Клинические ситуации для проведения 2 этапа экзамена для студентов

4 курса лечебного факультета по дисциплине «Внутренние болезни, ВПТ»

Задача 1

Больная 30 лет, обратилась по поводу постоянных запоров в течение многих лет, сопровождающиеся периодическими болями в нижних отделах живота, уменьшающимися после акта дефекации. Оправляется с трудом 1 раз в 3- 4 дня, каловые массы твердые, без примеси слизи и крови.

Объективно: без особенностей

Пальцевое исследование прямой кишки, ирригография без патологических изменений.

1. Синдром раздраженного кишечника с преобладанием запоров (срк)

2. Обоснуйте диагноз: боли в нижних отделах живота, уменьшающимися после акта дефекации. каловые массы твердые, без примеси слизи и крови.

Объективно: без особенностей. Пальцевое исследование прямой кишки, ирригография без патологических изменений.

3. План дообследования: колоноскопия с биопсия, узи брюшной полости, фэгдс

4. План лечения: диета, спазмолитики(но-шпа), осмотические слабительные (лактулоза).

Задача 2

Больной 45 лет. Жалобы на боли в эпигастральной области, иногда опоясывающего характера, частые поносы.

В течение многих лет злоупотреблял алкоголем. В течение года сахарный диабет, принимал диабетон. 6 месяцев понос с полужидким калом беловатого цвета. Похудел на 10 кг.

Объективно: масса тела 55 кг, рост – 170 см. Нерезкая болезненность над пупком. Печень по краю реберной дуги.

Диастаза мочи 256 ЕД. Глюкоза крови – 15,4 ммоль/л (норма 3,3-5,5 ммоль/л)

В анализе кала: много нейтрального жира, мыл и жирных кислот, непереваренной клетчатки, мышечных волокон, зерна крахмала.

1. хронический панкреатит.

2. Обоснуйте диагноз.

3. План дообследования. ОАК. БАК., УЗИ, ФГДС, рентген.

4. План лечения диета, ферменты поджелудочной железы.

Задача 3

Больной 47 лет. Жалобы на боли в эпигастральной области, не связанные с едой, тошноту, плохой аппетит и частые поносы.

В течение многих лет злоупотреблял алкоголем. В течение 2 лет сахарный диабет, принимал диабетон. 6 месяцев – поносы с полужидким калом беловатого цвета. Похудел на 8 кг.

Объективно: масса тела 60 кг, рост – 170 см. Кожа сухая, тургор снижен. АД 100/70 мм рт ст. Нерезкая болезненность над пупком. Печень на 3 см ниже края реберной дуги, плотная, безболезненная.

1.Хроничский панкреатит

2.Обоснуйте диагноз.

3.План обследования: ОАК, ОАМ, БАК, УЗИ, ФГДС, рентген

4.План лечения: диета, заместительная терапия (панкреатин, мезим, креон, панзинорм)

Задача 4

Больной 32 лет, поступил с жалобами на боли в правом подреберье после приема жирной пищи и эмоциональных перегрузок.

Болен около 2 лет. Желтухи, повышение температуры не было.

Объективно: общее состояние удовлетворительное. Кожа и слизистые обычного цвета. Со стороны легких и сердца изменений нет. Язык не обложен. Живот при пальпации безболезненный. Печень и селезенка не увеличены.

Анализ мочи и крови без изменений. Общий билирубин – 12 мкмоль/л.

Холецистография: желчный пузырь хорошо заполнен контрастным веществом, после приема яиц хорошо сократился. Теней конкрементов не обнаружено.

Дуоденальное исследование без особенностей.

Рентгеноскопия желудка в пределах нормы.

1.Дискинезия желчевыводящих путей(гиперкинетическая форма)

2.Обоснуйте диагноз: боли в правом подреберье после приема жирной пищи и эмоциональных перегрузок.

3.План дообследования: ЭРПХГ, УЗИ, дуоденальное зондирование

4.План лечения: диета, миотропные спазмолитики (но-шпа), холеретики(аллохол)

Задача 5

Больной 50 лет. Жалобы на увеличение и тяжесть в животе.

