Жизпеподдерживающее лечение и отказ от него

Под влиянием научно-технического прогресса в сфере биомедицины приходится переосмысливать не только определение и критерий смерти. Немало проблем порождается и силу того, что во многих случаях современные средства и процедуры позволяют существенно продлевать жизнь человека. Далеко не всегда, однако, эта продлевающаяся жизнь бывает действительно полноценной для того, кто ее проживает - порой она представляет собой не что иное, как весьма длительный, занимающий порой целые годы, процесс умирания. Но если в далеком прошлом с обнаружением "знаков смерти" врач мог считать свою миссию законченной, то сегодня - о чем мы уже говорили - процесс умирания, как правило, происходит при непосредственном участии и под контролем медицинского персонала.

Довольно часто борьба за продление жизни пациента требует от врачей сверхусилий, и тогда встает проблема, о которой уже говорилось в начале главы: до каких пор им следует вести борьбу, исход которой предопределен и в лучшем случае может быть лишь отсрочен? Как и многие другие проблемы биоэтики, на сегодня она не имеет единственного и очевидного решения.

Один из подходов к се решению опирается на различение ординарных и экстраординарных (иногда их называют еще "героическими") методов лечения. Согласно этому подходу, предполагается, что если для продления жизнеподдерживающего лечения достаточно ординарных мер, то лечение должно быть продолжено. Если же приходится прибегать к чрезвычайным, экстраординарным мерам, то такой жесткой необходимости продлевать лечение нет. Подобное различение впервые было

выработано католическими богословами еще до появления современных средств реанимации в связи с другой проблемой -проблемой того, как оценить отказ пациента от хирургического вмешательства, которое необходимо для спасения его жизни. Отказ от ординарных методов расценивался при этом как тяжкий грех - самоубийство, тогда как отказавшийся от экстраординарных методов не считался самоубийцей.

В 1957 г. в уже упоминавшемся обращении к врачам папы Пия XII это же различение было использовано и для обоснования возможности прекращения жизнеподдерживающего лечения (например, искусственной вентиляции легких или кардиостимуляции). В обращении отмечалась допустимость прекращения требующего экстраординарных усилий лечения, если ясно, что больной безнадежен. Казалось бы, это противоречит христианскому представлению о том, что жизнь человека есть дар божий - Бог дал, Бог и взял, - которым не имеют права распоряжаться ни сам человек, ни кто-либо другой из людей. Однако вышеприведенное допущение в данном случае не исключает тот смысл, что те, кто предпринимают экстраординарные, героические усилия по продлению жизни, как раз и нарушают волю Божью.

В 1973 г. съезд Американской медицинской ассоциации принял заявление, в котором, запретив "убийство из сострадания", или "намеренное прекращение жизни одного человеческого существа другим" (об этом см. ниже), в то же время счел морально оправданным прекращение лечения в случае, если пациент или его ближайшие родственники, посоветовавшись с врачом, решают не начинать или прекратить использование ''экстраординарных средств продления жизни тела, когда существуют неопровержимые свидетельства того, что биологическая смерть близка".

Различение "ординарного" и "экстраординарного", однако, вовсе не является самоочевидным. Под "ординарным" иногда понимается обычное, привычное лечение; под экстраординарным же, соответственно, - необычное, отходящее от принятой практики. Речь при этом может идти о том, что принято или, напротив, не принято среди врачей. Так, применение в качестве жизнеподдерживаюшсго средства аппарата ИВЛ, некоторое время назад бывшее экстраординарным методом, сейчас можно считать ординарным. В других случаях ординарное истолковывается как простое, а экстраординарное - как сложное, либо, соответственно, как естественное или искусственное, неинвазивное или инвазивное, недорогое или дорогое.

Все эти различения, однако, подвергаются критике как неточные и затемняющие техническими вопросами моральную по своей сути дилемму. Некоторые специалисты предлагают в связи с этим понимать ординарное как морально обязательное, необходимое для применения, а экстраординарное - как то, что может делаться или не делаться в зависимости от выбора либо связано с неоправданно высоким риском. Так, обязательность может быть определена профессиональным медицинским стандартом, но в некоторых конкретных случаях он не может применяться автоматически. Или, например, лечение воспаления легких антибиотиками - вполне ординарная процедура; однако, если пациент неизлечимо болен раком и притом его смерть близка, то использование или неиспользование данного метода будет зависеть от морального выбора, то есть явится экстраординарным решением.

Необходимо особо подчеркнуть, что во всех этих случаях речь идет о выборе, который осуществляется не врачом, а пациентом или его близкими. Аналогичная норма, позволяющая пациенту отказаться от лечения, в том числе и жизнеподдержива-ющего, содержится в законодательстве многих стран,включая российске законодательство. В статье 31 "Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан" указывается, что "гражданин или его законный представитель имеет право отказаться от медицинского вмешательства или потребовать его прекращения"; при этом гражданину или его законному представителю должны быть разъяснены возможные последствия отказа, а сам отказ должен быть документально оформлен. И если учесть, что, согласно тому же закону, пациент имеет право получать информацию даже в случае неблагоприятного прогноза его заболевания, нетрудно сделать вывод о том, что пациент вправе выбирать, - соглашаться ли ему на жизнеподдерживающее лечение либо отказаться от него.