При диффузных формах РЖ наиболее частой формой прогрессирования опухолевого процесса является перитонеальная диссеминация. В случаях, когда опухоль прорастает серозную оболочку желудка на площади 20 см2, у 50 % больных при цитологическом исследовании смывов с брюшины обнаруживаются опухолевые клетки. С 1995 года в ряде клиник США, Европы и Японии применяется ГИИХ. Особенностями ее является создание высоких концентраций химиопрепаратов в опухолевых клетках, расположенных в брюшине (в пределах 3 мм) в условиях мощного химиомодифицирующего и собственного противоопухолевого действия гипертермии. Метод эффективен для профилактики и лечения ограниченных форм перитонеальной диссеминации [4, 22, 25]. По данным Shugarbaker [25], при интраоперационно диссеминированном РЖ после выполнения полной циторедукции с ГИИХ и послеоперационной ХТ общая 5-летняя выживаемость составляет 20 %.
Методика проведения ГИИХ. После выполнения хирургического этапа операции, включающего лимфодиссекцию и максимально возможное удаление перитонеальных диссеминатов, проводят лаваж брюшной полости для удаления всех сгустков крови и фибрина. В брюшную полость вводят катетер для притока жидкости, располагаемый в мезогастрии, и 3-4 дренажа для оттока, помещаемые в отлогие места. Температуру внутрибрюшного раствора поддерживают на уровне 42-43 ° С. К коже передней брюшной стенки фиксируют полиэтиленовую пленку для предотвращения испарения химиопрепаратов из брюшной полости во время процедуры. В центре пленки делается отверстие для введения руки хирурга в брюшную полость. Это позволяет равномерно распределять раствор в процессе проведения процедуры. Перфузия проводится в течение одного часа, после чего брюшная полость ушивается послойно наглухо с оставлением дренажей. Основными агентами для проведения ГИИХ являются цисплатина и митомицин-С. В качестве носителя используется 0,9 % раствор натрия хлорида или 1,5 % раствор декстрана [4].
Паллиативные резекции
Более половины больных РЖ в IIIБ-IV стадиях имеют непосредственно угрожающие жизни осложнения, которые могут быть устранены только хирургическим путем. При резектабельной первичной опухоли у пациентов с солитарными отдаленными метастазами показано выполнение циторедуктивных операций, с последующим химиолучевым лечением [2, 17, 20].
Прогноз
Прогноз после радикального лечения РЖ зависит от характера и распространенности опухолевого процесса. Пятилетняя выживаемость при I стадии составляет 80-100 %. При II стадии радикально излечивается 40-65 % больных, при III стадии – лишь 15-35 %. При IV стадии РЖ 5-летний рубеж переживают единицы [15].
Литература
1. Cancer: Principles & Practice of Oncology, Fourth Edition; edited by Vincent T. DeVita, Jr. M.D., Samuel Hellman, M.D., Steven A. Rosenberg, M.D. Ph.D.; Chapter 26, pp 818-848; Copyright by J.B. Lippincott Co., Philadelphia. - 1993.
2. Japanese Classification of Gastric Cancer – 2nd English Edition. Japanese Gastric Cancer Association // Gastric Cancer. – 1998. – Vol. 1. – P. 10-24.
3. Shugarbaker P.H., Averbach A., Yonemura Y. Palliation with a glimmer of hope: management of respectable gastric cancer with peritoneal carcinomatosis. In the 3 International Gastric Cancer Congress, - Manduzzi Editore, 1999. – P. 801-805.
4. TNM. Классификация злокачественных опухолей ВОЗ. Международный противораковый союз. 5-е издание / Под ред. проф. Н.Н. Блинова. – СПб, 1998. – С. 53-54.
5. Вашакмадзе Л.А., Дарьялова С.Л., Бабаян Л.А. Комбинированное лечение рака желудка // Комбинированное и комплексное лечение злокачественных новообразований органов дыхания и пищеварительного тракта: Тез. докл. Рос. науч. конф., Москва, 20-21 ноября 1996 г. – М. – 1996. – С. 54-56.
6. Вашакмадзе Л.А., Пикин О.В. Место паллиативных операций в лечении распространенного рака желудка: современное состояние проблемы // // Российский онкологический журнал. - 2000. - № 5. - с. 47-51.
