Многоузловой зоб развивается в течение многих лет, чаще у лиц, проживающих в йоддефицитных районах. Если раньше считалось, что такой зоб редко подвергается малигнизации, то исследованиями последних лет установлено, что это утверждение несправедливо. Онкологическая настороженность в йоддефицитных регионах должна быть даже повышена. Аутоиммунный тироидит, как и диффузный токсический зоб, как правило, не малигнизируется, однако сочетание аутоиммунного тироидита или диффузного токсического зоба и рака щитовидной железы не является редкостью. “Горячие” узлы также редко малигнизируются, “холодные” узлы озлокачествляются чаще.
Дифференцированный рак щитовидной железы (папиллярный, фолликулярный) способен концентрировать радиоактивный йод, хотя значительно слабее, чем окружающая здоровая ткань. Однако нормальный биосинтез тироидных гормонов в клетках опухоли нарушен, и такая опухоль секретирует йодальбумин, не обладающий биологической активностью. Как отмечалось выше, фолликулярный рак иногда способен в незначительном количестве секретировать и тироглобулин, что не имеет физиологического значения.
Часто диагноз рака щитовидной железы основывается на клинической картине. Правильной диагностике помогает биопсия щитовидной железы.
Определение распространенности опухоли и ее метастазов подразделяется по международной классификации TNM.
T – первичная опухоль.
Т0 – первичная опухоль не определяется.
Т1 – опухоль единичная и размером до 1 см, локализованная только в железе
Т2 – опухоль единичная, размером 1-4 см, ограниченная только железой.
Т3 – опухоль размером более 4 см, локализованная только в железе.
Т4 – опухоль распространяется за пределы капсулы щитовидной железы.
N – регионарные лимфатические узлы.
N0 – метастазы в регионарные узлы не определяются.
N1а – метастазы в регионарные узлы на стороне локализации опухоли.
N1b – метастазы в регионарные лимфатические узлы с обеих сторон или только с противоположной
стороны или в область средостения.
М – отдаленные метастазы.
М0 – отдаленные метастазы не определяются.
М1 – имеются отдаленные метастазы.
Лечение. В настоящее время применяется тироидэктомия, лечение радиоактивным йодом, рентгенотерапия.
Во всех случаях оперативного лечения узлового зоба удаленную опухоль направляют на экспресс-диагностику и операцию заканчивают только после получения результатов гистологического исследования. При раке щитовидной железы объем вмешательства зависит от стадии процесса: производится тотальнная или частичная резекция щитовидной железы с удалением лимфатических узлов и вовлеченных в процесс окружающих тканей. В тех случаях, когда опухоль локализуется в области одной доли щитовидной железы, резекции подлежит и вторая доля, так как в большинстве случаев через внутриорганные лимфатические пути опухоль распространяется и на вторую, кажущуюся интактной долю железы. Фиксация опухоли к трахее и возвратному нерву свидетельствует о неоперабельности опухоли и наличии отдаленных метастазов. Некоторые авторы при папиллярном или фолликулярном раке, при которых размер опухоли не более 2 см, рекомендуют проводить удаление лишь одной пораженной доли щтовидной железы. После удаления злокачественной опухоли щитовидной железы назначается не менее чем на 8 недель терапия тироидными гормонами для подавления секреции ТТГ и возможного ингибирования оставшихся единичных клеток опухоли. Терапия тироидными гормонами проводится Т3 в дозе 60-80 мкг в сутки, Т4 – 0,2-0,3 мг в сутки. Через 2-3 недели после прекращения приема тироидных гормонов уровень ТТГ в сыворотке крови повышается до 45-50 мкЕД/мл, происходит стимуляция оставшейся ткани, которая способна накапливать йод. Больному после приема радиоактивного йода в дозе 1 мКи производят сканирование или исследование с помощью g-камеры, позволяющее выявить внетироидальную локализацию ткани щитовидной железы. Если обнаруживается только оставшаяся тироидная ткань в области щитовидной железы, проводят лечение радиоактивным йодом в дозе 50-60 мКи. В случае обнаружения отдаленных метастазов дозу радиоактивного йода увеличивают до 80-150 мКи. При наличии отдаленных метастазов дозу йода можно повторять через 2-3 мес.