В прошлом злоупотреблял алкоголем. В течение 5 лет отмечалось увеличение печени. Увеличение живота заметил 1 месяц назад.

Объективно: телеангиоэктазии на коже туловища, гиперемия ладоней, живот увеличен в объеме, пупок сглажен, определяется тупость ниже пупка и флюктуация. Печень, селезенка не пальпируются.

Билирубин крови – 30 мкмоль/л, АсАТ – 61 Ед/л, АлАТ – 85 Ед/л, протромбиновый индекс – 50%, белок – 52 г/л, альбумин – 24 г/л.

1.Ваш предварительный диагноз: цирроз печени

2.Обоснуйте диагноз: телеангиоэктазии на коже туловища, гиперемия ладоней, в прошлом злоупотреблял алкоголем, АСТ, АЛТ

3.План дообследования: ОАК, УЗИ, биопсия

4.План лечения: лапароцентез, мочегонные, гепатопротекторы,

Задача 6

Больная 45 лет. Поступила с жалобами на увеличение живота, тошноту, плохой аппетит.

Больна в течение 3-х недель. 10 лет назад перенесла вирусный гепатит. Интоксикации отрицает.

Объективно: небольшие отеки голеней и стоп. Живот увеличен в объеме, пупок сглажен, выражена подкожная венозная сеть. Печень на 5 см ниже края реберной дуги, плотная с неровной поверхностью и острым краем. Пальпируется край селезенки. АД 100/60 мм.рт.ст. В остальном без особенностей.

Общий белок крови – 65 г/л., альбумины – 35 г/л., тимоловая проба – 18 ед., билирубин – 15 мкмоль/л., холестерин – 4.9 ммоль/л., протромбиновый индекс – 85%, АлАТ – 90 Ед/л, АсАТ – 71 ммоль/л/ч, щелочная фосфотаза – 146 Ед/л, циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК) – 90 ед. Anti-HCV – (+), HCV-РНК – обнаружена

1.Ваш предварительный диагноз: вирусный гепатит С

2.Обоснуйте диагноз

3.План дообследования: ОАК, УЗИ, биопсия

4.План лечения: диета 5, интерферон, рибавирин

Задача 7

Больной 45 лет. Жалобы на тошноту, периодическую рвоту в утренние часы, снижение аппетита, сухость во рту, жажду, учащенное мочеиспускание в ночное время.

12 лет назад перенес острый гломерулонефрит, в последние годы контрольное обследование не проводилось. В течение последних 2х лет артериальная гипертензия.

Объективно: Состояние тяжелое. Лицо отечное, голени пастозные. Кожные покровы бледно-желтушные, сухие. Ps - 80 в мин., АД - 185/100 мм. рт. ст.

ОАК: Hb - 72 г/л, ЦП - 1,05; эритроциты - 2,46×10¹²/л.

Эритроциты нормохромные, нормоцитарные.

ОАМ: ОПМ – 1004, белок – 1,82 г/л, цвет мочи – бесцветная, эритроциты 6-8 в п.зр., измененные, выщелоченные, цилиндры гиалиновые 2-4 в п.зр., зернистые цилиндры 1-2 в п.зр.

Биохимическое исследование крови:

Креатинин крови – 860 мкмоль/л Мочевина – 24,2 ммоль/л

1.Ваш предварительный диагноз: хронический гломерулонефрит, ХПН, анемия, АГ

2.Обоснуйте диагноз.

3.План дообследования: моча по Нечипоренко и Зимницкому, УЗИ, биопсия, СКФ, сцинтиграфия

4.План лечения: ограничение соли, воды, диуретики, глюкокортикоиды, АГ: бкк, баб, иапф

Задача 8

Больной 27 лет, через 2 недели после перенесенного фарингита появились отеки на лице, передней брюшной стенке, жажда, головная боль, чувство тяжести в поясничной области, уменьшение количества мочи.

Около 2-х месяцев назад проводилось диспансерное обследование, патологии не было выявлено.

Объективно: Лицо, передняя брюшная стенка отечны, стопы голени пастозны. Кожные покровы бледные. АД=160\105мм.рт.ст. Ps =62 в 1’, ритмичный, уд. свойств. Тоны сердца ритмичные. В легких без изменений. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены.