7. Герасименко В. Н., Артюшенко Ю. В., Амирасланов А. Т. Реабилитация онкологических больных.- М.: Медицина, 1988. -272 с.
8. Гипертермическая интраоперационная интраперитонеальная химиотерапия в комбинированном лечении местнораспространенного и диссеминированного рака желудка / М.И.Давыдов, М.Д.Тер-Ованесов, Ю.В.Буйденок и др. // Практическая онкология. – 2001. - № 3 (7). – С. 59-66.
9. Данилов М.В., Федоров В.Д. Хирургия поджелудочной железы: Руководство для врачей. – М.: Медицина, 1995. - 510 с.
10. Жерлов Г. К., Кошель А. Г. Влияние способа гастропластики после гастрэктомии по поводу рака желудка на обменные процессы // Российский онкологический журнал. - 1999. - № 2. - с. 42- 44.
11. Злокачественные новообразования в России: статистика, научные достижения, проблемы / Чиссов В.И., Старинский В.В., Ковалев Б.Н., Мерабишвили В.М. и др. // Казанский мед. журнал. – 2000. - № 4. – С. 241-248.
12. Зубарев П.Н. Пострезекционные и постгастрэктомические болезни // Практическая онкология. – 2001. - № 3 (7). – С. 31-34.
13. Использование предоперационной лучевой терапии и депонированных цитостатиков в комбинированном и комплексном лечении рака желудка / В.И. Чиссов, Л.А. Вашакмадзе, С.Л. Дарьялова, А.В. Бойко // Материалы 1-го съезда онкологов стран СНГ. – М. – 1996. – С. 328-329.
14. Клименков А.А., Патютко Ю. И., Губина Г.И. Опухоли желудка. – М.: Медицина, 1989. - 256 с.
15. Комбинированное лечение рака желудка с предоперационным и интраоперационным облучением / Б.А. Бердов, В.Ю. Скоропад, К.В. Пахоменко, Г.А. Хичева // Практическая онкология. – 2001. - № 3 (7). – С. 35-43.
16. Комбинированные операции при раке желудка / Г.К. Жерлов, Д.В.Зыков, С.С. Клоков и др. // Российский онкологический журнал. - 1999. - № 1. - С. 7-10.
17. Михайлов И.В. Непосредственные результаты хирургического лечения рака желудка // Медицинские последствия Чернобыльской катастрофы: 15 лет спустя: Материалы международной научно-практической конференции, Гомель. - 2001. – С. 274-277.
18. Петерсон Б.Е., Чиссов В.И., Пачес А.И. Атлас онкологических операций. – М.: Медицина. – 1987. – 536 с.
19. Профилактика и ранняя диагностика рака на первичном уровне медикосанитарной помощи / С.А. Шалимов, З.П. Федоренко, О.М.Лищишина и др. – Киев, 1998. – 47 с.
20. Рак желудка: предоперационное обследование и актуальные аспекты стадирования / М.И. Давыдов, М.Д. Тер-Ованесов, А.Н. Абдихакммов, В.А. Марчук // Практическая онкология. – 2001. - № 3 (7). – С. 9-17.
21. Рак желудка: что определяет стандарты хирургического лечения / М.И.Давыдов, М.Д.Тер-Ованесов, А.Н.Абдихакммов, В,А,Марчук // Практическая онкология. – 2001. - № 3 (7). – С. 18-24.
22. Расширенные лимфаденэктомии при раке желудка: аргументы за и против / В.И. Чиссов, Л.А. Вашакмадзе, Г.А. Франк, А.В. Бутенко // Российский онкологический журнал. – 1999. – № 1. – С. 4-6.
23. Тюляндин С.А. Химиотерапия рака желудка // Практическая онкология. – 2001. - № 3 (7). – С. 44-51.
24. Хирургическое лечение распространенных форм рака желудка / В.А.Тарасов., М.В. Виноградова., В.З.Клечиков и др. // Практическая онкология. – 2001. - № 3 (7). – С. 52-58.
25. Черноусов А.Ф., Поликарпов С.А. Расширенная лимфаденэктомия при раке желудка. – М.: ИздАТ. – 2000. - 159 с.
26. Щепотин И.Б., Эванс С. Рак желудка: практическое руководство по профилактике, диагностике и лечению. – Киев: Книга Плюс, 2000. – 227с.
