Дренування сальникової сумки.
2,Резекція хвоста і тіла підшлункової залози.
3.Панкреатектомія.
Гостра кишкова непрохідність.
Класифікація:
1.Динамічна (в результаті стійкого спазму чи парезу кішківника):
- спастична;
- паралітична.
2.Механічна:
- обтураційна (при закупорці просвіту пухлиною, копролітами, аскаридами, сторонніми тілами).
- странгуляційна (в результаті задавлеиня судин при завороті петлі кишки навколо своєї осі, виникнення вузла між петлями, защемлення петлі в грижових воротах).
Провідний симптом - переймоподібний біль, блювання, гіперперестальтика вище перепони, затримка стільця і газів. Загальний стан важкий, темперетура спочатку субфібрільна, потім підвищується до 38-40С, тахікардія, язик сухий, обкладений білим нальотом, живіт надутий, асиметричний, при глибокій пальпації сильний біль в місці непрохідності.
При механічній кишковій непрохідності - кишкові шуми (перистальника) відсутні.
Додаткові методи: Rо-графія, чащі Клойберга в кишківнику (скопичення газу над горизантальними рівнями рідини).
Перша допомога:
При динамічній -спастичній - потрібно виключити гостре хірургічне захворювання, що вимагає термінової операції.
При динамічній-паралітичній — вводять ЗО мл 10% розчину NаСІ в/в, гіпертонічна мікроклізма, двобічна паранефральна новокаїнова блокада.
При механічній обтурації - протягом 2 годин проводять консервативне лікування:
- промивання шлунку;
- постійна аспірація шлункового вмісту,
- сифонні клізми;
- спазмолітики.
При неефективності – операція.