ОАК: Hb - 100г/л, эритроциты 3.28×10 ¹²\л, ЦП - 0,95.

ОАМ: ОПМ – 1031, белок – 2,6г/л, лейкоциты - 10-12 в п.зр, эритроциты-20-30 в п.зр, выщелоченные, измененные, цилиндры гиалиновые 2-4 в п.зр, зернистые 1-2 в п.зр.

Креатинин крови –122 мкмоль/л.

1.Ваш предварительный диагноз: острый гломерулонефрит

2.Обоснуйте диагноз.

3.План дообследования: моча по Нечипоренко и Зимницкому, УЗИ, СКФ

4.План лечения: антибиотики

Задача 9

Больная 71 года обратилась к врачу по поводу общей слабости, запоров.

Объективно: Бледность кожи и слизистых. Рост – 165 см, вес -55 кг. Тоны сердца приглушены, дующий систолический шум на верхушке. Пульс 80 в минуту. АД 110/80 мм. рт. ст. В остальном без особенностей.

Анализ крови: Hb - 90 г/л, эр. – 3,1×10¹²/л, ЦП – 0,75. Железо сыворотки крови- 5 мкмоль/л.

1.Ваш предварительный диагноз: ЖДА

2.Обоснуйте диагноз.

3.План дообследования: ГЛЮКОЗА, рентген грудной полости, экг

4.План лечения: диета, ферроплекс, ферум-лек

Задача 10

Больной 53 лет, поступил с жалобами на кашель с выделением гнойно-кровянистой мокроты, одышкой, повышением температуры до 39,2°С. Заболел остро 5 дней назад.

Объективно: состояние тяжелое. ЧДД - 32 в минуту. В легких справа в задне-нижних отделах укорочение перкуторного звука, звонкие мелкопузырчатые влажные хрипы.

На обзорной рентгенограмме органов грудной полости: затемнение справа соответственно нижней доле.

ОАК: Лейкоциты крови - 18×10⁹/л, в лейкоцитарной формуле – сдвиг влево.

1.Ваш предварительный диагноз: внебольничная пневмония правого легкого, нижняя доля, типичное течение

2.Обоснуйте диагноз.

3.План дообследования: исследование мокроты с чувствительностью, спирография, фибробронхоскопия

4.План лечения: антибиотики, нпвс, бронхолитики, отхаркивающие, муколитики

Задача 11

Больной 42 лет, поступил с жалобами на кашель с выделением небольшого количества мокроты, повышение температуры тела, общую слабость, боли в левом боку.

Заболел остро 3 дня назад.

Объективно: состояние средней степени тяжести. Температура - 37.6°С. Ниже угла лопатки слева укорочение перкуторного звука, жесткое дыхание, влажные звонкие мелкопузырчатые хрипы.

На обзорной рентгенограмме органов грудной полости: очагово-инфильтративные изменения в нижней доле слева.

ОАК: Лейкоциты крови - 18×10⁹/л, в лейкоцитарной формуле – сдвиг влево.

1.Ваш предварительный диагноз: внебольничная левосторонняя пневмония нижней доли

2.Обоснуйте диагноз.

3.План дообследования см 10

4.План лечения см 10

Задача 12

Больная 32 лет поступила по поводу некупирующегося приступа экспираторного удушья.

Приступы удушья в течение 10 лет, купировались ингаляциями сальбутамола. В течение последней недели лихорадка, кашель выделением мокроты зеленоватого цвета, учащение приступов удушья. Ингаляции сальбутамола до 6-8 раз в сутки. Последний приступ удушья продолжался более 8 часов.

Объективно: больная беспокойная, возбуждена, обильный пот, цианоз. ЧДД - 30 в минуту, дыхание поверхностное, с участием вспомогательной мускулатуры. Грудная клетка бочкообразной формы, дыхание ослаблено, хрипов нет. АД 120/70 мм рт ст. Пульс 120 в мин. Температура 38.

РаСО2 - 58 мм рт. ст.; РаО2 - 47 мм рт. ст.; рН артериальной крови - 7.21; НСО3 - 30 ммоль/л. Гематокрит - 55%. Лейкоцитов - 13000, нейтрофилов 85%.