Рентгенотерапия применяется при анапластическом раке и злокачественных лимфомах, которые являются рентгеночувствительными. Рентгенотерапия может проводиться в сочетании с химиотерапией.
Лечение радиоактивным йодом проводят при неоперабельной опухоли, а также во всех случаях после удаления гистологически подтвержденного рака щитовидной железы.
В качестве дополнения к одному из методов терапии рака щитовидной железы можно назначить прием антибиотиков. Так, адриамицин (доксорубицин) вместе с цис-диамино-дихлорплатиной (cis-diamine-dichloroplatinum) рекомендуется при первичном дифференцированном раке щитовидной железы; блеомицин вместе с циклофосфамидом – при наличии метастазов, а 5-фторурацил вместе со стрептозотоцином – при медуллярном раке щитовидной железы.
Прогноз рака щитовидной железы несколько лучше по сравнению с раком других органов. Так, по данным E. Mazzaferri и Oppenheimer (1995), выживаемость в течение 5 лет от всех видов рака щитовидной железы в 1960-63 гг. была около 83%, в 1974-76 гг. – 91,8%, а в 1981-1986 гг. – 94,2%. По мнению указанных авторов, улучшение показателей в основном связано с более ранней диагностикой, особенно дифференцированных форм рака.
Заключительный диагноз
Заключительный диагноз:
ü основной: Рак щитовидной железы IV ст. II кл. гр. (T4N2aM1);
ü осложнения основного заболевания: Метастаз в правое легкое (S6);
ü сопутствующая патология: ИБС. Атеросклеротический кардиосклероз. Гипертоническая болезнь II ст. Вторичная миокардиодистрофия.
Лечение
Режим: постельный.
Диета: стол № 15 с повышенным содержанием белков и витаминов
и снижением потребления углеводов.
Медикаментозная терапия:
Заключение консилиума от 13.03.2001 г.:
Диагноз: Рак щитовидной железы IV ст. II кл. гр. (T4N2aM1), Метастаз в правое легкое (S6). Ввиду распространенности процесса оперативное и лучевое лечение больной не показано. Рекомендовано проведение пробного курса химиотерапии или гормонотерапии. После консультации с врачом-химиотерапевтом назначено:
Сусlophosphаnum 0,2 in amp.
S. В/в 1 раз в день по 1 г, в 400 мл физ. р-ра
под контролем анализа крови
#
Vincristine 0,0005
S. В/в 1 раз в день по 1,5 мг, в 10 мл растворителя
под контролем анализа крови
#
Doxarubycini 0,05
S. В/в 2 раза в день по 50 мг, в 400 мл физ. р-ра
под контролем анализа крови
#
Согласно консультации терапевта (от 12.03.2001 г.) назначено:
Rp.: Tab. Nifedipini obd. 0,01 N.30
D.S. По 1 таблетке (0,01) 3 раза в день
#
Rp.: Tab. Atenololi obd. 0,1 N.30
D.S. По 1 таблетке (0,1) 2 раза в день
#
Rp.: Tab. Captoprili 0,025 N.30
D.S. В течение первых трех дней приема - 1/4 таблетки (0,025)
3 раза в день; затем - 1 таблетка (0,025) 3 раза в день
#
Rp.: Tab. Spironolaktoni obd. 0,025 N.30
D.S. По 2 таблетки (0,025) 3 раза в день
#
Rp.: Sol. Adenosintrifosfatis 1% - 1,0 ml.
D.t.d. N. 10 in amp.
S. По 1 мл внутримышечно 2 раза в день
#
Витаминотерапия:
Rp.: Sol. Riboxyni 2% - 10 ml.
D.t.d. N. 10 in amp.
S. В 200 мл физ. р-ра 1 ампулу внутривенно капельно
#
Sol. Pyridoxini 5% - 1,0 ml.
S. По 1 мл в/м 2 раза в день
#
Sol. Cyanocobalamini 0,01% - 1,0 ml.
S. По 1 мл в/м 2 р/д
#
Sol. Acidi ascorbinici 5% - 1,0 ml.
S. По 1 мл в/м 2 раза в день
#
Согласно консультации эндокринолога (от 13.03.2001 г.) назначено:
Tab. L-Thyroxini 0,05
S. По 1 таблетке 2 раза в день