1.Ваш предварительный диагноз: ХОБЛ, обострение на фоне инфекции

2.Обоснуйте диагноз

3.План дообследования спирография, исследование мокроты, рентген грудной полости и кт

4.План лечения: преднизолон, антибиотикотерапия, муколитики, кислородотерапия

Задача 13

Больной 26 лет в течение 3 лет отмечает появление приступов экспираторного удушья в весенне-летнее время. Приступы сопровождались обильным выделением из носа, слезотечением, крапивницей. Мокрота светлая. Кожные пробы выявили аллергию на пыльцу ясеня, дуба. В остальное время года состояние удовлетворительное. Грудная клетка в межприступный период конической формы, перкуторно легочный звук, дыхание везикулярное, хрипов нет.

1.Ваш предварительный диагноз: бронхиальная астма, интермитирующая форма, аллергическая форма, фаза обострения.

2.Обоснуйте диагноз.

3.План обследования: оак, анализ мокроты (спирали Куршмана, кристаллы Шарко-Лейдена), пикфлоуметрия

4.План лечения: ингаляции В2 агонистами, сальбутамол, антигистаминные препараты

Задача 14

Больной М., 52 лет, поступил по поводу лихорадки с ознобами до 38,5^оС, слабости, одышки при ходьбе. Болен в течение 1 месяца после ангины.

В возрасте 12 лет перенес острый полиартрит. С 36 лет находили компенсированный порок сердца.

Объективно: бледность кожных покровов и слизистых. В легких в задненижних отделах влажные мелкопузырчатые хрипы. Выраженная пульсация сонных артерий. Верхушечный толчок в 5-6 межреберьях, разлитой, усиленный. Во 2 межреберье справа диастолический шум убывающего характера, распространяющийся вниз по левому краю грудины, а также грубый систолический шум с иррадиацией на шею. Пульс 86 в минуту, ритмичный, высокий, быстрый. АД 150/40 мм рт. ст. Селезенка пальпируется на 2 см ниже края левой реберной дуги.

1.Ваш предварительный диагноз: инфекционный эндокардит, подострая стадия

2.Обоснуйте диагноз.

3.План обследования: ОАК, БАК, ЭКГ, ЭхоКГ, гемокультура

4.План лечения: антибиотики, антитромбоцитарная терапия

Задача 15

Больная 52-х лет, поступила с жалобами на одышку в покое, отёки ног и увеличение живота.

В детстве перенесла полиартрит. В возрасте 26 лет обнаружен порок сердца. Последние 10 лет беспокоит одышка при физической нагрузке. В течение 2-х лет – отеки ног и увеличение живота.

Объективно: рост 165см, масса тела 89 кг. На голенях отеки. В легких везикулярное дыхание, патологических дыхательных шумов нет. ЧДД 20 в минуту. Шейные вены набухшие. Распространенная пульсация в области сердца, слева от грудины. Границы относительной сердечной тупости расширены во все стороны. Тоны сердца приглушены, аритмичны. На верхушке I тон усилен, дующий систолический шум; у основания мечевидного отростка – систолический шум, более грубый, усиливающийся на вдохе. ЧСС 115 в минуту. Пульс 90 в минуту. АД 110/80 мм рт. ст. Живот увеличен в объёме, определяется асцит. Нижний край печени на 15 см ниже реберной дуги, уплотнён, заострён, пульсирует.

На ЭКГ: мерцательная аритмия, признаки гипертрофии правого желудочка.

1. предварительный диагноз: ХР РЕВМАТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА МИТРАЛЬНЫЙ СТЕНОЗ

2.Обоснуйте диагноз.

3.План дообследования БАК. ОАМ., ЭХОКГ

4.План лечения: НПВС (диклофенак), преднизолон

Задача 16

Больной А., 28 лет, поступил с жалобами на боли в суставах рук и ног, головокружение, повышение температуры до 37,5 С.

Объективно: кожные покровы и видимые слизистые бледные. Резко выраженная пульсация сонных, подключичных артерий. Верхушечный толчок в 6 межреберье на 1 см влево от срединно-ключичной линии, разлитой, усиленный. Аускультативно: протодиастолический шум в точке Боткина-Эрба, ослабление II тона на аорте. Пульс 90 ударов в минуту, ритмичный, быстрый, высокий. АД 180/40 мм рт. ст. Печень не увеличена, отеков нет.

ЭКГ: левограмма, гипертрофия левого желудочка.

1.Ваш предварительный диагноз: острая ревматическая лихородка, аортальная недостаточность

2.Обоснуйте диагноз.

3.План дообследования: ревмопробы, ОАК, БАК, ЭхоКГ, рентген суставов

4.План лечения: НПВС (диклофенак), преднизолон

Задача 17

У больного 60-ти лет несколько часов назад развились интенсивные боли за грудиной, не полностью купировавшиеся нитроглицерином. Госпитализирован в БИТ.

В течение 10 лет отмечаются загрудинные боли утром при ходьбе, быстро проходящие при остановке или приеме нитроглицерина. Регулярно не лечился. Курит до 10 сигарет в день.

Объективно: рост 170 см, масса тела 80 кг, АД 120/80 мм рт. ст. Пульс 80 в минуту, ритмичный. Во время осмотра появились повторные загрудинные боли, потребовавшие применения наркотического анальгетика.

На ЭКГ: отрицательный зубец Т в III отведении

МВ -КФК 60 ед/л, миоглобин 180 нг/мл.

1.Ваш предварительный диагноз: ИБС: острый инфаркт миокарда без подъема ST, НИЖНЕБОКОВОЙ СТЕНКИ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА, ангинозный вариант.

2.Обоснуйте диагноз.

3.План дообследования: ОАК, коронароангиография, суточный мониторинг ЭКГ

4.План лечения: купирование болевого синдрома(морфин), ограничение зоны некроза(нитроглицерин), антиагрегантная терапия(аспирин, клопидогрель), тромболитическая терапия(гепарин)

Задача 18

У больного 47 лет 2 недели назад при быстром подъеме на 4-й этаж возникла боль в нижней трети грудины, прошедшая в покое. В дальнейшем боли стали появляться при быстрой ходьбе, подъёме на 2-3-й этаж.

1.Ваш предварительный диагноз: ИБС: стенокардия напряжения (прогрессирующая?), ФК2

2.Обоснуйте диагноз.

3.План обследования: ОАК, БАК, ЭКГ, ЭХоКГ, суточный мониторинг ЭКГ, коронароангиография, нагрузочные пробы

4.План лечения: нитраты, БАБ, БКК, аспирин?, гепарин?

Задача 19

Больной 53 лет доставлен СМП по поводу интенсивных болей в груди, продолжавшихся более 1 часа. Боли давящие, сжимающие, загрудинные, иррадиирующие в шею, челюсть, левое плечо, не связанные с дыханием, не успокаивающиеся после приема нитроглицерина.

В течение 10 лет отмечает повышение АД до 190/110 мм рт. ст.

Объективно: ЧДД 20 в минуту, в лёгких – без патологических дыхательных шумов. Пульс 80 в минуту, ритмичный. АД 170/100 мм рт. ст.

В остальном объективный статус без особенностей.

КФК-МВ – 75 ммоль/л, тропонин Т (+)

ЭКГ: комплекс QS в отведениях III, aVF, там же подъем сегмента ST

1.Ваш предварительный диагноз: ИБС: острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST

2.Обоснуйте диагноз.

3.План дообследования: см 17

4.План лечения: см 17

Задача 20

Больной 52 лет в течение месяца отмечает необычную утомляемость, сердцебиение при физической нагрузке. Две недели назад стали появляться сдавливающие боли за грудиной при ходьбе, проходящие в покое. Ночью проснулся от интенсивных загрудинных болей сжимающего характера с иррадиацией в обе руки. Повторно принимал нитроглицерин – без эффекта. В прошлом много лет курил. Повышенного питания.

Осмотрен врачом скорой помощи через 3 часа от начала болевого синдрома. Болевой синдром сохраняется. Состояние тяжелое. Конечности бледно-цианотичные, влажные, холодные. Шейные вены не набухшие. Пульс 120 в минуту, вялый, мягкий. Тоны сердца глухие, ритм галопа, шумов нет. АД 75/50 мм рт. ст. ЧДД 24 в минуту. В легких – без патологических дыхательных шумов.

1.Ваш предварительный диагноз: ИБС: ОКС?,

2.Обоснуйте диагноз.

3.План обследования: ОАК, БАК, тропонины, МВ-КФК, ЭКГ, ЭхоКГ, коронароангиография

4.План лечения см 17.

Задача 21

Больной 56 лет, доставлен в БИТ в бессознательном состоянии.

Со слов родственников, около 2 часов до поступления у больного возник приступ резкой загрудинной боли, эффект от приема нитроглицерина отсутствовал.

Объективно: состояние тяжелое. Кожные покровы бледные, влажные, холодные, цианотичные. Тоны сердца глухие, ритмичные. Пульс 100 в минуту. АД 60/30 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный.

1.Ваш предварительный диагноз: ОКС

2.Обоснуйте диагноз.

3.План обследования см 20

4.План лечения см 20

Задача 22

У больного 47 лет ночью появились интенсивные боли за грудиной с иррадиацией в левую руку, длительностью 20 минут, купированы после повторного приема нитроглицерина.

Объективно: состояние средней тяжести. Тоны сердца приглушены, ритмичны. Пульс 82 в минуту, АД 130/80 мм рт. ст.

На ЭКГ: ритм синусовый, подъём сегмента ST в отведениях aVL, V_3-5.

На следующий день: сегмент ST регистрируется на изолинии, лейкоциты крови 6,8×10⁹/л, СОЭ 12 мм/ч, МВ -КФК 20 ед/л, тропонин Т (-)

1.Ваш предварительный диагноз: ИБС: спонтанная стенокардия

2.Обоснуйте диагноз.

3.План дообследования см 20

4.План лечения см 18

Задача 23

Вызов к больному 66 лет. 1 час назад начался приступ инспираторного удушья с ощущением клокотания в груди и кашлем с выделением пенистой кровянистой мокроты.

В течение 15 лет артериальная гипертензия до 210/100 мм рт. ст. 3 года назад перенес инфаркт миокарда. Получает каптоприл по 1 таблетке 3 раза.

Объективно: цианоз губ, акроцианоз, холодный пот. Ортопноэ, ЧД - 36 в минуту. В легких повсюду влажные крупнопузырчатые хрипы. Тоны сердца приглушены, ритм галопа. Пульс - 110 в минуту, ритмичный, напряженный. АД - 230/140 мм рт. ст. В остальном без особенностей.

1.Ваш предварительный диагноз: ГБ 3ст, 3ст, кризовое течение. ИБС: постинфарктный кардиосклероз (ОИМ 3г назад), острая левожелудочковая недостаточность в виде отека легких.

2.Обоснуйте диагноз.

3.План обследования: ОАК, БАК, ЭхоКГ, ЭКГ, коронароангиография

4.План лечения: диуретики, Иапф, пеногасители, баб, пентамин

Задача 24

Больной 62 лет. Вызвал скорую помощь по поводу выраженной одышки, ощущения учащенного сердцебиения, перебоев в работе сердца. Изредка - боли за грудиной при подъеме по лестнице выше 2 этажа.

5 лет назад перенес инфаркт миокарда. Курит одну пачку сигарет в день.

Объективно: состояние средней тяжести. Больной сидит с опущенными вниз ногами. Умеренные отеки голеней, цианоз губ. В нижних отделах легких выслушиваются влажные хрипы. ЧДД – 25 в минуту. Сердце расширено влево на 2 см, тоны приглушены, систолический шум на аорте. Пульс – 92 в минуту, аритмичный. Дефицит пульса – 18 в минуту. АД – 90/60 мм рт. ст. Печень у края реберной дуги.

На ЭКГ фибрилляция предсердий, ЧЖС 110 в минуту.

1.Ваш предварительный диагноз: ИБС: стенокардия напряжения, постинфарктный кардиосклероз. ХСН 2 ст, ФК 3, отек легких?

2.Обоснуйте диагноз.

3.План дообследования см 23

4.План лечения см 18